基于兒童需求的自主體位管理對(duì)眼科低齡患兒全麻術(shù)后的效果觀察

王煥 薛婷婷 姜云

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院手術(shù)麻醉科，江蘇 淮安 223300)

眼科低齡兒童手術(shù)具有實(shí)施時(shí)間短，疾病創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，是低齡兒童眼科疾病的重要治療手段。一項(xiàng)對(duì)于西北地區(qū)兒童眼底檢查結(jié)果證實(shí)，眼底異常患兒逐年增多，且6歲以下發(fā)生頻次更高[1]。由于部分低齡患兒術(shù)后包扎或體位不適等原因，易產(chǎn)生恐懼心理，對(duì)術(shù)后舒適度產(chǎn)生不良影響[2]。同時(shí)，低齡患兒無(wú)法主動(dòng)配合術(shù)后護(hù)理操作，甚至?xí)霈F(xiàn)煩躁、撕扯眼部敷料等，導(dǎo)致術(shù)后滲血、敷料脫落等不良事件[3]。既往體位護(hù)理多采用術(shù)后6 h去枕平臥位，屬于被動(dòng)體位。去枕平臥時(shí)頭部處于較低水平，會(huì)使得眼部靜脈回流受阻，增加患兒眼壓升高風(fēng)險(xiǎn)，眼科術(shù)后不良事件風(fēng)險(xiǎn)[4]。鄧曼麗等[5]發(fā)現(xiàn)，床頭抬高15°～30°的術(shù)后體位用于全麻術(shù)后患者的舒適度更高，但該研究是以腹部手術(shù)患者為主。為彌補(bǔ)低齡全麻術(shù)后體位管理缺乏規(guī)范性的缺陷，本院自主設(shè)計(jì)并制定了基于兒童需求的自主體位管理方式，旨在進(jìn)一步改善全麻下低齡眼科手術(shù)患兒的術(shù)后舒適度，并對(duì)眼壓及術(shù)后不良事件加以觀察，確定自主體位管理的可行性及護(hù)理優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2021年1月就診本院的眼科低齡全麻手術(shù)患兒98例，按照納入時(shí)間先后將患兒分為對(duì)照組及觀察組，各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡2～5歲。(2)行眼科全麻手術(shù)。(3)患兒及家屬均同意參與本項(xiàng)研究，且簽署知情同意書(shū)。(4)術(shù)后出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)(modifted aldrete score，Aldrete)蘇醒評(píng)分≥9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒合并癲癇、腦神經(jīng)功能紊亂等影響精神及認(rèn)知功能的疾病。(2)不良事件與麻醉用藥有關(guān)或難以界定者。(3)全麻復(fù)合局部麻醉患兒。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：YX-2021-145-01)。2組患兒及家屬的一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 2組患兒及家屬的一般資料比較

1.2方法 所有患兒均行眼科手術(shù)常規(guī)護(hù)理，即核對(duì)醫(yī)囑及手術(shù)通知單、協(xié)助患兒自行平臥于手術(shù)床上，做好圍術(shù)期患兒的約束工作。手術(shù)完成后，麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士將患兒送至麻醉恢復(fù)室，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)拔除氣管插管后做好患兒的體位管理，麻醉復(fù)蘇期間由復(fù)蘇室麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)患兒的體位管理及不良事件記錄，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后，由麻醉醫(yī)生/麻醉護(hù)士送回病房，由訪視麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)回訪記錄術(shù)后回病房至出院期間的不良事件。

1.2.1對(duì)照組 術(shù)后6 h去枕平臥方式。麻醉蘇醒后，將患兒頭部偏向左側(cè)。避免術(shù)后術(shù)眼受到外力擠壓，指導(dǎo)患兒術(shù)后活動(dòng)期間注意保護(hù)術(shù)眼，降低術(shù)后焦慮情緒。

1.2.2觀察組 采用基于患兒需求的自主體位。于術(shù)前調(diào)查患兒的體位需求并記錄。患兒麻醉蘇醒后，麻醉護(hù)士依據(jù)術(shù)前調(diào)查結(jié)果進(jìn)行體位調(diào)整完成后，對(duì)于術(shù)前喜好枕頭高度>3 cm患兒，指導(dǎo)患兒術(shù)后正常應(yīng)用枕頭(枕頭厚度為3 cm)；對(duì)于術(shù)前喜好枕頭高度>6 cm者，指導(dǎo)患兒術(shù)后抬高床頭15°并枕3 cm的枕頭；對(duì)于術(shù)前不確定枕頭高度的患兒，依次以抬高床頭30°、正常應(yīng)用枕頭、術(shù)后抬高床頭15°并枕3 cm枕頭、抬高床頭30°并枕3 cm枕頭，依次序調(diào)整至最適宜體位，再次詢問(wèn)患兒舒適程度，以患兒自主回答適宜或舒適為準(zhǔn)，形成術(shù)后自主體位管理方式，見(jiàn)圖1。回到病房后仍繼續(xù)選擇自主體位。

圖1 眼科術(shù)后自主體位管理方式選擇路徑

1.3觀察指標(biāo)

1.3.12組患兒舒適度 采用中文版Wong-Baker面部表情疼痛量表[6]測(cè)定患兒的舒適度，分為微笑、平靜、哭泣等6個(gè)疼痛程度的臉譜，評(píng)估員在術(shù)前、術(shù)后1 h、2 h詢問(wèn)患兒的主要照護(hù)者，確定患兒過(guò)去1 h內(nèi)的面部表情，該量表采用10分制，0分為無(wú)痛、10分為疼痛劇烈，6個(gè)表情分別賦值為0、2、4、6、8、10分。該量表適用于0～5歲患兒舒適度評(píng)估。

1.3.2眼壓變化 于患兒出手術(shù)室前、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h采用回彈式眼壓計(jì)測(cè)定眼壓變化，眼壓測(cè)量時(shí)患兒取坐位，平視前方，將眼壓計(jì)額托放置在患兒額頭上，保持眼壓計(jì)測(cè)量頭與額頭處于相同水平位置。調(diào)整測(cè)量頭位置于瞳孔正前方3～5 cm處。當(dāng)測(cè)量鍵發(fā)出短促的“嘀”聲后，表示采樣成功。測(cè)量時(shí)間為患兒安靜15 min后取仰臥位測(cè)定術(shù)眼眼壓，測(cè)量3次取均值計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.3.3術(shù)后不良事件 調(diào)查患兒麻醉復(fù)蘇期間至出院前術(shù)眼敷料脫落、敷料滲血、哭鬧躁動(dòng)等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.12組患兒不同時(shí)間點(diǎn)舒適度比較 2組患兒術(shù)前、術(shù)后1 h的Wong-Baker面部表情疼痛量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒術(shù)后2 h的Wong-Baker面部表情疼痛量表評(píng)分更低，且經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析確定，時(shí)間效應(yīng)為主效應(yīng)，不同體位管理對(duì)患兒舒適度產(chǎn)生不同影響，見(jiàn)表2和表3。

表2 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)舒適度比較(分，

表3 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)中文版Wong-Baker面部表情疼痛量表交互效應(yīng)

2.22組患兒不同時(shí)間點(diǎn)眼壓水平比較 2組患兒眼壓水平在不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，可確定時(shí)間效應(yīng)具有顯著性。見(jiàn)表4和表5。

表4 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)眼壓水平比較

表5 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)眼壓水平交互效應(yīng)

2.32組患兒術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表6。

表6 2組患兒術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1基于兒童需求的自主體位管理對(duì)患兒舒適度的影響 眼科全麻手術(shù)患兒多伴發(fā)軀體疲乏，常規(guī)體位管理是以去枕平臥位為主，頭偏向一側(cè)，會(huì)在一定程度上加劇患兒的黑暗恐懼程度，增強(qiáng)患兒的疼痛敏感程度，患兒的舒適度有所下降[7]。同時(shí)，低齡兒童對(duì)眼科手術(shù)創(chuàng)傷的接受程度較成人更為不足，在麻醉復(fù)蘇期間，由于陌生環(huán)境及機(jī)體的手術(shù)創(chuàng)傷等，容易產(chǎn)生更為劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至?xí)诼樽硭幬镉绊懴拢a(chǎn)生躁動(dòng)不安或恐懼情緒，術(shù)后疼痛感覺(jué)及舒適程度下降。研究[8]證實(shí)，體位控制對(duì)眼科疾病患者術(shù)后降低疲勞程度、減輕臨床癥狀及預(yù)防并發(fā)癥具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患兒術(shù)后2 h的Wong-Baker面部表情疼痛量表評(píng)分更低，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析確定，時(shí)間效應(yīng)為主效應(yīng)，不同體位管理對(duì)患兒舒適度產(chǎn)生不同影響，且觀察組舒適度變化更趨于平緩。可見(jiàn)，基于兒童需求的自主體位管理對(duì)眼科低齡全麻手術(shù)患者的舒適度提升更具優(yōu)勢(shì)。究其原因，考慮與觀察組的方式更符合患兒既往生活習(xí)慣，并且通過(guò)逐級(jí)增加床頭角度和/或枕頭高度的方式，確定患兒的自主體位需求，避免單一被動(dòng)體位，促進(jìn)了舒適度提升[9]。且自主體位管理與患兒眼科手術(shù)中體位相銜接，患兒更容易接受。一項(xiàng)兒童皮膚科手術(shù)中體位研究結(jié)果[10]也證實(shí)，舒適體位有助于降低患兒疼痛程度。

3.2基于兒童需求自主體位管理對(duì)患兒眼壓波動(dòng)的影響 眼科手術(shù)后，眼壓變化會(huì)隨著體位變化而產(chǎn)生波動(dòng)。頭低位或懸空會(huì)造成頭頸部的血流重新分布，引發(fā)靜脈淤血、眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常，眼壓隨之升高[11]。眼部手術(shù)受自身特點(diǎn)影響，會(huì)產(chǎn)生一過(guò)性眼部肌肉緊張、增加眼部房水循環(huán)不暢的風(fēng)險(xiǎn)，加劇眼壓波動(dòng)可能[12]。研究[13]證實(shí)，眼壓隨著頭部位置升高而下降，術(shù)后眼壓升高會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流量、房水生成或流出阻力上升，且受時(shí)間因素影響。隨著仰臥時(shí)間延長(zhǎng)而升高。在頭低足高或頸部過(guò)伸時(shí)，腹腔臟器上移，壓迫膈肌，引起胸腔壓力上升，小兒回心血量及中心靜脈壓升高，繼而眼壓升高[14]。

本研究結(jié)果顯示，2組患兒眼壓水平差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但基于兒童需求的自主體位管理，患兒的眼壓在術(shù)后6 h時(shí)更趨向手術(shù)前水平。王晶雪等[15]認(rèn)為，體位變化對(duì)白內(nèi)障術(shù)后患者的眼壓波動(dòng)具有一定影響，且仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位間進(jìn)行兩兩比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)，不同臥位(除外俯臥位)轉(zhuǎn)換并不會(huì)對(duì)眼壓產(chǎn)生顯著影響。基于兒童需求的自主體位管理為不同患兒選取更具針對(duì)性的體位方案，避免術(shù)后長(zhǎng)期維持頭低位。通過(guò)調(diào)整枕頭及床頭高度，避免頭部過(guò)度后仰所引發(fā)的血液回流不暢問(wèn)題，眼壓維持水平更為穩(wěn)定。

3.3基于兒童需求的自主體位管理對(duì)術(shù)后不良事件的影響 眼科術(shù)后不良事件主要與低齡兒童的術(shù)后舒適度、護(hù)理配合程度密切相關(guān)[16]。研究[17]顯示，精細(xì)化護(hù)理中增加體位管理能改善眼科手術(shù)患者的康復(fù)效果，降低術(shù)后疼痛及不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從既往研究中調(diào)查結(jié)果分析，眼科低齡兒童的不良事件主要集中在術(shù)眼敷料脫落、敷料滲血、哭鬧躁動(dòng)[18-19]。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患兒總不良事件發(fā)生率為顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，基于兒童需求的自主體位管理，能有效降低術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，低齡患兒術(shù)后通過(guò)個(gè)體化體位管理，確定更符合自身需求的仰臥位角度，隨著術(shù)后舒適度提升，術(shù)后眼壓更趨穩(wěn)定，患兒術(shù)眼敷料脫落風(fēng)險(xiǎn)有所下降，情緒更加穩(wěn)定，有效避免了低齡患兒的敷料滲血及哭鬧程度，繼而降低術(shù)后不良事件風(fēng)險(xiǎn)。但本研究?jī)H局限于對(duì)比常規(guī)體位與基于兒童需求的自主體位管理形式，并未將術(shù)中體位管理與術(shù)后體位管理加以銜接，未來(lái)將遵循臨床護(hù)理路徑[20]進(jìn)一步做好標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。

綜上所述，基于兒童需求的自主體位管理，能提升眼科低齡全麻手術(shù)患兒舒適度，抑制眼壓波動(dòng)，降低術(shù)后不良事件風(fēng)險(xiǎn)，可作為低齡眼科術(shù)后患兒體位管理的一種優(yōu)化方案。