七氟醚復合麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術患者血流動力學及腦氧代謝的影響

吳雙 吳師 曾繼逾

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療各類膽囊疾病的首選術式，CO2氣腹的建立、手術創傷、麻醉藥物的應用，均屬于強烈的應激源，會影響術中血流動力學水平，破壞腦氧代謝的平衡，誘發術后認知功能障礙[1,2]。優化麻醉、鎮痛方案，選擇起效快、復蘇迅速的麻醉藥是控制應激反應的有效方法。七氟醚是一種理化性質穩定、無刺激性的吸入式麻醉劑，具有誘導迅速、可控性強、保護再灌注損傷及心肌缺血等特點[3,4]。本文以血流動力學、腦氧代謝為切入點，分析七氟醚復合麻醉在LC患者中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年3月我院擬行LC患者133例，其中男80例，女53例；年齡60～72歲，平均年齡(67.2±3.1)歲；體重54～78 kg，平均(63.2±4.3)kg。采用分層隨機數字表法分為觀察組67例和對照組66例。2組LC患者性別比、年齡、體重、原發疾病、ASA分級等，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組LC患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①有明確手術指征且行LC手術者；②年齡≥60歲；③美國醫師麻醉協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④經醫院倫理委員會批準，告知研究事項后患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①既往腹部手術史者；②合并嚴重肺肝腎等臟器功能障礙者；③對本次麻醉藥物過敏者。

1.3 方法 入室后建立靜脈通道，肌內注射阿托品0.5 mg，靜脈滴注乳酸鈉林格0.1 ml·kg-1·min-1，常規監測心電、腦電雙頻指數。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，瑞芬太尼2.5 μg/kg。麻醉維持：觀察組給予面罩吸入2%～3%七氟醚(魯南貝特特制藥，規格100 ml)，對照組靜脈滴注丙泊酚(西安力邦制藥，規格10 ml∶100 mg)3 mg·kg-1·min-1。間斷輸注維庫溴銨維持肌松，控制腦電雙頻指數(BIS)值45～50。

1.4 觀察指標 (1)血流動力學：T0(誘導前)、T1(誘導后10 min)、T2(氣腹30 min)、T3(術畢30 min)，采用PhilipsMP50監測儀監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(2)腦氧代謝：采集橈動脈血及頸靜脈球血，采用血氣分析儀測量血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、頸內靜脈球部血氧飽合度(SjvO2)，計算橈動脈-頸內靜脈血氧差值(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)。(3)不良反應：包括惡心、嘔吐、頭痛、血壓下降。

2 結果

2.1 2組患者血流動力指標比較 T0時，2組HR、SBP、PBP血流動力學指標差異無統計學意義(P>0.05)。與T0時比較，2組T1 時HR、SBP、DBP均降低，T2時HR、SBP、DBP均升高，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組T1時HR、SBP、DBP高于對照組，T2時HR、SBP、DBP低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動力學指標比較

2.2 2組患者腦氧代謝指標比較 T0時，2組腦氧代謝指標，差異無統計學意義(P>0.05)。與T0比較，2組患者T1、T2時SjvO2均升高，T1、T2、T3時Da-jvO2、CEO2均降低(P<0.05)；觀察組T1、T2時SjvO2高于對照組，T1、T2、T3時Da-jvO2、CEO2低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者腦氧代謝指標比較

2.3 2組患者不良反應比較 觀察組總不良反應為7.46%低于對照組的21.21%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應比較 例(%)

3 討論

LC是以最小創傷治療膽囊疾病的一種手術方式，但強烈的應激反應可影響LC術的順利進行及術后康復效果[5]。產生應激反應的因素很多，如疾病因素、CO2氣腹的建立、術中牽拉臟器、麻醉藥物不良反應等，有研究表明，因老年患者對麻醉藥物耐受性降低的影響，麻醉所致應激反應是老年LC術中最為強烈的[6,7]。如何合理選擇麻醉藥物以緩解應激反應，已成為老年LC術麻醉關注的焦點。

丙泊酚屬于烷基酸類短效麻醉用藥，靜脈注射后40 s可進入麻醉狀態，但鎮痛效果較弱，對呼吸系統、循環系統均有一定的抑制作用[8]。靜脈注射會引起血管收縮，誘發血流動力學波動。七氟醚為一種芳香氣味的吸入麻醉劑，可呈劑量依賴性影響循環系統，低劑量七氟醚吸入對心率、血壓無明顯影響[9]。同時七氟醚能夠拮抗心肌對兒茶酚胺的敏感性，抑制心肌應激反應[10]。也有研究認為吸入七氟醚直接作用于中樞神經系統，通過控制吸入量與速度，能有效控制麻醉深度，維持血壓相對穩定[11]。瑞芬太尼可通過內皮依賴機制舒張血管，七氟醚復合瑞芬太尼則可通過抑制應激反應、舒張血管等協同作用機制，達到穩定血壓、心率的目的。本研究中，觀察組T1時HR、SBP、DBP高于對照組，T2時HR、SBP、DBP低于對照組，與丁保峰等[12]報道基本相似，說明七氟醚復合瑞芬太尼能夠緩解老年LC患者應激反應程度。

腦氧代謝紊亂是誘發術后認知功能障礙的主要原因。正常情況下SjvO2多維持在50%～75%，SjvO2下降提示腦供氧不足。Da-jvO2、CEO2超出正常值，說明腦氧耗大于腦供氧[13]。七氟醚血氣分配系數較低(0.63)，吸入后由血液循環快速進入中樞神經系統，能迅速產生麻醉效果[14]。同時七氟醚具有抑制腦代謝的作用，能減少腦氧消耗[15]。七氟醚擴張腦血管與吸入濃度呈量效關系，而濃度可控性強是吸入麻醉的最大優勢[16]。也有文獻研究報道，丙泊酚有增加腦氧攝取率、誘發腦氧供應不足的風險[17]。袁華平等[18]研究認為，相較丙泊酚，七氟醚更能維持體外循環期間腦氧供需平衡，緩解術后神經功能受損。王興華等[19]研究報道，七氟醚更能有效降低顱內腫瘤術患者(48例)Da-jvO2、CEO2水平。本研究中，T1、T2時，觀察組LC患者SjvO2高于對照組，T1、T2、T3時，Da-jvO2、CEO2低于對照組，結論也支持上述文獻觀點。

綜上所述，七氟醚復合麻醉能夠維持老年LC患者術中血流動力學的相對平穩，預防腦氧代謝紊亂，降低術后并發癥。