非注氣法床旁留置空腸營養(yǎng)管在有創(chuàng)人工氣道重癥患者中的應用研究

劉姍姍 趙亞緹 雷如意

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室，河南 鄭州 450000)

有創(chuàng)人工氣道是臨床救治危重患者的重要手段[1]，早期腸內營養(yǎng)可提高危重患者的救治成功率、改善患者的預后[2]。而放置空腸營養(yǎng)管相較于留置胃管不僅可減少誤吸和反流，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[3-4]，還可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時間、降低危重患者死亡率。目前，危重患者床旁徒手鼻空腸置管法最常用，相較于介入手術室放置[5]、超聲引導、電磁導航定位、經胃鏡置入等方法[6]，具有操作簡單、無需借助儀器、治療費用低、醫(yī)源性感染少、減少醫(yī)務人員的X線輻射，無需轉運危重患者等優(yōu)點[7]。臨床采用胃內注氣法通過增加胃腸蠕動以提高置管成功率，但對于帶有人工氣道的患者，會加重其腹脹，增加煩躁、嗆咳及誤吸的發(fā)生率[8]。目前，臨床上對于床旁徒手盲置空腸管是否需要胃內注氣尚無統(tǒng)一標準。鑒此，本研究分別采取胃內注氣和非注氣法進行置管，比較兩組患者置管成功率、置管次數、置管時間，以及置管過程出現嗆咳、誤吸、反流的發(fā)生率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月-2021年4月就診于我院急診重癥監(jiān)護室攜帶有創(chuàng)人工氣道的患者，均按美國腸外腸內營養(yǎng)學會2009年制定《成年危重患者營養(yǎng)支持治療與評價指南》需要進行腸內營養(yǎng)支持治療[9]。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)帶有經口、經鼻氣管插管或氣管切開。(3)胃潴留或有反流誤吸高風險。(4)家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)胃腸道功能不全。(2)對胃復安過敏者。符合納入標準的患者共92例，其中男性52例，女性40例；年齡18～81歲，平均年齡(58.69±9.44)歲，急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)為12～24分，平均(18.40±3.30)分。診斷:急性重癥胰腺炎33例，多發(fā)傷18例，腦出血、顱腦外傷、蛛網膜下腔出血32例，有機磷農藥中毒6例，破傷風3例；根據置入空腸管是否在胃內注氣分為觀察組和對照組。將2020年4月1日-2020年10月1日需要留置空腸營養(yǎng)管的患者50例作為對照組，其中男性30例，女性20例，平均年齡(50.90±2.10)歲，APACHEⅡ評分(17.71±3.92)分，胰腺炎20例、多發(fā)傷10例、腦出血、顱腦外傷、蛛網膜下腔出血共17例、中毒2例、破傷風1例；將2020年10月2日-2021年4月1日需要留置空腸營養(yǎng)管的患者42例作為觀察組，其中男性22例，女性20例，平均年齡(47.55±2.15)歲；APACHEⅡ評分(18.90±4.12)分；胰腺炎13例、多發(fā)傷8例、腦出血、顱腦外傷、蛛網膜下腔出血共15例、中毒4例、破傷風2例；2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規(guī)留置空腸營養(yǎng)管的方法，當空腸營養(yǎng)管置入胃內后，予患者胃內置入300～500 mL空氣，以增加胃的蠕動能力。觀察組在空腸營養(yǎng)管置入胃內后，不予胃內置入空氣。

1.2.1置管方法 留置空腸營養(yǎng)管的操作由經過統(tǒng)一培訓、考試合格并取得取得徒手留置空腸營養(yǎng)管的專科資質證書的4名護士完成，科室需要留置空腸營養(yǎng)管的危重患者均由這4名專科護士留置。選擇螺旋形鼻空腸管，置管前10 min肌肉注射胃復安10 mg，患者采取床頭抬高30°～45°，將空腸營養(yǎng)管放入生理鹽水中浸泡，激活水活性潤滑劑，經鼻緩慢置入45～55 cm，聽氣過水聲或抽取胃液法確定是否在胃內。對照組確認在胃內后，向胃內注入300～500 mL空氣；觀察組不予患者注氣，予患者翻身取右側臥位，下管者右手持空腸管尾端并隨患者的呼吸每次緩慢進入1～2 cm,當置入約75 cm時，鼻腸管大約已經過幽門口進入十二指腸球部，此時，下管會稍有阻力，隨患者的呼吸繼續(xù)緩慢下管，當置管約到85 cm時，判定是否到達腸內。判定方法有4種[8,10]：(1)回抽腸液胃液法：分別從胃管和腸管回抽，胃內一般回抽出黃綠色渾濁液體，而腸液是金黃色液體，如果能從腸管回抽出腸液，則可大致確認在腸內。(2)pH試紙測定法：抽取腸液使用pH試紙檢測酸堿性，胃液呈酸性，腸液呈堿性，如果回抽腸液pH>7.0，則可大致確認在腸內。(3)聽診法：分別在左上腹和平臍周的右側腹部聽氣過水聲，如果可以在平臍周的右側腹部聽到清晰明亮的氣過水聲，有時會比左上腹聲音響亮，則可大致確認已置入腸內。(4)注水法：向空腸營養(yǎng)管內注入50～100 mL溫水(胰腺炎患者慎用此方法)，從胃管向外抽吸，如果可從胃管內抽出溫水，則表明空腸營養(yǎng)管仍在胃內;如果從胃管抽吸，直至抽吸成負壓狀態(tài)，仍未抽到溫水，則可大致確認已置入腸內。當可大致確認在腸道后，一手固定導管，一手緩慢退出導絲1～2 cm，之后繼續(xù)隨患者呼吸緩慢下管，置入105～120 cm后給予妥善固定。對照組從胃管回抽空氣，去除患者胃內空氣，增加患者舒適感。觀察組無需做特殊處理。

1.2.2確診方法 置入空腸營養(yǎng)管是否成功以X線腹部平片或腹部CT做出影像學驗證。X線腹部平片以空腸管末端達到L2以下并由影像學專家確定位置，CT可以明確看到空腸管末端到達腸管內作為置管成功的標志。

1.3觀察指標 比較2組患者置管成功率、置管次數、置管所需時間、置管過程中不良反應發(fā)生率(置管過程中出現嗆咳、誤吸、反流這3種癥狀任意一種或以上)。

2 結果

2組患者置管情況比較：其置管成功率及置管次數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但觀察組置管時間少于對照組，且不良反應更少(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者置管情況比較

3 討論

3.1胃內非注氣法與注氣法置管成功率比較差異無統(tǒng)計學意義 本研究顯示：對照組的置管成功率為84.0%，觀察組的置管成功率為88.1%。與陳珺等[11]床旁留置空腸營養(yǎng)管一次置管成功率88.3%；張萱等[12]利用電磁導航定位床旁留置空腸管成功率92.5%，而床旁盲下空腸營養(yǎng)管成功率為76%的研究結果基本一致。2組置管成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與危重患者大多使用鎮(zhèn)靜藥、長期臥床，胃動力不足而容易產生胃潴留有關[13]，胃內注氣法本就是通過胃內氣體增加胃蠕動使導管通過幽門口，在患者胃動力不足甚至胃癱的情況下增加胃內氣并不能增強胃蠕動，反而會增加患者腹脹、反流等情況有尖。

3.2非注氣法與注氣法置管次數比較差異無統(tǒng)計學意義 2組患者均是床旁留置，不能保證一次置管成功，均是通過回抽腸液胃液法、pH試紙法、聽診法、注水法來判定是否置入空腸內，如果通過4種方法判定未置入空腸內，則需要重新退回胃內再次置管。因此，2組患者置管次數差異無統(tǒng)計學意義。

3.3非注氣法置管時間少于注氣法 雖然本研究結果顯示2組患者的置管次數無差異，但觀察組用時要短于對照組。由于2組患者均是從用物準備齊全開始計時，在置管過程中，對照組需要在空腸管進入胃內時注入空氣，而觀察組無需注入。置管結束時，觀察組初步斷定管道在空腸內，給予導管固定器妥善固定，計時結束；對照組初步斷定管道在空腸內后，需用注射器從胃管抽出胃內注入的多余氣體，然后再給予導管固定裝置妥善固定后計時結束。因此，置管結束時，觀察組要比對照組省時。此外，當空腸營養(yǎng)管在置入胃內時，對照組給予注入300～500 mL空氣，患者會短時間內腹脹而不適，引起患者煩躁，需要調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物應用劑量或者給予患者心理疏導，也會增加置管用時。

3.4非注氣法相較于注氣法不良反應更少 本研究結果顯示：觀察組的不良反應少于對照組。分析原因為：2組患者均因為病情危重需要留置有創(chuàng)人工氣道，因病情需要或因患者不能耐受插管需要采用少量鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛。而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應用會引起患者腸道功能減弱，甚至發(fā)生胃潴留[14]。當空腸營養(yǎng)管置入胃內時，注入空氣使胃腸功能本就蠕動能力較差的患者腹脹加重，使其煩躁，進而增加反流及誤吸的風險。患者頻繁煩躁，也會增加氣管插管等人工氣道的不適，增加其嗆咳的發(fā)生，另外反流、誤吸也會增加患者的嗆咳，甚至增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率[15-16]。

綜上所述，對于帶有有創(chuàng)人工氣道的危重患者，需床旁留置空腸營養(yǎng)管時，非注氣法可減少置管時間，降低嗆咳、反流、誤吸的發(fā)生率，且不會影響患者留置空腸營養(yǎng)管的置管成功率及置管次數，值得臨床推廣。