腎病綜合征患兒發生激素性高眼壓干預時機的研究

李菁 張東興 歷紅 岳愛紅 李君 王雙連

原發性腎病綜合征(PNS)為兒童泌尿系統常見病，目前糖皮質激素(glu-cocorticoid)類藥物是治療PNS的一線用藥，有良好的抗炎、抗過敏、免疫抑制和改善新陳代謝等作用，對兒童腎病綜合征的療效顯著。長期應用糖皮質激素可引發系列不良反應，如高眼壓、青光眼等眼科疾病[1，2]。以往認為眼壓(IOP)的干預時機為IOP值≥30[3]，而當IOP未達到該干預上限時，其視神經并未受到損害，但其眼球相關參數可能發生變化，進而患者視力受到影響。本研究探討在IOP處于干預上限內時，其視力情況是否出現變化以及是否需早期進行IOP的干預，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取唐山市婦幼保健院眼科2016年7月至2018年1月確診的6～8歲的初發性PNS的患者108例，將激素治療過程中出現IOP升高的22例患兒納入觀察組，未出現IOP升高的86例患兒納入對照組。治療方案依據患者的升高和體重計算后給予患者口服相應量的甲潑尼松龍琥珀酸鈉。本研究經醫院倫理委員會的審議批準，且患者家屬均簽署了激素治療與本研究的知情同意書。

1.2 標準

1.2.1 診斷標準：① PNS：滿足2009年版PNS診療標準[4]。②糖皮質激素性高IOP：口服糖皮質激素之后連續3 d測量雙眼眼壓后發現雙眼IOP>21 mm Hg，雙眼IOP之差<5 mm Hg，且激素停用后雙眼IOP均恢復正常，不再發生視神經損害[5]。

1.2.2 納入標準：①年齡6～8歲；②初發性PNS患兒的監護人同意口服糖皮質激素治療。

1.2.3 排除標準：①患兒用藥前IOP>21 mm Hg或者<7 mm Hg；②患兒兩眼屈光狀態不一致(屈光參差anisometropia，即雙眼等效球鏡的度數需>2.5 D)；③患兒雙眼眼軸的長度之差需>0.5 mm且眼軸的長度<21 mm或者>3 mm；④患眼底疾病或其他先天性眼病；⑤患有其他全身器質性疾病；⑥患兒不能遵循醫囑進行治療，眼科以及其他科室不能對患兒進行隨訪。

1.3 檢查方法

1.3.1 建立患兒一般情況檔案：一般情況(年齡、體重、身高、性別)及激素治療的方案(持續時間與激素劑量)等基線資料。

1.3.2 眼科測量：患兒治療前對眼科進行詳細檢查，包括有裂隙燈顯微鏡和散瞳后使用裂隙燈前置鏡對眼底進行檢查；采用光學生物測量儀lenstar900，瑞士)測量角膜中心厚度和眼軸(AL)長度；應用Canon Tx20-p非接觸IOP計監測IOP；應用Topcon KR-800電腦驗光儀測量屈光度。患兒用藥之前不進行遠視力的矯正，應用阿托品眼用凝膠(商品名迪善，沈陽興齊生產)，在患兒充分散瞳后進行顯然驗光，并記錄最佳的矯正遠視力和等效球鏡度數；患兒用藥前3 d連續測量IOP，取IOP平均值，如果單次IOP增高則需要增加測量IOP次數以及觀察天數加以明確患兒IOP情況，患兒用藥后第1個月、第2個月、第3個月及第6個月檢查患兒眼軸間距、屈光度、中央角膜厚度及IOP，用藥后6個月內IOP升高的22例患兒納入觀察組，用藥6個月內IOP未升高的患兒納入對照組。

1.4 治療 初發性PNS確診患兒均使用中長期療程激素來給予治療，總療程8～12周，共2個階段。(1) 第1階段：誘導緩解：潑尼松2 mg·kg-1·d-1口服 或者 60 mg·m-2·d-1(根據身高、標準體重來進行計算)，且最大劑量為60 mg/d，開始分次服用，到尿蛋白轉陰后變為晨頓服，為4～6周；(2)第2階段：鞏固維持：潑尼松2 mg/kg口服(根據身高的標準體重進行計算)，且最大劑量 60 mg/d，服藥時間為隔日晨頓服，共4～6 周，之后逐漸開始將藥物劑量減少。

2 結果

2.1 一般情況 正常人群的雙眼IOP差<5 mm Hg，因為激素性高IOP是雙眼發病，所以在治療過程中不會有雙眼發育情況不同步的情況，因此后續參數的統計過程中全部選擇患兒右眼的數據進行分析。

2.2 2組患兒應用激素前、后不同時間點IOP的變化 應用激素前，2組患者的IOP值差異無統計學意義(P>0.05)；應用激素后，2組均出現IOP升高的現象，且用藥后各時間點觀察組IOP均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒應用激素后不同時間點IOP的變化

2.2 2組應用激素前、后不同時間點AL的變化 應用激素前，2組患者的AL差異無統計學意義(P>0.05)；應用激素后，2組均出現AL增長，且觀察組的AL增長速度快于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組應用激素后不同時間點AL的變化

2.3 2組應用激素前、用藥后不同時間點屈光度的變化 應用激素前，2組的生理性遠視數值稍大，應用激素1個月后，觀察組的生理性遠視迅速消耗完畢并且屈光度呈現負值(P<0.05)，而對照組的生理性遠視基本不變(P>0.05)。應用激素后的6個月中，觀察組的近視程度逐漸加重，負值越來越大，對照組在應用激素后6個月才出現生理性遠視消耗完畢的情況。見表3。

表3 2組不同時間點屈光度的變化

2.4 觀察組IOP與AL和曲光度的相關性分析 根據Pearson法分析相關性，觀察組IOP與AL呈正相關(r=0.713，P<0.05)，而IOP與曲光度呈負相關(r=-0.684，P<0.05)。

3 討論

糖皮質激素性高眼壓的主要病理基礎是糖皮質激素性高眼壓癥的發病與個體對激素的敏感性有關[6]，遺傳基因決定了糖皮質激素受體數量為多少，并且導致細胞產生對糖皮質激素敏感性的差異，從而形成糖皮質激素性青光眼。發病中個體的差異[7]，進而異常敏感眼的房水流出通道阻力增加[8]，導致高IOP的形成。糖皮質激素的反應分為3類：(1)高敏感者(steroidresponder)：指局部應用糖皮質激素4～6周后IOP峰值>31 mm Hg，占正常人群的4%～6%；(2)中等敏感者：指局部應用糖皮質激素4～6周后IOP峰值在21～30 mm Hg，占正常人群的1/3；(3)無反應者或低敏感者：指局部應用糖皮質激素4～6周后IOP峰值≤20 mm Hg，占人群的2/3[6]。兒童對皮質類固醇激素的反應較成人更加敏感，更易發生IOP升高，且眼壓升高的程度更高，達峰值IOP的時間更短[9]。本研究發現，108例患者中，應用激素后IOP升高者22例占20.37%，應用激素后IOP未升高者86例占79.63%。并且出現觀察組患者在應用激素1個月后出現IOP峰值，且明顯高于對照組同期IOP水平，說明對激素敏感高的觀察者組患者相比對激素不敏感的觀察組高IOP更嚴重。

高IOP不僅導致患者身體不適，如頭痛、惡心，還影響到患者的視力情況。IOP與AL、屈光度之間存在著一定關聯。IOP越高，AL越長，二者呈正相關[10]。因為IOP于近視發生之后始終持續較高的狀態,所以破壞眼鞏膜彈力及眼內壓力之間的平衡,使眼球生長過快,因此屈光度就會不斷加深[11]。本研究發現，應用激素1個月后，觀察組的AL開始增長，且在應用激素后1、2、3、6個月，觀察組AL均高于對照組，表明IOP升高是AL延長的重要影響因素。

同時，相關研究還發現IOP與近視屈光度互為因果關系[12，13],IOP越高，近視屈光度也越大。相關的研究分析發現，IOP與SE的關系為正相關(P<0.05)，當IOP為16.6 mm Hg，其近視進展為1.14 D/2年，當IOP>16.6 mm Hg，近視進展約1.32 D/2年，而IOP<16.6 mm Hg者的近視進展為0.86 D/2年[14]。本研究發現，觀察組在用藥前后屈光度變化明顯，用藥后1個月其生理性遠視便消耗完畢甚至屈光度呈現負值，即發展為近視；而對照組在用藥6個月后的生理性遠視才基本消化完畢，并未出現屈光度負值的情況。說明IOP升高的觀察組的近視進展速度明顯快于IOP升高不明顯的對照組，間接說明激素對于近視的發生發展具有促進的作用。總之，在近視眼發展的過程中,一定不能忽視IOP增加這一因素,因為隨著IOP增高,就會導致眼球壁的抵抗力逐漸減弱,從而使得AL增長，最后近視就會進一步加深。因此近視眼IOP對本身基礎的IOP就高時,很大可能使該眼睛近視加深的機會加大。

本研究發現觀察組IOP升高與AL延長之間具有顯著相關性(r=0.713)，并且IOP升高和屈光度變化之間也存在明顯關聯(r=-0.684)，因此，對于激素敏感個體患者，其在治療過程中更易受到激素不良反應的影響短期內出現IOP升高的現象，進而導致AL延長和近視的形成。因此要對敏感個體的IOP及時監測并適時進行干預。有研究認為，若角膜中央厚度在555～590 μm，當眼壓≥25 mm Hg時就應進行干預[15]。中國高眼壓癥診斷治療和隨訪專家共識(2020年)指出，當IOP>24 mm Hg時，需采取觀察或藥物治療，若存在視力下降風險，要采取藥物干預[16]。

綜上所述，雖然以往認為當IOP≥30 mm Hg時，才對IOP進行干預，但根據中國高IOP癥診斷治療和隨訪專家共識并結合本研究認為，敏感個體因使用激素后出現IOP升高，進而出現AL的增長和近視的形成，說明激素性高IOP已經導致了患者視力下降，因此需要在IOP>24 mm Hg時及時進行干預，以預防或減緩患者視力下降。