腹部手術(shù)患者早期離床的證據(jù)總結(jié)

李玲玲 呂品品 葉際琴 喬安花 陳靜

(1.上海長征醫(yī)院，上海 200003；2.上海健康醫(yī)學院，上海 202104)

腹部手術(shù)與住院時間延長、體力活動水平降低和臥床休息時間延長有關(guān)。長時間不動會導致并發(fā)癥，包括胰島素抵抗、肌肉無力、血栓栓塞性疾病和呼吸功能障礙[1]。快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是依靠循證醫(yī)療技術(shù)進行圍手術(shù)期的治療優(yōu)化和處理，以達到外科患者快速康復，節(jié)約醫(yī)療資源的目的[2]。早期活動作為快速康復外科治療理念的5個重要核心內(nèi)容之一，包括離床活動和床上活動。早期離床活動可最大限度減少腹部手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。2018年ERAS發(fā)布的擇期結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期護理指南提出建議，早期活動在擇期結(jié)腸手術(shù)圍術(shù)期患者中快速康復中起到了重要作用[4]。《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018 版)》推薦：術(shù)后第 1天即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量[5]。目前，無論在傳統(tǒng)臨床實踐和ERAS理念中，尚無具體的術(shù)后早期活動實施方案可供參考，術(shù)后早期離床動在臨床實施中也不理想[6]。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于腹部術(shù)后早期離床活動的相關(guān)研究，并對相關(guān)的證據(jù)進行全面總結(jié)，旨在為基于最佳證據(jù)的臨床實踐結(jié)果上建立早期活動方案的提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1證據(jù)納入及排除標準 采用PIPOST模式構(gòu)建證據(jù)總結(jié)的具體問題[7]，納入標準：(1)證據(jù)應用目標人群為腹部手術(shù)患者。(2)干預方法為促進腹部手術(shù)患者早期離床的相關(guān)措施，包括術(shù)前健康教育、早期活動的安全性及有效性、活動過程充分的鎮(zhèn)痛措施、早期拔除留置管道等。(3)應用證據(jù)人員為醫(yī)護人員。(4)結(jié)局指標至少包含以下1種：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動時間、胃腸功能恢復時間(術(shù)后首次排氣時間)、首次恢復流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間等。(5)證據(jù)應用環(huán)境為醫(yī)療機構(gòu)。(6)證據(jù)類型為臨床決策、推薦實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識及系統(tǒng)評價。排除標準：(1)非中英文文獻。(2)無法獲得全文。(3)重復發(fā)表。

1.2檢索策略 按照證據(jù)資源“6S”模型自上而下進行檢索[8]，檢索的指南網(wǎng)包括英國國家臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、美國國立指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會。數(shù)據(jù)庫包括BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、JBI圖書館、Cochrane圖書館、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)。專業(yè)學會網(wǎng)站包括加速康復外科協(xié)會、美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學會外殼學分會。納入證據(jù)類型為臨床決策、推薦實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識及系統(tǒng)評價。檢索指南及專業(yè)學會網(wǎng)站時，中文檢索詞包括“腹部手術(shù)”“早期離床”“快速康復外科”，英文檢索詞包括“abdominal surgery”“early ambulation”“enhanced recovery after surgery”。檢索綜合數(shù)據(jù)庫時，中文檢索策略為(腹部手術(shù) OR 胃腸 OR 結(jié)腸 OR 肝膽胰 OR 婦科 OR 產(chǎn)科OR 剖宮產(chǎn) OR 膀胱)AND(術(shù)后 OR 圍手術(shù)期)AND(早期下床活動 OR 早期離床活動 OR 早期活動 OR 離床活動)AND(ERAS OR 快速康復 OR 加速康復)；英文檢索詞：(abdomen OR stomach OR digestive system surgical procedures OR urologic surgical procedures OR urogenital surgical procedures OR splenectomy OR laparoscopy OR intestines OR colon OR liver OR gallbladder OR pancreas OR gynecology OR obstetrics OR urinary bladder)AND(surger* OR surgical OR operati* OR resect*)AND(Early Ambulation OR Exercise OR Exercise Therapy OR mobilis* OR mobiliz* OR walking)。檢索時限為2016年1月-2021年12月。

1.3文獻質(zhì)量評價 (1)指南：采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guideline for research&evaluationⅡ，AGREEⅡ)進行評價[9]。AGREEⅡ共23個條目，分別從范圍與目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性、編輯的獨立性6個領(lǐng)域?qū)χ改线M行評價。根據(jù)各領(lǐng)域標準化百分比的數(shù)量及研究者判斷對指南做出推薦意見。(2)專家共識：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心意見和共識類的評價標準(2016)[10]進行評價。該標準共有6個條目，分為是、否、不清楚或未提及4個評價選項。(3)系統(tǒng)評價：采用系統(tǒng)綜述評價工具(assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)[11]對系統(tǒng)評價進行評價，該工具共11個條目，分為是、否、不清楚或未提及4個評價選項。(4)證據(jù)總結(jié)：采取追溯的方式提取證據(jù)條目所對應的原始研究，并根據(jù)原始研究類型選擇文獻質(zhì)量評價工具。(5)前瞻性研究：采用JBI關(guān)于患病率研究的質(zhì)量評價工具[12]進行評價，該工具包括9個條目，從每個條目均采用是、否、不清楚及不適用進行判定。(6)隨機對照實驗：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照實驗評價標準對該類研究進行評價[13]，該量表包括13個條目,各條目選項為“是、否、不清楚、不適用”,分別對各條目進行判定。納入文獻由2名經(jīng)過循證方法學系統(tǒng)培訓的小組成員獨立完成質(zhì)量評價，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見沖突時，由團隊中第3名成員進行裁決。

1.4證據(jù)的匯總、分級及推薦級別 閱讀納入的文獻，根據(jù)主題進行提取與匯總證據(jù)。當不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先的原則。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[14]確定納入證據(jù)的等級。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果 本文共檢索到608篇文獻，導入EndNote文獻管理軟件去重后，剩余425篇文獻。排除主題、人群、文獻類型等不符的588篇文獻，最終納入16篇文獻[5，15-29]，文獻篩選流程圖見圖1。納入文獻的來源、類型及主題，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻檢索篩選流程圖

2.2文獻質(zhì)量評價

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入10篇指南[5，15-23]，追溯一篇證據(jù)總結(jié)的原始文獻，又得到1篇指南[30]，共11篇。各領(lǐng)域標準化百分比及2項綜合評價意見，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2前瞻性研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇前瞻性研究[24]。所有條目的評價結(jié)果均為“是”，質(zhì)量評價高，予以納入。

2.2.3證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入證據(jù)總結(jié)1篇[25]，質(zhì)量評價高，予以納入。

2.2.4專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇專家共識[26]，專家共識所有條目的評價結(jié)果為：條目4“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”為“否”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量評價高，予以納入。

2.2.5系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評價[27-28]，其方法學質(zhì)量評價，見表3。

表3 系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價

2.2.6RCT的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇隨機對照試驗[29]。其評價結(jié)果為，條目4“是否對研究對象采取了盲法?”和條目6“是否對結(jié)果測評者采取了盲法?”為“否”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”。基于評價結(jié)果，文獻質(zhì)量較高，予以納入。

2.3證據(jù)匯總 本研究經(jīng)過文獻分析、證據(jù)提取及匯總后，最終納入37條證據(jù)，包括腹部手術(shù)患者早期離床活動的術(shù)前宣教、評估、計劃、實施及評價5個方面。見表4。

表4 腹部手術(shù)患者早期離床活動證據(jù)匯總

2.3.1術(shù)前宣教是實施早期活動的重要前提 證據(jù)描述了對腹部手術(shù)患者進行早期離床活動術(shù)前宣教的內(nèi)容及重要性。一項系統(tǒng)評價[30]表明，對腹部手術(shù)患者進行充分的術(shù)前宣教是術(shù)后早期離床活動的關(guān)鍵，術(shù)前告知患者術(shù)后24 h內(nèi)早期下床活動的重要性，有利于緩解術(shù)前焦慮情緒，對患者術(shù)后快速康復有積極影響。美國醫(yī)師協(xié)會推薦腹部手術(shù)患者應在初次就診時進行術(shù)前咨詢，醫(yī)護人員告知患者及家屬包括術(shù)后早期離床活動在內(nèi)的術(shù)后快速康復的相關(guān)知識，促進患者術(shù)后早期活動[20]。一項針對婦科腫瘤手術(shù)的隨機對照試驗[31]顯示，醫(yī)護人員給婦科腫瘤手術(shù)患者分發(fā)宣教手冊，對患者進行術(shù)前宣教，研究結(jié)果優(yōu)于口頭宣教，書面手冊信息更有利于患者術(shù)后康復，提高患者的滿意度和生活質(zhì)量。盡管不同的醫(yī)療機構(gòu)對腹部手術(shù)患者進行早期活動的干預措施各有不同,但“及早和經(jīng)常活動”是一個常識，人們普遍認為術(shù)后早期活動十分重要，可以改善肺功能、促進腸道恢復，減少因長時間不動導致肺不張、肌肉萎縮及胰島素抵抗等不良并發(fā)癥的發(fā)生[1,22]。因此，醫(yī)護人員在術(shù)前對腹部手術(shù)患者進行全面切詳細的早期離床活動知識宣教十分必要。

2.3.2準確全面的評估和計劃是科學開展早期下床活動的先決條件 證據(jù)對腹部手術(shù)患者早期離床活動評估的對象及內(nèi)容進行描述，并強調(diào)醫(yī)護人員為腹部手術(shù)患者制定術(shù)后早期離床活動計劃，列出促進早期活動的每日目標及任務。李梅霞等[32]研究顯示，影響術(shù)后患者進行早期離床活動的因素有很多，如術(shù)后疼痛、術(shù)后虛弱、術(shù)后安置心電監(jiān)護、術(shù)后管道留置過多、擔心引流管脫落、擔心活動過程發(fā)生意外等。而影響患者術(shù)后快速恢復的首要因素是術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛是患者術(shù)后完成早期下床活動的最大阻礙，醫(yī)護人員應及時評估患者疼痛情況，給予患者鎮(zhèn)痛措施，有利于促進患者早期離床活動。研究[23]顯示，醫(yī)護人員在患者活動前評估其肌力情況，在病情允許的情況下，根據(jù)實際情況為患者合理安排活動內(nèi)容，并告知患者及家屬術(shù)后離床活動期間需要有專人陪護，防止跌倒等意外發(fā)生，有利于患者盡早、有效、安全地進行離床活動，促進術(shù)后快速康復。因此，建議對腹部手術(shù)患者進行全面而詳細的評估對保障患者早期活動的安全具有重要意義。Barberan等[33]研究表明，腹部大手術(shù)的患者或重癥患者在術(shù)前接受早期活動計劃，可降低51%術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及縮短在重癥監(jiān)護室的住院時間，早期活動計劃對于接受腹部大手術(shù)的危重癥患者來說是可行的、安全的。一項研究[34]顯示，患者認為術(shù)后活動計劃不應僅限于手術(shù)后，而是應從疾病診斷開始到康復的整個護理過程，早期離床活動計劃有利于滿足患者的需求，提高患者的滿意度，促進術(shù)后快速康復。婦科手術(shù)加速康復的中國專家共識[26]建議，醫(yī)護人員應幫助患者制訂合理的早期離床活動活動計劃，每日記錄活動情況，鼓勵腹部手術(shù)患者在術(shù)后24 h內(nèi)盡早離床活動，并逐漸增加活動量。推薦醫(yī)護人員制訂一份有針對性的《早期離床活動記錄表》，通過記錄下的更為具體的活動數(shù)據(jù)，準確評價患者早期離床活動情況，同時該記錄表的存在也可作為一種監(jiān)督患者實施早期離床的手段，有利于患者發(fā)揮主觀能動性，促進早期離床目標的實現(xiàn)。因此，醫(yī)護人員為腹部手術(shù)患者制訂個性化早期活動計劃，有利于促進早期活動措施的有效落實。

2.3.3有效實施早期活動是促進術(shù)后快速恢復的重要組成部分 一項隨機對照試驗[35]表明，結(jié)腸手術(shù)患者在術(shù)后1～3 d離床活動，能提高患者圍手術(shù)期的滿意度，促進術(shù)后快速康復。Schaller等[36]進行了一項國際性、多中心隨機對照試驗研究，對重癥監(jiān)護室患者實施個性化的早期離床活動干預，能有效縮短住重癥監(jiān)護室的時間及促進快速康復。一項系統(tǒng)評價[37]表明，婦科及婦科腫瘤患者術(shù)后當日完成至少2 h的離床活動，且次數(shù)不少于1次，具體活動內(nèi)容可以為床椅轉(zhuǎn)移、行走等，活動強度以不感到勞累為主，逐漸增加活動量，有利于縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高患者滿意度和生活質(zhì)量。一項前瞻性研究[38]表明，腹部手術(shù)后患者缺乏早期活動，發(fā)生肺部并發(fā)癥的可能性增加了3倍，然而，這項結(jié)論是否適用于所有擇期手術(shù)后活動受限的患者尚不確定。因此，盡管腹部手術(shù)后患者早期離床活動被廣泛認為是術(shù)后護理的一個重要方面，但目前關(guān)于早期活動干預措施的研究仍不多，早期離床活動頻率、持續(xù)時間及強度的證據(jù)較少。Fukawa等[39]對胃腸癌手術(shù)患者早期離床活動進行了研究，試驗組接受早期康復方案，對照組接受常規(guī)護理。結(jié)果表明，試驗組患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，并縮短了住院時間，提高了生活質(zhì)量。早期活動是促進術(shù)后快速恢復的多模式策略的重要組成部分，醫(yī)護人員應記錄腹部手術(shù)患者術(shù)后早期離床活動的情況，及時評價并對患者進行個性化、有效的術(shù)后早期離床活動護理措施，促進患者術(shù)后快速康復。

4 小結(jié)

本研究匯總了37條腹部手術(shù)患者術(shù)后早期離床的最佳證據(jù)，未來可將最佳證據(jù)結(jié)合實際情況應用于臨床實踐，為醫(yī)護人員提供循證實踐依據(jù)，也為腹部術(shù)后早期離床活動方案的制訂提供參考。但本研究也存在一定的局限性證據(jù)：參考的大樣本隨機對照研究大多為國外研究，且與國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀、文化背景存在一定的差異，我國進行隨機對照研究的相對較少。建議未來開展相關(guān)的臨床實踐，為腹部手術(shù)后患者早期活動提供更多本土化的證據(jù)內(nèi)容。在保證患者安全的基礎(chǔ)上，為患者提供更好的護理服務。