術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者血清腫瘤標志物、Treg細胞的變化及臨床療效

王進峰，彭雷，付豹，陳小賀

術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者血清腫瘤標志物、Treg細胞的變化及臨床療效

王進峰1，彭雷2，付豹1，陳小賀1

1 石家莊市中醫(yī)院外科，石家莊 050000；2 石家莊市藁城區(qū)人民醫(yī)院外科

探討術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療（PRAC）聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者血清腫瘤標志物、Treg細胞變化及其臨床療效。選取164例結(jié)直腸癌患者按照治療方案不同分成對照組81例、觀察組83例，兩組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、組織類型、分化程度等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組僅行腹腔鏡手術(shù)治療；觀察組先行PRAC，化療結(jié)束后7 d再行腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后兩組均接受4個周期的FOLFOX全身靜脈化療。入組時、術(shù)后4個化療周期采用電化學發(fā)光法檢測血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、CA724等腫瘤標志物，采用流式細胞儀檢測Treg細胞（CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FoxP3+Treg）。出院后定期隨訪，評價兩組近期及遠期療效。觀察組術(shù)中出血量少于對照組（<0.05），手術(shù)用時、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（均>0.05）。術(shù)后4個化療周期兩組血清CEA、CA199、CA724水平及Treg細胞表達較入組時降低（均<0.05），且觀察組均低于對照組（均<0.05）。觀察組近期有效率為80.72%，3年及5年生存率分別為61.45%、44.58%；對照組近期有效率為55.56%，3年及5年生存率分別為41.98%、25.93%。觀察組近期、遠期療效均優(yōu)于對照組（均<0.05）。PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療可降低結(jié)直腸癌患者血清腫瘤標志物、Treg細胞表達，提高近遠期療效。

結(jié)直腸腫瘤；動脈灌注化療；腹腔鏡手術(shù)；血清腫瘤標志物；Treg細胞

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率均較高［1］。手術(shù)是治療本病的首選方法，尤其是腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)優(yōu)勢而廣受臨床親睞。但相關(guān)研究表明，大部分結(jié)直腸癌患者被臨床確診時處于進展期，單純依靠手術(shù)治療的根治率及生存率均較低［2］。而于術(shù)前先行化療使腫瘤縮小，降低分期，則可使手術(shù)根治率顯著提高［3］。術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療（PRAC）為一種理想的新輔助化療方法，其可通過增加腫瘤局部藥物濃度而更好地發(fā)揮抗癌作用，且具有微創(chuàng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，目前已被較多地應(yīng)用于各類中晚期腫瘤患者治療中［4］。近年來，我們將PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的治療，獲得理想的近期及遠期效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1月—2015年12月石家莊市中醫(yī)院住院治療結(jié)直腸癌患者164例。納入標準：①臨床表現(xiàn)、體征、影像學、病理檢查確診結(jié)直腸癌；②年齡為20～78歲；③本次治療前未采取過放化療、抗腫瘤生物治療等；④TNM分期Ⅱ～Ⅲ期；⑤KPS評分在70分或以上；⑥無PRAC及腹腔鏡術(shù)治療禁忌，無血管造影禁忌，血常規(guī)及心肺肝腎功能無異常；⑦患者有較高的治療依從性。排除標準：①合并結(jié)腸炎、腸結(jié)核等其他結(jié)直腸疾病；②腫瘤存在遠處器官轉(zhuǎn)移；③合并其他重要臟器功能性或器質(zhì)性病變、其他惡性腫瘤等；④過敏體質(zhì)者；⑤認知能力異常或患有精神疾病。164例患者按照治療方法不同分成兩組。對照組81例，男48例、女33例，年齡43～76（59.61 ± 6.75）歲；腫瘤位于結(jié)腸46例、直腸35例，腫瘤長徑 2.6 ～5.1 （3.87 ± 0.94）cm；其中，腺癌57例、黏液腺癌24例，未分化或低分化16例、中分化51例、高分化14例。觀察組83例，男49例、女34例，年齡44～75（59.34 ± 6.42）歲；腫瘤位于結(jié)腸45例、直腸38例，腫瘤長徑 2.7～4.9（3.82 ± 0.94）cm；其中，腺癌56例、黏液腺癌27例，未分化或低分化18例、中分化48例、高分化17例。兩組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤長徑、組織類型、分化程度等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準實施（批號：201312-1106），患者及家屬對治療方案知情同意。

1.2治療方法兩組術(shù)前進行心肺功能、血生化、結(jié)腸鏡等常規(guī)術(shù)前檢查，用以評估麻醉及手術(shù)風險，均由同一醫(yī)生團隊進行手術(shù)。①對照組治療：經(jīng)氣管插管全麻，麻醉起效后依照腹腔鏡手術(shù)標準及無瘤原則進行操作，全部切除腫瘤及受浸潤組織，注意保證腫瘤兩端腸管切除長度適宜。將切除的瘤體置于塑料袋內(nèi)，套扎處理后經(jīng)小切口取出，對淋巴結(jié)進行充分清掃。重建消化道，乙狀結(jié)腸及直腸實施吻合，并逐層閉合切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并進行營養(yǎng)支持等治療。②觀察組治療：首先實施PRAC。經(jīng)右側(cè)股動脈采取Seldinger技術(shù)穿刺插管，右半結(jié)腸癌經(jīng)腸系膜上動脈至右結(jié)腸動脈，乙狀結(jié)腸癌經(jīng)經(jīng)腸系膜下動脈至乙狀結(jié)腸，直腸癌經(jīng)經(jīng)腸系膜下動脈至直腸上動脈。插管完成后通過選擇性腹腔造影觀察病灶血供，隨后選擇性插管進入病灶供血動脈內(nèi)，并將1 000 mg 5-氟尿嘧啶（山東鳳凰制藥股份有限公司，國藥準字H20051312）+10 mg絲裂霉素（上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020503）+50 mg順鉑（南京制藥廠有限公司，國藥準字H20030675）灌注其內(nèi)。直腸癌另灌注40%碘化油栓塞局部血管。化療結(jié)束后7 d行腹腔鏡手術(shù)，其方法同對照組。術(shù)后兩組均接受FOLFOX全身靜脈化療，即奧沙利鉑（遠大醫(yī)藥黃石飛云制藥有限公司，國藥準字H20103130）85 mg/m2靜脈滴注，第1天；5-氟尿嘧啶（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20040384）500 mg/m2靜脈滴注，第2～6天；亞葉酸鈣（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113396）100 mg/m2靜脈滴注，第2～6天。每3周為1個化療周期，連續(xù)治療4個化療周期。

1.3相關(guān)指標觀察及檢測①圍手術(shù)期指標觀察：記錄兩組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間等。②血清腫瘤標志物檢測：入組時、術(shù)后4個化療周期晨起采集患者空腹靜脈血5 mL，高速離心獲取血清后于-20 ℃環(huán)境下冷凍保存。采用電化學發(fā)光法檢測血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、CA724等血清腫瘤標志物水平，試劑盒購自廣州博康生物技術(shù)有限公司。③免疫細胞檢測：入組時、術(shù)后4個化療周期采集空腹肘靜脈血5 mL，添加FACs緩沖液并進行處理；將獲得的懸浮細胞液等分成5份并置于5個流式管內(nèi)，每個管內(nèi)約有1×106個細胞，室溫下避光0.5 h，然后加適量PBS緩沖液洗滌，反復(fù)進行2次，采用FACSCalibur型流式細胞儀（美國BD公司生產(chǎn)）檢測CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FoxP3+Treg表達。④近期療效評價：術(shù)后4個化療周期根據(jù)KPS評分對兩組近期療效進行評定，KPS評分較治療前增高10分或以上判定為有效，反之為無效。⑤遠期療效評價：所有患者術(shù)后4個化療周期后均進行電話或門診隨訪，開始前6個月每1個月隨訪1次，此后每3個月隨訪1次，期間定期進行結(jié)腸鏡檢查，記錄患者生存、死亡情況，隨訪截至2019年12月31日或患者死亡，記錄3年及5年生存情況。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期指標比較觀察組手術(shù)用時、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（均>0.05），而術(shù)中失血量少于對照組（<0.05）。見表1。

表1　兩組圍手術(shù)期指標比較（± s）

2.2兩組血清腫瘤標志物水平比較兩組入組時血清CEA、CA199、CA724水平比較差異無統(tǒng)計學意義（均>0.05）；術(shù)后4個化療周期上述血清腫瘤標志物水平均較入組時低（均<0.05），且觀察組均低于對照組（均<0.05）。見表2。

注：與本組入組時相比，a均<0.05；與對照組術(shù)后4個化療周期比較，b均<0.05。

2.3兩組Treg細胞表達比較兩組入組時Treg細胞表達比較差異無統(tǒng)計學意義（均>0.05）；術(shù)后4個化療周期兩組CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FoxP3+Treg表達均較入組時低（均<0.05），且觀察組上述Treg細胞表達均低于對照組（均<0.05）。見表3。

注：與本組入組時相比，a均<0.05；與對照組術(shù)后4個化療周期比較，b均<0.05。

2.4臨床療效比較①近期療效：術(shù)后4個化療周期，觀察組有效67例（80.72%）、無效16例（19.28%），對照組有效45例（55.56%）、無效36例（44.44%），觀察組近期有效率高于對照組（2=11.991，<0.05）。②遠期療效：隨訪3～5年，對照組中位生存時間為34.4個月，觀察組為40.5個月，觀察組生存時間長于對照組（Log-Rank2=9.788，<0.05）。對照組3年生存率為41.98%（34/81），觀察組為61.45%（51/83）；對照組5年生存率為25.93%（21/81），觀察組為44.58%（37/83）；觀察組3年及5年生存率均高于對照組（均<0.05）。

3 討論

新輔助化療通過利用化療藥物殺滅病灶部位癌細胞，將腫瘤降低至可手術(shù)的等級，可為手術(shù)根治提供可能［6］。PRAC為借助介入技術(shù)開展的一種新輔助化療手段，現(xiàn)階段已被應(yīng)用于多種實體瘤治療中。本研究結(jié)果顯示，觀察組近期治療有效率較對照組升高，但失血量明顯減少。化療藥物對腫瘤的殺滅效果具有濃度依賴性，而PRAC是為提高腫瘤區(qū)域藥物濃度而設(shè)計的化療方法，可實現(xiàn)靶向給藥。通過將化療藥物直接注入腫瘤滋養(yǎng)動脈血管內(nèi)，可使腫瘤部位具有較高的有效藥物濃度［7］。而且與常規(guī)靜脈化療相比，PRAC化療方法藥物與血漿蛋白結(jié)合率更低，藥物效價更高，能有效抑制癌細胞生物活性，對不同TNM分期、組織學類型的結(jié)直腸癌患者的治療效果均較好。此外，PRAC還可使腫瘤與周圍組織產(chǎn)生清晰界限，更易通過手術(shù)進行分離，從而可提高手術(shù)切除效果，同時減少術(shù)中出血量［8］。

CEA、CA199、CA724均為常見的腫瘤標志物，在腸癌、胃癌等惡性腫瘤組織中異常表達，且表達水平和臨床分期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［9］。本研究中，觀察組術(shù)后4個化療周期血清CEA、CA199、CA724水平均低于同組入組時及同期對照組，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風險明顯降低。另外，機體免疫系統(tǒng)參與結(jié)直腸癌發(fā)生、進展過程。免疫系統(tǒng)可識別癌細胞并將其清除，同時癌細胞可通過多種機制逃避機體免疫系統(tǒng)識別與攻擊，此現(xiàn)象被稱為腫瘤免疫逃逸。Treg細胞為人體內(nèi)獨特的一種T細胞亞群，其對免疫反應(yīng)具有負向調(diào)節(jié)作用，通過誘導(dǎo)、維持對自身抗原的耐受性，保持機體免疫平衡。研究發(fā)現(xiàn)，當癌癥發(fā)生后，在TCR介導(dǎo)的信號刺激作用下，Treg細胞可大量分泌各種免疫抑制細胞因子，使免疫系統(tǒng)抵御癌癥的能力減弱，以致癌細胞逃脫免疫監(jiān)視［10］。CD4+CD25+Treg細胞為Treg細胞的一種，其可抑制微環(huán)境中免疫細胞的抗腫瘤作用，其數(shù)量越多，提示患者病情越嚴重，預(yù)后越差［11］。FOXP3為一種轉(zhuǎn)錄因子，是Treg功能效應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子。FoxP3+Treg可通過影響T細胞對抗原的免疫答應(yīng)而導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸［12］。因此，下調(diào)CD4+CD25+Treg、FoxP3+Treg數(shù)量對改善癌癥患者預(yù)后具有重要意義。本研究顯示，術(shù)后4個化療周期觀察組CD4+CD25+Treg、FoxP3+Treg表達均低于同組入組時及同期對照組。這是由于PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可更有效地清除癌細胞，減少瘤負荷，從而可使機體免疫抑制得到解除［13］。本研究顯示觀察組近期有效率高于對照組；對患者進行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組3年、5年生存率均較對照組高，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致［14］，進一步佐證術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療可改善結(jié)直腸癌患者遠期預(yù)后。

綜上所述，PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌可明顯減少術(shù)中出血，有效下調(diào)血清腫瘤標志物以及CD4+CD25+Treg、FoxP3+Treg表達，對于改善患者近期、遠期預(yù)后具有重要意義。

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Changes of serum tumor markers and Treg cells in patients with colorectal cancer treated with preoperative regional arterial infusion chemotherapy combined with laparoscopy and their clinical efficacy

1，，，

1，，050000，

To investigate the changes of serum tumor markers and Treg cells in patients with colorectal cancer treated with preoperative regional arterial infusion chemotherapy （PRAC） combined with laparoscopy and their clinical efficacy.A total of 164 colorectal cancer patients were selected and were divided into the control group of 81 cases and observation group of 83 cases according to different treatment plans. There were no significant differences in the basic data such as gender， age， tumor location， tumor diameter， tissue type， or degree of differentiation between the two groups. The patients in the control group only

laparoscopic surgery； the patients in the observation group received PRAC first， and then underwent laparoscopic surgery at 7 days after chemotherapy； patients in both groups received 4 cycles of FOLFOX systemic intravenous chemotherapy after surgery. At the time of enrollment and 4 chemotherapy cycles after operation， electrochemiluminescence was used to detect serum carcinoembryonic antigen （CEA）， carbohydrate antigen 199 （CA199）， CA724 and other tumor markers， and flow cytometry was used to detect Treg cells （CD4+CD25+Treg， CD4+CD25+FoxP3+Treg）. Regular follow-up after discharge was performed to evaluate the short-term and long-term efficacy of the two groups.The amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group （<0.05）， and there was no significant difference in operation time， postoperative exhaust time， and postoperative hospitalization time between the observation group and the control group （all>0.05）. After 4 chemotherapy cycles， the serum levels of CEA， CA199， CA724 and the expression of Treg cells in the two groups were lower than those at the time of entry （all<0.05）， and the observation group was lower than the control group （all<0.05）. The short-term effective rate of the observation group was 80.72%， the 3-year and 5-year survival rates were 61.45% and 44.58%， respectively； the short-term effective rate of the control group was 55.56%， and the 3-year and 5-year survival rates were 41.98% and 25.93%， respectively； the short-term and long-term curative effects of the observation group were better than those of the control group （all<0.05）.PRAC combined with laparoscopic surgery can reduce the expression of serum tumor markers and Treg cells in patients with colorectal cancer， and improve the short-term and long-term efficacy.

colorectal neoplasms； arterial infusion chemotherapy； laparoscopic surgery； serum tumor markers； Treg cells

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.28.004

R735.3

A

1002-266X（2022）28-0016-04

（2022-05-17）

河北省醫(yī)學科學研究重點課題（20181087）。

王進峰（1982-），男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科腫瘤的診斷及治療研究。E-mail：vmmsl59@163.com

陳小賀（1972-），男，碩士研究生，主任醫(yī)師，主要從事普通外科腫瘤的診斷及治療研究。E-mail：chenxiaohe7@souhu.com