聯合麻醉對單肺通氣患者肺內分流和動脈氧合的影響

趙峰

單肺通氣(one lung ventilation，OLV)是胸部手術過程中健側肺通氣方法，可實現患側液性分泌物的隔離，在預防交叉感染方面具有重要價值[1]。但術中可能因缺氧性肺血管收縮而影響動脈氧合及肺內分流，且引發低氧血癥、肺不張等并發癥的風險增高[2]。有報道指出，胸部手術患者應激反應強且手術時間長，特別是老年患者多伴有肝腎功能退行性改變，麻醉藥物清除及代謝能力更弱，手術風險更高，該情況下采用單純全麻方法，無法精準控制全麻藥物用量，可能造成恢復延遲[3,4]。為探討不同麻醉方式對OLV患者肺內分流、動脈氧合及手術安全性的影響，本研究對我院共92例患者分別實施全麻、復合麻醉，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年2月至2020年2月行胸部手術的OLV患者92例，按隨機投擲法分為對照組和研究組，每組46例。對照組：男28例，女18例;年齡39～76歲，平均年齡(60.31±5.84)歲;其中肺癌21例，食管癌13例，縱膈腫瘤8例，其他4例；ASA分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級11例。研究組：男29例，女17例;年齡41～78歲，平均年齡(60.43±5.89)歲;其中肺癌19例，食管癌15例，縱膈腫瘤9例，其他3例；ASA分級：Ⅱ級34例，Ⅲ級12例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者均經影像學檢查及病理檢查確診，確定擇期手術治療，OLV時間>50 min，患者及家屬均知情且簽署同意書。

1.2.2 排除標準：排除合并心、腦、腎嚴重疾病患者，合并免疫缺陷患者、合并嚴重感染患者[4]。

1.3 方法 對照組實施全身麻醉，研究組實施全麻復合硬膜外阻滯麻醉，2組術前30 min均給予長托寧(成都力思特制藥)0.5 mg，靜脈滴注，研究組入室后行硬膜外穿刺，穿刺點為T6～T7，靜脈開放后給予1%利多卡因8～10 ml測試阻滯平面。經由纖維支氣管鏡明確雙腔管位置，給予舒芬太尼(宜昌人福藥業)0.3 μg/kg，異丙酚(四川國瑞藥業)1.2 mg/kg，羅庫溴銨(河北柏奇藥業)0.5 mg/kg完成麻醉誘導。后行橈動脈穿刺及頸內靜脈穿刺，中心靜脈導管插入深度15 cm，術中給予異丙酚3.0 mg·kg-1·h-1速率及維持，氧濃度100%，對照組同時給予舒芬太尼0.2 μg/kg+0.1 mg/kg順式阿曲庫銨(浙江仙琚制藥)，視患者情況追加。

1.4 觀察指標 統計2組患者手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間；記錄2組麻醉前10 min(T1)、氣管插管時(T2)、插管后5 min(T3)、術畢10 min(T4)時MAP及HR指標，記錄2組患者雙肺通氣、單肺通氣30 min、單肺通氣50 min時PaO2、SpO2、肺血分流率(QS/QT)水平；統計2組術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組患者手術相關情況比較 2組患者手術時間、麻醉時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者蘇醒時間、拔管時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術相關情況比較

2.2 2組患者圍術期MAP、HR水平比較 2組患者T1、T4時MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組T2、T3時MAP、HR比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期MAP、HR水平比較

2.3 2組患者PaO2、SpO2、QS/QT水平比較 2組患者雙肺通氣時、單肺通氣50 min的PaO2、SpO2、QS/QT水平差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者單肺通氣30 min時刻PaO2、SpO2、QS/QT水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PaO2、SpO2、QS/QT水平比較

2.4 2組患者術后并發癥情況 研究組并發癥發生率為8.70%(4/46)，對照組并發癥發生率為26.09%(12/46)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生情況比較 n=46，例(%)

3 討論

研究證實，OLV雖可為胸部手術提供安全通氣條件，但對呼吸功能的不良影響較大[5]。另有研究提示，實施OLV時，側臥體位及重力因素等均可導致肺順應性降低，加重肺毛細血管內皮損傷并影響肺氧合[6,7]。此外，有數據證實，OLV開展過程中誘發的氧化應激反應可造成氧自由基的大量生成和蓄積，導致肺組織的脂質過氧化損傷、肺內分流及通氣不足，增加了手術及并發癥的發生風險，不利于患者術后恢復[8,9]。另有報道，全麻復合硬膜外阻滯麻醉方式可有效降低心輸出量、平均動脈壓及混合靜脈壓，且未造成低氧后壓力-流量曲線的改變，在強化缺血性肺動脈收縮的同時而穩定PaO2水平[10,11]。

另有研究表明，缺氧性肺部血管收縮是影響OLV患者肺內分流及動脈氧合的主要原因，而缺氧性肺部血管收縮機制多取決于麻醉方式及麻醉藥物用量[12]。

本研究2組患者使用麻醉誘導藥物相同，術前30 min均給予長托寧靜脈滴注，長托寧為臨床新型抗膽堿藥，可在抑制皮膚血管的同時促進血流加速，長托寧在改善人體微循環、增加器官血流灌注量方面作用明顯，可一定程度降低寒戰、術中低血壓風險。研究組術中給予異丙酚維持，對照組視情況追加使用舒芬太尼及順式阿曲庫銨。異丙酚為短效靜脈麻醉藥，臨床多用于全麻誘導維持，麻醉迅速、平穩。本研究結果顯示， 通氣30 min時研究組PaO2、SpO2水平低于對照組、QS/QT水平高于對照組，提示復合麻醉對OLV患者缺氧性肺部血管收縮的抑制作用更為明顯[13]。

本研究中，研究組T2時MAP及HR水平均低于對照組，T3時MAP水平高于對照組，且HR低于對照組，T1及T4時2組MAP及HR差異無統計學意義(P>0.05)，表明復合麻醉對術中血壓及心率的影響更小，可有效維持OLV患者術中血流動力學穩定性。分析原因，舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，親脂性強且更易通過血腦屏障，鎮痛強度及作用持續時間表現更優。研究組肺不張、胸腔積液、低氧血癥、躁動等并發癥發生率低于對照組，且研究組術后蘇醒時間、拔管時間短于對照組，有效降低了麻醉風險。說明胸部手術患者行OLV時，易發生患側肺肺內分流并導致低氧血癥，單純的全麻處理可能因麻醉藥物用量問題導致藥物蓄積過多，引發低氧血癥且造成患者蘇醒延遲[14]。而復合麻醉方式可在維持正常及血氧飽和度的同時，有效抑制缺氧性肺血管收縮[15,16]。

綜上所述，對行胸部手術治療的OLV患者實施聯合麻醉的效果更優，硬-全聯合麻醉可短暫增加肺內分流(QS/QT增加)，患者術中血流動力學趨于穩定且術后蘇醒快、術后并發癥發生率低，有較高推廣價值。