非藥物干預對緩解術后患者口渴強度效果的網狀Meta分析

劉鑫 謝金芹 張婷 趙仰旭 林樺

(1.南寧市第一人民醫院護理部,廣西 南寧 530022;2.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院化療五病區,廣西 南寧 530022;3.南寧市第一人民醫院手術室,廣西 南寧 530022)

為確保患者手術安全性，患者術前常需要禁飲、禁食和應用抑制唾液腺體分泌藥物，加之術中插管、長時間氧療和切口出血，術后患者常出現口渴癥狀，尤以術后6 h內口渴癥狀較為顯著[1]。術后口渴是由多種原因所引起的一種主觀上的不適感[2]，約62.0%的術后患者出現中重度口渴[3]。術后若不能及時緩解患者口渴或口干的不適感，不僅會延長患者胃腸功能恢復時間、增加患者的耗氧量和加重代謝負擔，還可誘發患者術后煩躁和焦慮等負性情緒[4];甚至誘發譫妄,增加術后傷口裂開和導管滑脫的風險[5]。目前,國內常采用棉簽或紗布蘸水濕潤患者口唇的常規護理方法管理手術患者術后口渴癥狀,但臨床應用效果不佳[6]。近年來，國內外學者提出了多種改進或替代的非藥物干預方法，如薄荷醇冰棒、檸檬水噴霧、冰水噴霧等;在外科術后人群中應用效果顯著[7]。然而，非藥物干預方法種類繁多，對緩解術后患者口渴癥狀的干預效果的優劣尚無定論。鑒此，本研究擬采用網狀Meta分析比較并評價多種非藥物干預方法改善術后患者口渴癥狀效果,進而選擇適合臨床實踐的最佳方案[8], 最終為術后患者口渴癥狀管理的非藥物干預方法選擇提供循證科學依據。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準:(1)研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。(2)研究人群:手術后患者。(3)干預方法:干預組為非藥物干預措施;對照組為常規方法、常規護理或安慰劑。(4)結局指標：包括數字模擬評分法(numeric rating scale,NRS)和視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)。排除標準 :(1)重復發表的文獻。(2)無法獲取全文。(3)數據不全或聯系作者仍無法獲得數據的文獻。(4)干預組包含2種及以上干預方法的文獻。(5)對照組方法涉及藥物治療的文獻。(6)文獻質量為C級或以下等級的文獻。

1.2檢索策略 檢索PubMed、Embase、Web of Science、lservier、The Cochrane Library外文數據庫和中國知網(CNKI)、萬方數據、中國生物醫學文獻數據庫(china biology medicine disc,CBM)中文期刊數據庫。檢索時限為數據庫建立至2021年6月,檢索符合納入和排除標準的所有文獻。英文檢索詞為: thirst/dry mouth/postoperative period/surgery/non-pharmacological/non-drug/randomized controlled trial。中文檢索詞為:口渴、口干、術后期、手術、非藥物干預。檢索策略構建均采用主題詞結合自由詞的方法，同時借助“滾雪球”法納入符合納入和排除標準的文獻。以PubMed數據庫為例，掃描二維碼見檢索策略。

1.3文獻篩選及資料提取 文獻由2名參加循證護理課程學習的護理人員獨立背對背篩查，初步閱讀文獻標題和摘要，去除不符合納排標準的文獻;深度閱讀初步篩選的文獻全文后，評價文獻質量并提取研究所需資料,提取資料2人交叉核對。若在文獻篩選和資料提取環節出現分歧,與課題組組長討論后決定。

1.4文獻質量評價 文獻質量評價由2名研究人員使用Cochrane手冊RCT偏倚風險評價工具[9]獨立評價。評價工具包含7個方面:隨機分配方式的產生;分配隱藏;盲法實施，研究者盲法和測量結局盲法;結果數據完整性;是否選擇性報告;其他偏倚等。文獻全部滿足上述評價標準,發生偏倚的可能較小，即為A級;文獻僅部分滿足上述評價標準，發生偏倚的可能性居中，即為B級;完全不滿足上述評價標準，發生偏倚的可能性較高，即為C級。

1.5統計學方法 使用Stata 16.0軟件處理和分析數據,繪制不同干預方法間網絡關系圖、兩兩比較的森林圖、漏斗圖和制作聯賽表。在線從Stata官網下載一系列Meta分析和網狀Meta分析應用程序并用于統計推斷，根據累計排序概率圖下面積(sur face under the cumulative ranking，SUCRA)大小對各類干預方法有效性進行排序。本研究結局指標僅為計量資料，采用均數差(mean difference，MD)為效應統計指標并計算95%CI。

2 結果

2.1文獻檢索結果 根據檢索策略,計算機初步檢索獲得相關文獻298篇，其他途徑獲取相關文獻5篇,使用EndNoteX9軟件剔除數據庫間重復文獻146篇;閱讀文獻標題與摘要剔除不符合納入標準的文獻64篇，初步篩選后可能符合納入標準的文獻93篇;通過閱讀全文，剔除不符合納入與排除標準的文獻77篇,其中涉及藥物干預文獻13篇, 數據不完整文獻29篇,結局指標不符合文獻22篇,干預組方法為2種或2種以上干預方法的文獻3篇,非隨機對照試驗文獻7篇,重復發表文獻3篇，剩余存在分歧文獻1篇,最終納入文獻16篇, 文獻篩選流程見圖1。納人文獻包含中文文獻7篇[10-16],外文文獻9篇[17-25]。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻質量評價 納入16篇文獻中均提及分組方式，國內研究以隨機數字表法為主,國外研究以計算機隨機法或區組隨機法為主; 4篇文獻提及分配隱藏和盲法具體描述;所有文獻均報告了預先設計的所有結局指標,數據完整性較好，選擇性報告和其他偏倚風險較低。質量評價結果:4篇文獻質量為A級,12篇文獻質量為B級,見表2。

表2 文獻質量評價結果

2.3網狀Meta分析結果

2.3.1證據網絡 基于直接比較數據,形成12種干預方法間的關系。網狀關系圖各頂點即為不同干預方法，頂點大小即為各干預方法納入樣本量，各頂點間連線即為2種干預方法間存在直接比較。12種干預方法間均存在直接或間接比較，具備網狀Meta分析的基本條件。掃描二維碼見非藥物干預方法的網狀關系圖。

2.3.2口渴緩解效果分析 納入的16篇研究均報告了非藥物干預方法對緩解術后患者口渴癥狀的效果，非藥物干預方法包括常規護理、檸檬水噴霧、溫水噴霧、薄荷水噴霧、口飼少量冰水、薄荷醇穴位貼敷、冰片或冰棒、薄荷口香糖、薄荷醇冰棒、口含凍紗布、冰水噴霧和酸棗仁噴霧。12種非藥物干預方法相互比較，始酸棗仁噴霧與溫水噴霧的比較中，MD值為4.84，95%CI為0.90～8.78，酸棗仁噴霧優于溫水噴霧，差異有統計學意義;薄荷醇冰棒與常規護理的比較中，MD值為5.96，95%CI為4.14～7.78，薄荷醇冰棒優于常規護理，差異有統計學意義; 薄荷口香糖與溫水噴霧的比較中，MD值為6.19，95%CI為2.35～9.85，薄荷口香糖優于溫水噴霧，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 不同非藥物干預措施緩解術后口渴癥狀效果的聯賽表[MD(95%CI)]

2.3.3不同非藥物干預方法結果排序 不同非藥物干預方法的SUCRA越大,表明該非藥物干預方法對緩解術后患者口渴癥狀效果越好。本研究顯示：薄荷醇冰棒的SUCRA值最大，為95.4；其次為冰片或冰棒，SUCRA值為78.3；溫水噴霧的SUCRA值最小，僅32.4。其不同非藥物干預方法效果排序:薄荷醇冰棒>冰片或冰棒>冰水噴霧>口飼少量冰水>薄荷水噴霧>薄荷口香糖>檸檬水噴霧>口含凍紗布>酸棗仁噴霧>薄荷醇穴位貼>溫水噴霧>常規護理，見表4。

表4 不同非藥物干預方法SUCRA值及排序

2.4發表偏倚檢驗 納入16篇的研究基本分布在漏斗圖內部且均勻分布于中線或中線兩側,呈現近似對稱分布，可認為納入研究存在發表偏倚的可能性較小,見圖2。

圖2 納入研究發表偏倚的漏斗圖

3 討論

術前禁飲禁食、應用抑制腺體分泌藥物和術中出血等因素是手術后患者口渴癥狀的誘發因素?？诳适鞘中g患者術后6 h內感受最強烈和最普遍存在的不適癥狀之一[4]?？诳拾Y狀具有可逆性且不會立即危及患者生命,常被臨床醫護工作者忽視。目前，醫護人員多采用棉簽或紗布蘸取溫水涂抹口唇等常規護理的方法緩解術后患者口渴癥狀;而患者口唇水分易蒸發，水分蒸發會加速口唇干燥速度,有效作用時間較短,需要護理人員反復濕潤,增加了護理人員的工作強度,臨床應用效果不佳[6]。低溫和薄荷醇可激活口咽部三叉神經和舌咽神經受體，可快速降低抗利尿激素水平,使患者口咽部有涼爽的愉悅感[26]。與此同時,口含冰棒或冰片并不會增加誤吸風險[22];薄荷醇冰棒或冰水噴霧等非藥物干預方法對降低口渴感的臨床效果良好。酸性溶液、咀嚼口香糖、穴位貼敷均通過刺激唾液腺分泌，達到緩解口渴癥狀的目的;然而,酸性溶液會侵蝕和軟化牙釉質，不宜長時間使用酸性溶液用于口渴癥狀管理。國內外非藥物干預方法多樣且各具優勢，其方法簡單、安全、價格低廉、副作用小，易于被患者及醫護人員接受。

3.1不同非藥物干預方法對緩解手術后患者口渴癥狀效果比較 目前，以棉簽或紗布蘸水濕潤患者口唇的常規護理方法其安全性較高，但攝入水量較少，緩解口渴癥狀效果不佳；與此同時，棉簽或紗布蘸水需反復多次施加，護理人力消耗量較大；臨床護士急需一種方便且高效的緩解患者術后口渴癥狀的干預方法。根據網狀Meta分析SUCRA值排序，薄荷醇冰棒是緩解術后患者口渴癥狀最佳非藥物干預方法。薄荷醇冰棒利用冷和薄荷醇雙重刺激,激活口咽部的滲透壓受體和冷TRPM8受體[27],抗利尿激素水平快速下降使口咽部產生涼爽的快感。薄荷醇冰棒不僅能緩解術后患者口渴癥狀且更加高效。檸檬水噴霧用于術后患者口渴癥狀管理的研究較多,是國內研究者最常用的非藥物干預方法[12,15]。檸檬水性溫且味酸，生津止渴;大量的有機酸(檸檬酸、蘋果酸、奎寧酸)和維生素(B1、B2、C),具有廣譜抗菌、抑制口腔內有害細菌生長、保護口腔及消化道黏膜的作用，可激活唾液腺的分泌功能,減輕或消除阿托品引起患者術后口渴癥狀。檸檬水噴霧相比傳統方法溶液制備更加簡單，操作更加便捷，更易被我國患者和醫護人員所接受。

3.2本研究的局限性 (1)本研究納入文獻數量有限且結局指標相對單一，未涉及非藥物干預方法的經濟學指標和護理人員操作時長，因此不能全面評估不同非藥物干預方法的醫療成本和護理人員的工作強度。(2)對薄荷醇冰棒干預效果判斷仍需謹慎。盡管SUCRA值排序顯示薄荷醇冰棒對緩解術后口渴癥狀效果最佳，但僅納入2篇相關研究,涉及薄荷醇冰棒干預的樣本量有限，合并效應精度可能有所不足。(3)本研究未進一步限制手術種類，納入研究中研究對象同質性稍差,后期可對不同手術類型患者做亞組分析，進一步驗證研究結果的可靠性。

綜上所述，根據SUCRA值排序，薄荷醇冰棒的應用效果優于其他非藥物干預方法。在為術后口渴患者選擇非藥物干預方案的臨床實踐時,臨床護理人員在參考循證證據的前提下,還需要考慮到口渴患者的實際需求、自身意愿和應用情景;必要時,根據患者術后情況動態調整和選擇干預方法。未來需進一步納入更多的高質量的非藥物干預隨機對照研究,明確不同干預方法的有效與安全性，不斷優化術后患者口渴癥狀管理質量。