基于史密斯模型的精神障礙患者社區(qū)康復政策執(zhí)行情況研究

馮鈺超，孫宏偉，馬金萍

(濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261053)

當前，社會經(jīng)濟迅猛發(fā)展，人們的工作和生活壓力也逐漸增大，精神疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出的逐年上升趨勢越發(fā)明顯。據(jù)調(diào)查，截止2017年底，我國已在冊的嚴重精神障礙患者人數(shù)達581萬[1]。而根據(jù)最新的一項流行病學調(diào)查，在我國18歲以上人口中各類精神疾病(除癡呆外)的加權終生患病率為16.57%[1]。對比1980年代初的15歲以上人口的12.69‰的精神疾病總患病率，當前面臨的國民的精神健康問題十分嚴峻[1]。由于精神疾病的難治愈、易復發(fā)特點，精神障礙患者的醫(yī)療和康復給社會和家庭帶來沉重的壓力和經(jīng)濟負擔。為了減輕患者及其家屬的心理和經(jīng)濟負擔，使其更好地恢復社會功能，回歸正常生活，將醫(yī)院功能和社區(qū)資源整合的社區(qū)康復占有十分重要的地位。

社區(qū)精神衛(wèi)生服務最早是上世紀60年代從西方國家開始，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，現(xiàn)美國、澳大利亞、日本等一些發(fā)達國家已經(jīng)有十分成熟的精神衛(wèi)生康復模式[2]。我國從上世紀50年代開始發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務，到90年代開始社區(qū)康復的試點工作，在精神障礙患者的權利保障、需求滿足方面有了很大進步。2017年，國家民政部、原衛(wèi)生計生委、殘聯(lián)等部門聯(lián)合下發(fā)《關于加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的意見》，明確提出到2025年在大多數(shù)的縣(市、區(qū))建立完善的精神障礙社區(qū)康復服務體系的目標。

1 研究方法

1973年美國學者T.B.史密斯提出政策分析的經(jīng)典模型“史密斯模型”，用以分析復雜政策執(zhí)行過程。該模型認為，政策執(zhí)行的過程受4個因素的影響，即：理想化政策、政策執(zhí)行機構、目標群體和政策執(zhí)行環(huán)境(見圖1)[3]。本研究以史密斯政策執(zhí)行模型為指導，結(jié)合我國衛(wèi)生健康委等官方網(wǎng)站獲取的精神障礙患者社區(qū)康復的相關政策文件，以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)作為數(shù)據(jù)來源，以“主題=社區(qū)康復and精神障礙or精神疾病”，“期刊范圍=核心期刊+CSSCI+CSCD”進行檢索，時間限定為2017-2021年，共檢索出文獻218篇，去除重復文獻后剩余194 篇。通過閱讀文獻題目、摘要等人工篩選方式，剔除與精神障礙社區(qū)康復相關性低、對政策分析較少的以及報紙、會議等無效文獻，最終可以納入的合格文獻 146篇。

圖1 史密斯模型

2 政策執(zhí)行情況

2.1 理想化政策

史密斯認為理想化政策是影響政策能否有效執(zhí)行的最主要的因素，作為理想化的政策應當合理、合法、可行，只有理想化的政策才能更廣泛地被目標群體所接受，使政策得以順利執(zhí)行。

從政策的合理性角度分析，我國的精神障礙患病率高，重性精神疾病患者約有1600萬，而據(jù)保守估計，各類精神障礙患者總數(shù)約為1.73億[4]。據(jù)統(tǒng)計顯示，至2015年底，全國的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構為2936家，病床數(shù)為43.4萬張[2]；截至2016年底，我國注冊的精神病科職業(yè)醫(yī)師僅有3.1萬名[2]。精神障礙患者人數(shù)多，而精神障礙專業(yè)機構和專業(yè)人員配備嚴重不足。精神障礙有治療周期長，復發(fā)率高的特點，由于人們對精神障礙的認識不足，患者及家屬極容易有病恥感和被歧視的現(xiàn)象。推行精神障礙患者的社區(qū)康復是緩解精神衛(wèi)生機構住院床位緊張，促進病人更好地恢復社會功能，重新獲得社會支持，以及緩解家屬經(jīng)濟負擔的有效途徑。

從政策的合法性角度分析，政府和有關部門先后制定和實施了一系列文件、措施支持和推動精神障礙患者社區(qū)康復的發(fā)展。2004年，簡稱“686項目”的“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”正式啟動[5]；2009年國家基本公共衛(wèi)生服務體系將重性精神疾病管理治療納入；2015年原國家衛(wèi)計委、公安部、民政部等 6 部門聯(lián)合下發(fā)了《關于開展全國精神衛(wèi)生綜合管理試點工作的通知》(國衛(wèi)疾控發(fā)〔2015〕57號)；2017年，國家民政部、財政部等4部門聯(lián)合印發(fā)《關于加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的意見》，明確提出到2025年要基本建立起完善的精神障礙社區(qū)康復服務體系，即以家庭為基礎、機構為支撐、做到“社會化、綜合性、開放式”。

從政策的可行性角度分析，實行精神障礙患者的社區(qū)管理是緩解當前醫(yī)療資源緊張的重要措施，而且在國外其他一些國家已有較多實踐并且取得一定的效果[6]。在我國，已經(jīng)有多個省市開展精神障礙病人的社區(qū)管理，各地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H因地制宜進行探索與實踐。如河南省洛陽市，持續(xù)加大宣傳力度，提供專業(yè)技術支持，加快推進社區(qū)康復服務進程；上海市對基層精神障礙防控預警人員開展持續(xù)性地技能培訓，提高對精神衛(wèi)生問題的預警能力。

綜上所述，實行精神障礙患者的社區(qū)康復對緩解當前精神衛(wèi)生醫(yī)療資源緊張，醫(yī)護人員不足的現(xiàn)狀有重要作用，同時也是幫助精神障礙患者更好地恢復社會功能，回歸社會正常生活的一劑良藥。但是通過閱讀、分析文獻，精神障礙患者的社區(qū)康復缺乏完善的組織領導和政策法規(guī)支持，而且各職能機構溝通協(xié)作不夠，專業(yè)人員缺乏，人們對精神障礙患者的歧視仍然存在，這都對實行精神障礙患者的社區(qū)康復政策有一定的阻礙。

2.2 政策執(zhí)行主體

政策執(zhí)行主體是指負責執(zhí)行某項政策的相關部門以及組織機構，本文中指的是具體執(zhí)行精神障礙患者社區(qū)康復政策各項內(nèi)容的政府、衛(wèi)生行政部門、精神衛(wèi)生機構、社區(qū)等。

2.2.1 政府

作為政策的制定者和實施過程的主導者，政府在制定政策的過程中要對社區(qū)康復有明確的功能定位和發(fā)展方向，并根據(jù)當前實際不斷調(diào)整和完善相關的法律法規(guī)，以推進社區(qū)康復這一政策的長遠健康發(fā)展。在現(xiàn)階段，雖然政府目標規(guī)劃較明確，但是具體的執(zhí)行分工以及配套的政策、設施等依然存在需要解決的問題，如實行精神障礙患者的社區(qū)康復，但社區(qū)的配套設施建設、人員培訓等工作沒有落到實處；在實施過程中的各部門和單位監(jiān)管職責劃分也模糊不清。北京市多地區(qū)都設有政府的康復機構，但真正能夠救助到的人員數(shù)量其實很有限，各機構對患者的年齡等很多方面都有限制[7]。

2.2.2 衛(wèi)生行政部門

衛(wèi)生行政部門是政策執(zhí)行過程中負責實施、監(jiān)管、以及協(xié)調(diào)的主要部門。在具體的工作中，要及時根據(jù)當?shù)氐木唧w情況與其他部門進行協(xié)調(diào)與處理，對醫(yī)療機構、社區(qū)組織的醫(yī)療衛(wèi)生情況、人員配備進行培訓與監(jiān)管。但在現(xiàn)實運行過程中，衛(wèi)生行政部門往往無法與其他部門開展及時溝通與配合，出現(xiàn)部門間溝通協(xié)調(diào)不力、監(jiān)管力量不強等問題。

2.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生機構

隨著精神障礙發(fā)病率的不斷升高，我國的精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院和專業(yè)人才的配備明顯不足，精神障礙患者與基礎病、其他慢性非傳染性疾病又有很大不同，需要專業(yè)醫(yī)護人員處置，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診斷水平、治療手段以及醫(yī)護人員水平不高[8]。有學者對某縣級專業(yè)康復醫(yī)院進行調(diào)查，結(jié)果顯示服務能力嚴重不足，在進行健康宣教方面能力單一且效果不佳[9]。因此不論是精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都不能滿足所有發(fā)病人群的醫(yī)療與康復需求。

2.2.4 社區(qū)

作為精神障礙患者院外生活和康復過程中的最佳和最主要場所，社區(qū)承擔著患者的生存技能、人際交往技能以及其他能力的恢復與訓練，對降低精神障礙的復發(fā)率，幫助患者重新獲得社會支持起到巨大作用。但是在實際工作中，有研究通過對廣州、上海、昆明、杭州4地進行調(diào)查，均出現(xiàn)社會需求大于供給現(xiàn)象，社區(qū)相關配置不全導致大量患者無法接受社區(qū)康復服務[10]。同時由于社區(qū)工作人員專業(yè)知識和技能的局限，經(jīng)常會出現(xiàn)對精神障礙患者及其家屬的排斥甚至歧視[11]，不利于社區(qū)康復的開展。

2.3 政策目標群體

政策目標群體指的是在政策執(zhí)行過程中，其自身狀況以及對政策的認知程度等會對政策執(zhí)行產(chǎn)生影響的群體，是政策是否能夠有效執(zhí)行的直接因素。

2.3.1 精神障礙患者

由于精神障礙病程長、易復發(fā)且不易痊愈，而且有一些精神障礙患者還具有一定的攻擊性，公眾對精神障礙患者往往有較大的歧視，采取遠離的方式對待[12]。而且在經(jīng)歷較長時間的住院治療以后，很多處于康復期的患者也已經(jīng)與社會脫節(jié)，無法快速恢復社會功能，回歸正常生活，自身會產(chǎn)生一定的自卑、羞恥感而拒絕與他人交往[11]。因此，很多精神障礙患者在結(jié)束住院治療，進行康復時更傾向于選擇減少社會交往，避免受到新的刺激和創(chuàng)傷。

2.3.2 精神障礙患者家屬

作為精神障礙患者家屬，對精神障礙患者存在2種截然相反的態(tài)度：一種是將患者看作是心智不成熟的幼稚孩童，并對患者有一種極強的愧疚感，以至于寧可花費巨大的精力、物力去包攬患者的全部衣食住行，拒絕讓其參與到正常的社區(qū)康復中[13]；而另一種態(tài)度則是將精神障礙患者視為負擔和恥辱，相對于讓處于康復期的患者居家或社區(qū)康復，他們更傾向于讓其繼續(xù)在精神病院中生活，拒絕患者回歸家庭。并且由于一些醫(yī)護人員缺少與患者家屬的溝通以及職業(yè)道德的缺失，這種情況并不是個例。

2.4 政策執(zhí)行環(huán)境

政策的執(zhí)行環(huán)境是指政策的執(zhí)行過程會與宏觀和微觀的政治、經(jīng)濟、文化等因素緊密相關，而且會被社會道德、傳統(tǒng)觀念等因素影響。

2017年10月，習近平總書記在十九大報告提出實施“健康中國2030”戰(zhàn)略，明確要求“落實肇事肇禍嚴重精神障礙患者的救治與監(jiān)護問題。”在這樣的宏觀政策背景下，國家相繼出臺多項政策法規(guī)，對于精神病人的社區(qū)康復政策的執(zhí)行提供了有力地政策支持。但是由于受一些社會上常有的對精神障礙患者有敵意或歧視的觀念影響，加之一些媒體對精神障礙患者的負面報道過多，使得公眾、社區(qū)工作者等都對精神病人有很強的排斥心理[14]。由于對政策的宣傳沒有及時到位，很多患者的家庭以及所在社區(qū)都對政策沒有全面了解，反而會拒絕患者進行社區(qū)康復[15]。這些都對政策的執(zhí)行造成阻礙。

3 對社區(qū)康復政策執(zhí)行過程中存在問題的建議

3.1 不斷完善社區(qū)康復政策法規(guī)體系

政策推動是精神障礙患者社區(qū)康復實施的主要方面，這就需要政府根據(jù)社會發(fā)展和政策的執(zhí)行情況及時完善相關的政策支持和物質(zhì)保障。政府要不斷完善配套的制度體系，在制定具體執(zhí)行措施時要根據(jù)當?shù)貙嶋H和目標群體的需求。如河南省，多部門多次聯(lián)合下發(fā)針對于精神障礙患者的救助工作通知，各地紛紛創(chuàng)新工作模式，并進行積極推廣[16]。同時，政府應制定相應政策，如江蘇省昆山市，在蘇州市“1+3”的模式基礎上，根據(jù)自身實際，制定“1+3+N”運營服務模式，打造“康復驛站”[17]。除此以外，還應完善相應的醫(yī)療保險和社會保障制度，為社區(qū)康復工作提供經(jīng)濟保證，提高社區(qū)康復工作人員的待遇和社會地位，比如在評定職稱或其他財政補貼中適當政策傾斜，使更多專業(yè)人員愿意參與到精神障礙患者的社區(qū)康復中，提高社區(qū)康復的專業(yè)性和可信度。

3.2 進一步明確和優(yōu)化政策執(zhí)行主體的責任

政策執(zhí)行主體間相互配合、協(xié)調(diào)參與，是政策能夠順利實施的重要保證，因而在政策執(zhí)行過程中，必須要明確和優(yōu)化主體責任。精神障礙患者的社區(qū)康復，需要多部門共同發(fā)力，政府作為主導方，應該統(tǒng)籌全局，推進政策執(zhí)行。醫(yī)療衛(wèi)生和人力資源等部門應該制定相應的激勵、考核機制，以提高社區(qū)康復工作者的積極性。在整個政策的推動和執(zhí)行過程中一定要注重發(fā)揮其他部門的重要作用，比如民政、殘聯(lián)等部門，這些部門可以推進社區(qū)康復服務資金投入的穩(wěn)定性[18]。同時，相應精神障礙專業(yè)機構應定期開展專業(yè)技能培訓，利用專業(yè)醫(yī)院的資源優(yōu)勢進行指導，提高社區(qū)康復人員的專業(yè)性和技能水平[8]。

3.3 加大社區(qū)康復政策的宣傳及培訓力度

相較于大多數(shù)人熟知的封閉式的治療康復方式，精神障礙患者采取社區(qū)康復，可以促進患者更好地恢復社會功能，重新回歸社會。但是由于精神障礙的特殊性，社會對其社區(qū)康復的接受程度還有待于進一步提高[19]。因此，應該不斷加大對社區(qū)康復的宣傳力度，使精神障礙患者、家屬以及社區(qū)居民對此又更深入地了解。可以充分利用各種新媒體，如通過微信建立病友及家屬的微信群，群內(nèi)配備專業(yè)人員進行及時答疑，不同患者及家屬之間也可以互相交流，使其更容易獲得社會支持。通過對社區(qū)工作人員的培訓和硬件設施的配備，提高精神障礙患者及其家屬的滿意度。

3.4 為社區(qū)康復政策的實施創(chuàng)造良好環(huán)境

政府要加大對精神障礙患者社區(qū)康復的保障力度[20]。一方面，要加大財政支持和投入，人員培訓以及配套設施都需要有強大的財政作為支撐；另一方面，要切實改變大眾對精神障礙患者的歧視和偏見，使精神障礙患者被接納，這是一個漫長的過程，可以利用各種媒體開展講座等宣傳活動，改變大眾的傳統(tǒng)觀念。同時，在政策執(zhí)行過程中，要有全方位的監(jiān)督機制，可以設置社會監(jiān)督員，實行網(wǎng)格化管理，及時反饋精神障礙患者及家屬的意見和建議，對社區(qū)康復的真實情況進行考量和監(jiān)督改善。