視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞抗VEGF治療患者脈絡膜血管指數(shù)的變化及其臨床意義

王少龍，孫艷，侯寧，高麗煜，鄧愛軍

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞抗VEGF治療患者脈絡膜血管指數(shù)的變化及其臨床意義

王少龍1，孫艷1，侯寧2，高麗煜2，鄧愛軍2

1 濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東濰坊 261000；2 濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科

探討視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）患者抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療前后脈絡膜血管指數(shù)（CVI）的變化及意義。選取診斷為單眼BRVO患者50例（50只眼），向玻璃體腔緩慢注射抗VEGF藥物雷珠單抗注射液0.05 mL（含雷珠單抗0.5 mg）；治療前及治療后1個月分別進行視力表、OCT檢查，檢測最佳矯正視力（BCVA），測量黃斑中央凹1 500 μm范圍中心凹厚度（CMT）、中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）以及脈絡膜血管指數(shù)（CVI）。另取年齡、性別等相匹配的正常人50例作為對照組。治療前BRVO組CVI為（67.38 ± 5.92）%、CMT為（531.35 ± 171.32）μm、SFCT為（269.65 ± 55.25）μm，對照組分別為（61.58 ± 1.26）%、（231.18 ± 18.31）μm、（234.55 ± 37.87）μm ；兩組CVI 、CMT比較差異有統(tǒng)計學意義（均<0.05），兩組SFCT比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。BRVO患者治療前BCVA為0.30 ± 0.23，抗VEGF后1個月BCVA 為0.50 ± 0.35，治療后BCVA明顯改善（<0.05）。BRVO患者治療后CVI（60.52 ± 3.14）%、CMT（296.40 ± 113.05）μm、SFCT（223.45 ± 18.35）μm，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（均<0.05）。CVI變異系數(shù)（CV）為8.79%，SFCT的CV為20.50%，與SFCT比較，CVI的CV低。BRVO抗VEGF治療后CVI減小；且CVI相對SFCT變化波動性小，更適合作為BRVO短期治療的預后生物標志物。

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；脈絡膜血管指數(shù)；血管內(nèi)皮生長因子；中心凹下脈絡膜厚度

視網(wǎng)膜分支靜脈梗阻（BRVO）是第二大類的視網(wǎng)膜血管疾病，其致盲率較高，對患者視力和生存質(zhì)量影響較大。BRVO是黃斑水腫發(fā)生的主要原因，長期黃斑水腫及其所造成的眼底組織損傷會造成視覺功能無法恢復。目前，BRVO繼發(fā)性黃斑水腫的治療主要包括視網(wǎng)膜黃斑激光光凝和玻璃體腔注入皮質(zhì)類固醇藥物或抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物［1］，其中抗VEGF藥物能夠明顯減輕黃斑水腫和提高患者視力，比黃斑激光光凝術(shù)更有利于患者視力提高［2］。研究發(fā)現(xiàn)，抗VEGF藥物能減輕血管滲漏引起的滲出水腫及炎性反應，也有使黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）變薄的趨勢［3-7］。但是，SFCT的變化受性別、年齡、眼壓、眼軸、晝夜節(jié)律等多種因素的影響［8-9］，并不能完全客觀反映BRVO繼發(fā)性黃斑水腫病變的程度。近年來研究顯示，脈絡膜血管指數(shù)（CVI）不僅能反映脈絡膜中的血管組成變化，而且可以作為療效觀察指標［10］。為此，本研究對BRVO患者抗VEGF藥物玻璃體腔注射術(shù)治療前后CVI的變化及其臨床意義進行了探討。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2020年9月—2021年5月就診于山東濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科中心的BRVO患者50例共50只眼（BRVO組），男27例，女23例，年齡42～78（55.51 ± 8.96）歲。納入標準：①通過散大瞳孔進行間接眼底鏡檢及熒光素血管造影、光學相干斷層掃描（OCT）和光學相干斷層掃描血管成像確定BRVO診斷；②最佳矯正視力≥0.06，屈光不正< + 6D，眼壓<21 mmHg；③未發(fā)現(xiàn)任何雙眼前節(jié)異常；④BRVO首次發(fā)生，并且在6個月以內(nèi)未行眼部激光治療；⑤血糖≤11.0 mmol/L。排除標準：①既往有葡萄膜炎或其他眼部血管性病變；②有眼部外傷的病史；③有其他相關(guān)的白內(nèi)障或玻璃體切割等眼手術(shù)史；④因屈光間質(zhì)混濁而未能看清楚眼底；⑤因身體狀況較差而不能接受體檢；⑥圖像掃描質(zhì)量<6。另選同期就診于濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院的健康查體者50例為對照組，男24例，女26例，年齡40～75（55.78 ± 9.50）歲。均通過眼底檢查排除眼底其他病變，且與BRVO組比較性別、年齡均無統(tǒng)計學差異（均>0.05）。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》的宗旨進行，患者對本研究知情同意并簽署同意書。

1.2視力檢查兩組在標準照明下距小數(shù)視力表5 m測裸眼視力，調(diào)節(jié)視力表到合適高度，先右眼后左眼，自上而下檢測。然后，BRVO患者加測logMAR視力表，測定裸眼視力后進行驗光試鏡，以獲得受試者的最佳矯正視力（BCVA）。

1.3OCT檢查受檢者取坐位，摘掉佩戴矯正眼鏡，下頜部放入下頜托內(nèi)，調(diào)整高度使受檢者與檢查者的狀態(tài)舒適。令受檢者外眥角與眼位標志線處于同一水平線，以便獲得較好的圖像。囑受檢者睜大眼睛注視儀器鏡頭內(nèi)部紅色光標數(shù)秒，避免眨眼，掃描頭對準受檢者瞳孔中心，經(jīng)黃斑中心凹單線掃描進行OCT檢查。采用深度成像OCT（EDI-OCT）掃描模式，掃描線長度調(diào)至最長，然后緩慢向前推動手柄使掃描頭靠近角膜，直至儀器的顯示屏出現(xiàn)清晰的眼底斷層掃描圖像，按動中心按鈕進行圖像疊加獲得圖像，掃描完成后保存。每只眼掃描3次，選取質(zhì)量最清晰的圖像進行分析，標記黃斑中心凹厚度（CMT）、SFCT。以上所有操作均由同一名技術(shù)嫻熟的技師完成，由兩位眼科專家共同評定圖像質(zhì)量。利用Image J的生物影像分析模式對EDI-OCT圖像進行分析，設定比例，將影像的顏色設為8 bit，利用Threshold軟件對影像進行二值化。二值處理后的黑區(qū)為脈絡膜血管區(qū)，白區(qū)為脈絡膜間質(zhì)區(qū)。利用該軟件對所選擇的不同區(qū)域進行解析，CVI是脈絡膜血管區(qū)面積（LA）與脈絡膜總面積（TCA）的比值，即CVI=LA/TCA×100%。

1.4抗VEGF玻璃體腔注射術(shù)治療BRVO患者嚴格完成各項術(shù)前準備后，術(shù)眼采用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3次。注射針于患者鼻下方或顳下方角膜緣后3.5～4.0 mm潛行進入結(jié)膜下，向玻璃體腔緩慢注射抗VEGF藥物雷珠單抗注射液0.05 mL（含雷珠單抗0.5 mg），注射完拔針并按壓1 min以上。然后給予結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)中均未發(fā)生操作不當導致的晶狀體損傷、醫(yī)源性視網(wǎng)膜破裂、眼內(nèi)炎、眼內(nèi)出血、虹膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后1 d檢查術(shù)眼視力、眼底情況及眼壓，并給予加替沙星眼液滴患眼，每天4次，使用2周。術(shù)后常規(guī)隨訪1個月后復診，再次進行視力、OCT檢查。

2 結(jié)果

2.1兩組OCT指標比較兩組比較，CVI、CMT差異有統(tǒng)計學意義（均<0.05）。兩組SFCT比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表1。

表1　兩組裸眼視力及OCT指標比較（± s）

2.2BRVO患者抗VEGF治療前后OCT指標及BCVA比較BRVO患者抗VEGF治療1個月CVI、CMT、SFCT 、BCVA與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均<0.05）。見表2。

表2　BRVO患者抗VEGF治療前后OCT指標及BCVA比較（± s）

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是一種引起視網(wǎng)膜血管循環(huán)異常的疾病，按其血管堵塞的位置可劃分為BRVO、半視網(wǎng)膜靜脈阻塞和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。BRVO減少了視網(wǎng)膜血液循環(huán)內(nèi)的靜脈血流出，導致視網(wǎng)膜毛細血管壓力和通透性增加，血液滲漏到視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜毛細血管血流無灌注，可造成視網(wǎng)膜不同程度地缺血［11］。視網(wǎng)膜缺血會相應促進VEGF的產(chǎn)生，視網(wǎng)膜毛細血管通透性進一步增加，從而導致黃斑水腫和新生血管形成［12］。

目前，BRVO繼發(fā)性ME以治療手段有藥物、激光治療、外科手術(shù)等［13］。在這些方案中，以抗VEGF藥物為主，地塞米松植入物、玻璃體內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素次之。美國眼科協(xié)會制定的RVO治療指導方針中，對于BRVO后繼性ME黃斑水腫患者，首選使用抗血管內(nèi)皮生長因子的藥物，如果治療不成功或反應不佳，可以使用糖皮質(zhì)激素、激光等替代治療［14］。

脈絡膜是構(gòu)成視網(wǎng)膜表層血液循環(huán)的主要眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，血液循環(huán)極為豐富［15］，其厚度和通透性在多種眼部病變均可發(fā)生變化，以發(fā)揮其對眼功能的重要調(diào)節(jié)作用。OKAMOTO等［16］發(fā)現(xiàn)，BRVO繼發(fā)ME患者在注射抗VEGF后，脈絡膜厚度和脈絡膜血流明顯下降。以往研究大多采用SFCT來評價脈絡膜的改變［17］，但SFCT是由許多不同的生理學特性決定，易受性別、年齡、眼壓、眼軸、晝夜節(jié)律等多種因素的影響，其變異程度較大。

OKAMOTO等［18］研究顯示，VEGF對眼底結(jié)構(gòu)的影響并不僅僅局限于在視網(wǎng)膜上，而是通過與視網(wǎng)膜上皮密切相連的屏壁進入到脈絡膜血管中。CVI為脈絡膜血管區(qū)面積與脈絡膜總面積的比值。相比正常對照組，BRVO患者CVI值增大。其原因可能是由于VEGF的產(chǎn)生，毛細血管數(shù)量增多，相應脈絡膜面積也增加，但脈絡膜總面積增加比例小于血管區(qū)面積的增加，故CVI值增大。拮抗VEGF后，VEGF活力受到明顯抑制，脈絡膜通透能力下降，新血管生成被有效阻止，同時血管收縮，脈絡膜壁總壁厚度降低，脈絡膜血管區(qū)面積減小，CVI值減小。本研究采用EDI-OCT測量方法，選擇在黃斑中央凹陷下1 500 μm范圍內(nèi)觀察BRVO抗VEGF后的CVI、SFCT來評價脈絡膜的變化。結(jié)果顯示，與BRVO患者治療前相比，抗VEGF后1個月，患者SFCT 、CVI均降低，但CVI的CV為8.79%，SFCT的CV為20.50%。與SFCT比較，CVI的CV低，離散程度小，波動相對平穩(wěn)。

最后需要指出的是本研究存在以下不足之處：①僅對黃斑區(qū)1 500 μm范圍的CVI進行了測定，未測定黃斑區(qū)全部 CVI；②CVI測量以手工確定，主觀原因?qū)z測結(jié)果影響較大，影像調(diào)節(jié)誤差無法避免；③BRVO患者黃斑區(qū)水腫對脈絡膜形態(tài)學檢查有一定干擾，影像觀察無法深入到脈絡膜的鞏膜邊界；④樣本較小及隨訪時間較短。因此，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞抗VEGF治療患者CVI的變化及其臨床意義上需要進行更加深入的研究。

［1］ NARAYANAN R，PANCHAL B，DAS T，et al. A randomised， double-masked， controlled study of the efficacy and safety of intravitreal bevacizumab versus ranibizumab in the treatment of macular oedema due to branch retinal vein occlusion： marvel report No.1［J］. Br J Ophthalmol， 2015，99（7）：954-959.

［2］ CHATZIRALLI I P， JAULIM A， PEPONIS V G， et al. Branch retinal vein occlusion： treatment modalities： an update of the literature［J］. Semin Ophthalmol， 2014，29（2）：85-107.

［3］ DU K F， XU L， SHAO L， et al. Subfoveal choroidal thickness in retinal vein occlusion［J］. Ophthalmology， 2013，120（12）：2749-2750.

［4］ TSUIKI E， SUZUMA K， UEKI R， et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in central retinal vein occlusion［J］. Am J Ophthalmol， 2013，156（3）：543-547.

［5］ CHEN L， YUAN M， SUN L， et al. Choroidal thickening in retinal vein occlusion patients with serous retinal detachment［J］. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2021，259（4）：883-889.

［6］ LEE E K， HAN J M， HYON J Y， et al. Changes in choroidal thickness after intravitreal dexamethasone implant injection in retinal vein occlusion［J］. Br J Ophthalmol， 2015，99（11）：1543-1549.

［7］ ARIFOGLU H B， DURU N， ALTUNEL O， et al. Short-term effects of intravitreal dexamethasone implant on choroidal thickness in patients with naive branch retinal vein occlusion［J］. Arq Bras Oftalmol， 2016，79（4）：243-246.

［8］ GUPTA P， JING T， MARZILIANO P， et al. Distribution and determinants of choroidal thickness and volume using automated segmentation software in a population-based study［J］. Am J Ophthalmol， 2015，159（2）：293-301.

［9］ FUJIWARA A， SHIRAGAMI C， SHIRAKATA Y， et al. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography of subfoveal choroidal thickness in normal Japanese eyes［J］. Jpn J Ophthalmol， 2012，56（3）：230-235.

［10］ Sonoda S， Sakamoto T， Yamashita T，et al. Luminal and stromal areas of choroid determined by binarization method of optical coherence tomographic images［J］. Am J Ophthalmol，2015，159（6）：1123-1131.

［11］ IP M， HENDRICK A. Retinal vein occlusion review［J］. Asia Pac J Ophthalmol （Phila）， 2018，7（1）：40-45.

［12］ ARIBAS Y K， HONDUR A M， TEZEL T H. Choroidal vascularity index and choriocapillary changes in retinal vein occlusions［J］. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2020，258（11）：2389-2397.

［13］ 趙芃芃，秦梅.視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞治療研究現(xiàn)狀［J］.眼科新進展，2018，38（5）：485-489.

［14］ PULIDO J S， FLAXEL C J， ADELMAN R A， et al. Retinal vein occlusions preferred practice pattern guidelines［J］. Ophthalmology， 2016，123（1）：182-208.

［15］ NICKLA DL， WALLMAN J. The multifunctional choroid［J］. Prog Retin Eye Res， 2010，29（2）：144-168.

［16］ OKAMOTO M， YAMASHITA M， SAKAMOTO T， et al. Choroidal blood flow and thickness as predictors for response to anti-vascular endothelial growth factor therapy in macular edema secondary to branch retinal vein occlusion［J］. Retina， 2018，38（3）：550-558.

［17］ SPAIDE R F， KOIZUMI H， POZZONI M C. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography［J］. Am J Ophthalmol， 2008，146（4）：496-500.

［18］ OKAMOTO M， YAMASHITA M， OGATA N. Effects of intravitreal injection of ranibizumab on choroidal structure and blood flow in eyes with diabetic macular edema［J］. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2018，256（5）： 885-892.

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Changes and clinical significance of choroidal vascular index in patients with branch retinal vein occlusion treated with anti-VEGF

1，，，，

1，261000，

To investigate the changes and significance of choroidal vascular index （CVI） in patients with branch retinal vein occlusion （BRVO） before and after anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） treatment.Fifty patients （50 eyes） with monocular BRVO were slowly injected with anti-VEGF drug ranibizumab injections 0.05 mL （including ranibizumab 0.5 mg） into the vitreous cavity. Before treatment and 1 month after treatment， visual acuity chart and OCT were performed to detect the best corrected visual acuity （BCVA） and measure the central macular thickness within 1500 μm （CMT）， subfoveal choroidal thickness （SFCT）， and choroidal vascular index （CVI）. Another 50 normal persons matched with age and sex were selected as the control group.Before treatment， CVI， CMT and SFCT in the BRVO group were 67.38% ±5.92%，（531.35 ±171.32） μm and （269.65 ±55.25） μm， while those in the control group were 61.58% ±1.26%，（231.18 ±18.31） μm and （234.55 ±37.87） μm， respectively. There were significant differences in CVI and CMT between the two groups （both<0.05）， but there was no significant difference in SFCT between the two groups （>0.05）. The BCVA of BRVO patients was 0.30±0.23 before treatment， and BCVA was 0.50±0.35 at 1 month after anti-VEGF treatment. BCVA was significantly improved after treatment （<0.05）. CVI in BRVO patients after treatment was 60.52%±3.14%， CMT was （296.40 ±113.05） μm and SFCT was （223.45±18.35） μm， and significant differences were found in comparison with those before treatment （<0.05）. The coefficient of variation （CV） of CVI was 8.79%. The CV of CVI was 20.50%. Compared with SFCT， the CV of CVI was lower.After BRVO patients are treated with anti-VEGF， CVI decreases， but CVI fluctuates less in comparison with SFCT. Compared with SFCT， CVI is more effective as a prognostic biomarker for short-term treatment of BRVO.

branch retinal vein occlusion； choroidal vascular index； vascular endothelial growth factor； subfoveal choroidal thickness

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.28.008

R774.1

A

1002-266X（2022）28-0034-04

（2022-05-19）

山東省自然科學基金面上項目（ZR2020MH173）；濰坊市濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院博士課題（2020BSQD05）。

王少龍（1993-），男，住院醫(yī)師，在讀研究生，研究方向為眼底病與眼外傷的診斷及治療。E-mail： wangshaolong0816@163.com

鄧愛軍（1971-），男，主任醫(yī)師、教授，醫(yī)學博士，主要從事眼底病與眼外傷的診斷及治療。E-mail： dengaijun@hotmail.com