“四位一體”干預模式對2型糖尿病患者的效果評價

王虹 吳麗萍 董麗娜 王淑娜 王偉超 張楠 孟玲

糖尿病作為我國常見慢性代謝性病之一，在我國約有>90%為2型糖尿病患者，且近年來其發病率還呈現出不斷增長趨勢[1，2]。2型糖尿病患者血糖控制效果會對其預后帶來直接影響，長期血糖控制不佳容易導致各種心腦血管疾病、腎臟損害等不可逆的并發癥的發生，對患者生命安全造成嚴重威脅[3]。糖尿病患者在醫院時病情及各項檢查指標得到控制，但出院后由于自護能力及依從性不佳，繼而病情造成惡化。因此，在2型糖尿病患者治療期間，護理干預十分重要，可對其血糖控制效果帶來一定影響，“四位一體”干預模式作為一種新型護理干預模式，可以通過醫院、社區以及家庭角度對患者進行全方面護理干預，更有利于護理質量的提高[4]。本研究進一步分析“四位一體”干預模式下對2型糖尿病患者的效果，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年3月至2020年6月收治確診的糖尿病患者中選取出116例2型糖尿病患者，隨機數字表法分為對照組和干預組，每組58例。對照組：男30例，女28例；年齡35～77歲，平均年齡(61.20±5.06)歲；病程2～15年，平均(9.43±2.06)年；體重指數(BMI)20.14～31.09 kg/m2，平均(25.66±2.09)kg/m2；合并疾病：伴高血壓39例，伴冠心病32例,伴慢性阻塞性肺疾病13例，伴慢性腎功能不全11例。干預組：男32例，女26例；年齡37～75歲，平均年齡(61.25±5.03)歲；病程2～16年，平均(9.48±2.02)年；BMI 20.17～31.02 kg/m2，平均(25.69±2.05)kg/m2；合并疾病：伴高血壓41例，伴冠心病29例,伴慢性阻塞性肺疾病15例，伴有慢性腎功能不全10例。2組患者的性別比、年齡、糖尿病病程、合并疾病等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者的臨床診斷均符合WHO糖尿病中2型糖尿病相關診斷標準[5]；②患者認知功能正常、意識清晰，均能進行正常交流；③具備正常生活自理能力者；④無重大肝腎功能障礙；⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：① 1型糖尿病者；②妊娠期糖尿病者；③合并惡性腫瘤疾病者；④高滲性昏迷者；⑤合并嚴重臟器功能不全者；⑥患者存在嚴重的凝血、出血障礙；⑦合并嚴重糖尿病并發癥者；⑧合并語言障礙或者精神類疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用常規護理，主要在患者治療期間做好其健康宣教工作、用藥指導工作、病房管理工作、飲食指導工作以及病情護理工作等。

1.3.2 干預組在常規護理基礎上實施“四位一體”干預模式，具體實施過程：①成立“四位一體”干預小組：“四位一體”干預小組由醫院、社區、家庭三部分人員組成，其中醫院部分包括1名2型糖尿病主治醫師、1名營養師以及3名2型糖尿病資深護理人員組成，社區部分包括1名社區責任醫師和3名社區護理人員組成，家庭部分包括患者及家屬。由我院內分泌科護士長統一對社區小組成員進行糖尿病規范化診療培訓，我院糖尿病管理小組與社區醫院建立業務指導關系，使其可以充分了解“四位一體”干預方法，明確各成員護理分工，為患者更好的提供相關護理干預服務[6]。②患者在醫院期間，主治醫師根據其病情情況為其制定合理的治療方案，營養師根據其機體營養狀況為其制定合理的營養干預方案，護理人員積極配合主治醫師以及營養師完成相關輔助護理干預，同時對患者進行相關健康宣教，使其可以積極配合臨床相關護理工作的開展。根據血糖調控效果及時為其制定個性化指導干預方案，血糖控制即<11.1 mmol/L的餐后2 h血糖，<7 mmol/L的空腹血糖，糖化血紅蛋白(HbA1c)保持在<7.5%。根據患者的年齡、糖尿病病程、并發癥以及合并癥情況略有差異，對于年齡偏大，糖尿病史較長，合并多種慢性并發癥以及合并心腦血管疾病的患者，可以適當放寬目標，對于年紀輕、病史較短、無并發癥和合并癥的糖尿病患者，可以適當控制得更嚴格。③糖尿病患者出院后，臨床醫師向患者開具出院小結，包括該患者的診斷、病情、檢驗結果和治療方案等。④通過分級診療信息系統實現包括門診和住院基本診療信息、費用明細、用藥記錄、檢驗檢查報告、長期醫囑、臨時醫囑在內的診療信息互通共享。⑤患者前往轄區所在地的社區衛生服務中心登記，并建立健康檔案歸檔。⑥患者在社區期間，社區責任醫師需要及時了解患者住院治療情況，制定相應的康復方案，社區護理人員則配合完成相關護理干預，每半個月對其進行1次電話或微信隨訪，每1個月進行1次上門隨訪，同時記錄每次隨訪結果。同時定期組織患者參加糖尿病健康講座以及糖尿病聯誼會等，使其可以充分掌握各種糖尿病相關知識，分享糖尿病治療心得體驗，堅定康復信念[7,8]。社區衛生服務中心在管理患者的過程中，發現患者的病情出現惡化，社區醫師可通過線上向我院臨床醫師咨詢用藥指導及治療方案，若符合轉診條件，社區醫師可向我院臨床醫師預約床位，患者可優先來我院就診。⑦患者在家庭期間，家屬需要做好其飲食、運動以及用藥等多方面的監督各工作，使其可以在家庭期間保持良好的飲食習慣。飲食選用低鹽低糖低脂飲食，盡量減少和避免高糖飲料、糕點、油炸食物的攝入。同時，食物的選擇要合理搭配。且要配合適當的運動，定期監測血糖，根據血糖調整自己的食物。

1.4 觀察指標 (1)觀察2組患者干預前后的血糖水平變化以及自我管理治療依從性變化；(2)統計2組患者干預后的護理滿意度以及低血糖發生率，其中血糖水平主要記錄其空腹血糖指標以及餐后2 h血糖指標；(3)自我管理治療依從性以Deborah糖尿病自我管理依從性量表[9]進行評價，評分和患者自我管理治療依從性成正比；(4)護理滿意度以科室自制調查問卷統計，總分100分，分為非常滿意、滿意、不滿意，其中非常滿意和滿意的統計得分分別要>90分、80～90分，<80分為不滿意。總滿意=非常滿意+滿意。

2 結果

2.1 2組患者干預前后血糖水平比較 干預前，2組空腹血糖和餐后2 h血糖比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組空腹血糖和餐后2 h血糖均較前降低，且研究組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后血糖水平比較

2.2 2組患者低血糖發生率以及護理滿意度比較 干預組護理總滿意率為94.38%高于對照組的81.03%，干預組低血糖發生率為5.17%低于對照組的17.24%，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者低血糖發生率及護理滿意度比較 n=58,例(%)

2.3 2組患者干預前后自我管理治療依從性比較 干預前，2組自我管理治療依從性差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組自我管理治療依從性評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后自我管理治療依從性比較 n=58,分,

3 討論

2型糖尿病患者治療效果以及預后可受較多因素影響，研究表明，2型糖尿病患者治療期間，其健康知識水平、飲食習慣以及用藥行為等均會對其治療效果帶來一定影響[10]。然而三級醫院專科護士與社區護士之間往往出現延續護理服務脫節、工作內容交錯重復，造成衛生資源的浪費；雙向轉診運行機制尚在摸索階段，出現轉上容易轉下難的“單向轉診”現象[11]；且家庭支持度低，延續護理難以延伸至家庭。因此各級醫療機構應加強交流合作，明確職責與分工，對患者實行延續護理分級管理[12]，各級醫療機構通過信息化平臺實現患者信息的交接和共享[13]，將延續性的護理貫穿其中，有利于糖尿病患者出院后更好的控制血糖。藥物治療雖然可以在一定程度上幫助患者控制血糖水平，但是由于2型糖尿病需要長期終身用藥治療，且患者血糖控制后便可自行回家遵醫囑用藥治療，為盡量保障患者血糖控制效果，需要加強患者在醫院、社區以及家庭等時期的護理干預[14]。 “四位一體”干預模式是一種可以站在醫院、社區以及家庭角度對患者進行護理的新型護理模式，金玲玲等[15]指出，在社區2型糖尿病患者的護理管理中，“四位一體”糖尿病精細化管理模式可以有效提高其血糖控制效果以及自我管理能力。“四位一體”干預模式在分級診療的環境下連接了醫院、社區和家庭，使延續性護理得以成功實施，起到了紐帶的作用。三級醫院糖尿病小組提供醫療理念和技術；糖尿病小組成員及醫師指導社區醫師對糖尿病患者進行診治；患者通過社區醫師和糖尿病小組的隨訪，既能享受基本公共衛生服務的慢性病管理政策，也能享受三級醫院的醫療和護理技術。此模式最大限度地整合了醫療資源，使基層醫師和患者雙方均有獲益，使醫院和社區均能發揮自身作用。

本研究結果顯示，2組干預前空腹血糖和餐后2 h血糖差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組空腹血糖和餐后2 h血糖低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。干預組是，干預后自我管理治療依從性評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示“四位一體”干預模式不僅可以在更大程度上幫助患者有效降低血糖水平，還可以幫助其進一步提高自我管理治療依從性，對提高患者血糖控制效果具有積極意義。由表3可知，干預組護理總滿意率高于對照組，低血糖發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示“四位一體”干預模式在2型糖尿病患者的臨床護理干預中具有良好應用價值，可以有效提高護理效果，不僅可以幫助患者進一步降低低血糖事件的發生概率，而且還有助于提高其護理滿意度。主要是由于“四位一體”干預模式可以確保患者在醫院、社區以及家庭期間均得到科學有效的護理干預，使其無論是在醫院治療期間，還是在社區以及家庭康復期間，均可以保持良好的生活飲食方式以及用藥行為，進而有效改善血糖水平，提高其對護理干預的滿意度。“四位一體”干預聯動整合照護模式，為患者提供了全程、無縫隙、主動、專業的健康指導，有效避免了患者從醫院過渡到家庭時的護理服務脫節現象，使患者從生理、心理、社會適應能力方面達到最佳狀態，使患者血糖指標得到有效控制，延緩其疾病進展。

綜上所述，在2型糖尿病患者的臨床護理干預中，“四位一體”干預模式應用效果良好，不僅可以幫助患者有效降低血糖水平，提高其自我管理治療依從性，改變患者的不良生活習慣，而且還可以有效減少低血糖事件發生，減少并發癥的發生及病情惡化，降低住院率，降低家庭的經濟負擔，更有利于提高患者的護理滿意度。