右美托咪定對不停跳冠狀動脈搭橋術舒芬太尼麻醉后痛覺過敏的影響

魏硯硯 孫月林 李星鑫 孫宗建

舒芬太尼是一種強效阿片受體激動藥，是復合全身麻醉常用藥物，也是目前心臟手術常用藥物。心臟手術由于手術時間長、創(chuàng)傷大、應激反應強，長期應用阿片類藥物會出現(xiàn)術后撤藥期疼痛敏感性增加和痛閾降低的現(xiàn)象，稱為阿片類藥物誘導的痛覺過敏(opioid induced hyperalgesia,OIH)[1,2]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動劑，通過多種調(diào)控機制參與痛覺的調(diào)控[3,4]。右美托咪定可降低痛覺過敏的發(fā)生，但右美托咪定對不停跳搭橋手術舒芬太尼引起痛覺過敏調(diào)控的報道筆者所見尚少，本研究探討右美托咪定對不停跳冠狀動脈搭橋術舒芬太尼麻醉后痛覺過敏的影響效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年8月河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院心臟外科擇期行非體外循環(huán)下不停跳冠狀動脈搭橋術患者60例，隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組：男18例，女12例；年齡43～72歲。對照組：男20例，女10例；年齡45～69歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)倫理委員會批準并簽署患者知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：心功能NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級；首次行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術患者；術前心電圖檢查示竇性心律患者；心臟射血指數(shù)(EF)>50%患者；凝血功能正常；治療依從性良好者；近期未服用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥物患者。

1.2.2 排除標準：近1個月新發(fā)心肌梗死患者；合并嚴重肝、腎、肺功能異常患者；糖尿病應用胰島素患者；凝血功能異常患者；同時需行瓣膜置換術或室壁瘤切除術患者；合并瓣膜重度反流患者；治療依從性差患者；視力或聽力障礙患者。

1.3 麻醉方法 患者術前常規(guī)禁飲食8 h，入室進行充氣式保溫措施，多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、血壓(BP)以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等生命體征，局麻下行左橈動脈穿刺置管測壓。麻醉誘導采用咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.15～0.3 mg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，待患者完全達到肌松狀態(tài)后，行氣管插管并連接呼吸機，設置呼吸參數(shù)為氧流量2 L/min，潮氣量8～12 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，根據(jù)術中動脈血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳維持在35～45 mm Hg，BIS維持在40～60。插管后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，留置漂浮導管。術中麻醉維持，2組均持續(xù)靜脈泵注丙泊酚 2～5 mg·kg-1·h-1，舒芬太尼2 μg·kg-1·h-1，間斷給予注射用苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg，觀察組持續(xù)靜脈泵注鹽酸右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1，對照組持續(xù)泵注等量的0.9%氯化鈉溶液。術中心動過緩可給予山莨菪堿，持續(xù)低血壓者可給予相應的升壓藥物，保持術中血流動力學穩(wěn)定。術后觀察組配置PCIA，舒芬太尼3 μg/kg+右美托咪定100 μg+托烷司瓊10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液至100 ml，對照組配置舒芬太尼3 μg/kg+托烷司瓊10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液至100 ml。背景輸注速度2 ml/h，單次追加劑量 2 ml/h，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較2組患者的手術時間、搭橋數(shù)量、蘇醒時間、拔管時間。

1.4.2 比較2組患者術中丙泊酚用量、術后48 h舒芬太尼用量、術后首次PCIA按壓時間、PCIA按壓次數(shù)。

1.4.3 比較2組患者術后12 h、術后24 h、術后48 h的機械痛閾值，應用VON Frey纖毛在距離切口5 cm處測定，纖毛尖端與手術周圍皮膚接觸并維持1.5 s，若患者感覺到碰觸但不疼痛，換力度更大的纖毛測定，直到患者回答疼痛，更換為較小的纖毛并記錄疼痛與不痛最鄰近的纖毛值。

1.4.4 比較2組患者術后12 h、24 h、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分，出現(xiàn)煩躁不安計1分，清醒安靜按指令合作計2分，嗜睡對指令反應敏捷計3分，淺睡眠狀態(tài)可喚醒計4分，深睡對喚醒反應遲鈍計5分，深睡對喚醒無反應計6分。

1.4.5 比較2組患者術畢(T0)、術后12 h(T1)術后24 h(T2)、術后48 h(T3)血漿皮質(zhì)醇濃度(COR)，放射免疫法測定。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術時間、搭橋數(shù)量、蘇醒時間和拔管時間比較 2組患者手術時間、搭橋數(shù)量、蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者拔管時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術時間、搭橋數(shù)量、蘇醒時間和拔管時間比較

2.2 2組患者術中丙泊酚用量、術后48 h舒芬太尼用量、術后首次PCIA按壓時間及PCIA總按壓次數(shù)比較 觀察組術中丙泊酚用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后首次PCIA按壓時間、PCIA按壓次數(shù)及術后舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者藥物用量及術后PCIA使用情況比較

2.3 2組患者間術后機械痛閾值和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 觀察組術后各時間點的機械痛閾值較對照組明顯增高(P<0.05)；觀察組各時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組患者術后蘇醒各時間點機械痛閾值比較

表4 2組患者術后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 n=30,分,

2.4 2組患者血漿COR濃度比較 2組COR濃度T1～T3時間點均顯著低于T0時，且觀察組COR濃度T1～T3各時間點均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者血漿COR濃度比較

3 討論

舒芬太尼作用時間較短，起效和恢復快，對血流動力學影響小等優(yōu)點，臨床上常用舒芬太尼進行心血管手術的麻醉。但舒芬太尼半衰期短，鎮(zhèn)痛作用消退快，使用阿片類藥物及心血管手術應用劑量大等原因，心血管手術患者術后更易出現(xiàn)痛覺過敏。有研究顯示，舒芬太尼誘發(fā)的的OIH開始于麻醉蘇醒后2 h，并于24～48時達高峰[5]。痛覺調(diào)控機制復雜，研究表明α2腎上腺素受體激動劑對術后痛覺過敏具有防治作用[6]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，選擇性強，起效迅速、半衰期短等特點。臨床研究表明，右美托咪定能穩(wěn)定血流動力學，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量、避免術后并發(fā)癥，具有器官功能保護作用，就右美托咪定的藥理學特點，常在心血管手術中應用[7,8]。右美托咪定防治舒芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏機制可能通過其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜抗焦慮以及減少應激反應等多方面發(fā)揮作用。通過采用VonFrey纖毛定量測定手術前后痛閾值變化，近年來才開始采用VonFrey纖毛定量測定用于痛覺過敏患者皮膚機械性痛閾的測定，更能為痛覺過敏的發(fā)生提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術后12 h、24 h、48 h的機械痛閾值明顯高于對照組，且觀察組患者術后48 h內(nèi)舒芬太尼的用量及術后PCIA按壓次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)。觀察組術后48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05)，表明右美托咪定通過其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，有效降低舒芬太尼用量并改善術后痛覺過敏發(fā)生。右美托咪定可通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體，抑制脊髓去甲腎上腺素的釋放及傷害性刺激的傳導，觀察組術后各時間段血漿COR濃度明顯低于對照組(P<0.05)，表明右美托咪定在一定程度上減輕了患者的應激反應。右美托咪定可通過作用于腦干藍斑核內(nèi)α2受體，提高了神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控機制，從而抑制去甲腎上腺素釋放，影響脊髓后角傷害性刺激的傳遞，減少應激反應，從而達到預防痛覺過敏的效果[9]。右美托咪定術中持續(xù)應用可降低血漿COR濃度，有效減輕圍術期的應激反應[10]。

綜上所述，右美托咪定在不停跳冠脈搭橋手術中對舒芬太尼麻醉后痛覺過敏具有良好效果，不僅減少術中及術后鎮(zhèn)痛藥物用量并提高術后鎮(zhèn)痛效果，還能達到更好鎮(zhèn)靜效果及抑制圍術期的應激反應，同時防治了舒芬太尼麻醉后引起的痛覺過敏現(xiàn)象，值得推廣。