優化術前腸道準備流程對婦科惡性腫瘤擇期手術患者的影響

康會霞 馬俊英 趙彥麗 馮寶杰 劉昭 郭靜 秦立君

宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌是婦科最常見的三種惡性腫瘤，手術治療是有效的治療手段。為確保手術順利及患者術后快速康復，合理、科學的術前準備是術后康復的基礎。腸道準備是婦科惡性腫瘤擇期手術前重要的內容之一，包括飲食管理和機械性腸道準備，傳統婦科惡性腫瘤術前8～12 h禁食，4 h嚴格禁飲，術日晨給予清潔灌腸，預計手術涉及腸道時，腸道準備從術前3 d開始，目的是防止術中胃內容物反流造成的嗆咳及誤吸，便于術中操作及腸道損傷時的修補，有利于術后恢復腸道功能，減少腸梗阻的發生[1]。近年來隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念普及應用，一些傳統觀念在臨床上不斷地更新優化，2016年Nelson等提出的婦科/婦科腫瘤手術ERAS指南中建議取消機械性腸道準備、麻醉前6 h禁食固體食物，麻醉和手術前2 h可進清水，而碳水化合物的攝入可減弱手術相關的胰島素抵抗，改善術前營養狀況，非糖尿病患者可常規使用[2]。2019年中國專家共識中指出應避免術前常規機械性腸道準備(口服瀉藥或清潔灌腸)，明確術前禁食禁飲方案，攝入碳水化合物飲料的具體要求[3]。ERAS成為目前著力推進的項目，優化的術前腸道準備因與傳統觀念沖突明顯及實際臨床工作中手術時間延遲和不確定性致使落實情況不容樂觀[4-6]。本研究探討實施優化術前腸道準備流程，細化禁食禁飲時間及口服碳水化合物對患者的積極影響，為ERAS在婦科惡性腫瘤患者臨床應用的安全性及有效性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科收治的婦科惡性腫瘤手術患者143例作為研究對象，根據入院時間分為對照組和觀察組，2018年3～12月的72例(宮頸癌38例、子宮內膜癌30例、卵巢癌4例)手術患者作為對照組，術前腸道準備沿用傳統的方法，2019年1～10月的71例(宮頸癌38例、子宮內膜癌28例、卵巢癌5例)手術患者作為觀察組，優化術前腸道準備，取消經肛門灌腸，遵照指南推薦的術前禁食禁飲時間，補充碳水化合物飲料。2組患者年齡、體重指數(BMI)、疾病類型、手術途徑、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審批。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡20～65歲；②擇期手術，溝通無障礙；③術前組織病理學證實或腫瘤標記物、影像學高度提示惡性，術后病理證實為惡性腫瘤。

1.2.2 排除標準：①急癥手術；②合并糖尿病或胃排空障礙者；③數據不完整者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：①依據2019年婦科手術加速康復的中國專家共識推薦內容[3]：術前腸道準備取消經肛門灌腸，細化術前禁食禁飲時間，禁食油炸、脂肪、肉類等食物8 h；禁食牛奶及淀粉類固體食物6 h，清流質食物2 h，術前2 h攝入總量≤300 ml含麥芽糊精的碳水化合物飲料。根據預手術安排，第1臺(8∶00)術前1 d三餐正常進食，24∶00前口服圍麻素營養素固體飲料1 000 ml，術日晨6∶00口服同品200 ml(10 min內喝完)，接臺手術術前1 d同上，術日晨8∶00口服同品200 ml，并遵醫囑靜脈補液。圍麻素營養素固體飲料配料包括：麥芽糊精、無水葡萄糖、結晶果糖、復配營養強化劑、復配維生素等，營養成分參考參數為每100 克含量及營養素參考值NRV%表示，能量1 574 kJ，19%；蛋白質和脂肪均為0；碳水化合物92.6 g,31%；鈉100 mg,5%；鉀122 mg，6%。②將術日晨需沖服的飲品標記上具體時間，責任護士到時提醒并檢查服用效果，接臺手術做好交接班。③優化術前腸道準備流程，細化禁食禁飲及口服碳水化合物實施方案：患者確定手術日期及手術臺次后，責任護士進行個體化術前宣教，ERAS臨床應用益處，手術目的及患者需要配合的事項，術前1 d下午遵醫囑口服復方聚乙二醇電解質散(舒泰清)3盒清潔腸道，取消經肛門灌腸；個體化告知術前禁食禁飲時間，術前1 d晚責任護士核實醫囑及手術室麻醉科上傳手術時間信息是否一致，并指導患者圍麻素營養素固體飲料的沖調方法以達到含12.5%碳水化合物的要求。

1.3.2 對照組：采用傳統的術前腸道準備方法，遵醫囑術前2～3 d開始飲食過渡(軟食，半流食，流食)，口服舒泰清1盒促進排便，術前1 d下午口服舒泰清3盒清潔腸道，術日晨經肛門灌腸至排出液體無糞便殘渣；術前晚22∶00禁食，24∶00禁飲。責任護士進行常規術前宣教，手術目的及患者需要配合的事項，術日遵醫囑靜脈補液，觀察患者排便情況及有無不適主訴及時給予相應處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組患者術前主觀感受：術前主觀感受(焦慮、口渴、饑餓、頭暈)，采用視覺模擬評分法(VAS)和數字評分法(NRS)進行定量分析，將一條長100 mm的直線平均分成10份，起始端為0，對應分值0分，表示無不適；終點為10，分值為10分，表示極度不適[7,8]。責任護士在患者術日離開病房前進行評估，測量時先對患者進行解釋說明后患者將此刻的主觀感受標記在直線的相應位置，護士讀取并記錄。第1臺(8∶00)手術7∶00評估，接臺手術在手術室通知準備后完成評估，評分區間為0～10分，1～3、4～6、7～9分別為輕、中、重度不適，得分越高表示主觀舒適度越低。

1.4.2 2組患者臨床檢驗指標：2組患者入院時及術后第1天均空腹靜脈血標本送檢，記錄血鉀、血鈉、血清白蛋白及血紅蛋白水平。

1.4.3 2組患者術后恢復情況：觀察術后患者肛門首次排氣時間、排便時間及首次下床活動時間。

2 結果

2.1 2組患者術前主觀感受比較 2組患者術前30 min，焦慮、口渴、饑餓感受自我評分差異有統計學意義(P<0.05)；頭暈差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者主觀感受比較 分，

2.2 2組患者臨床檢驗指標比較 2組患者入院時血鉀、血鈉、血清白蛋白及血紅蛋白比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第1天血鉀、血鈉水平比較，對照組均低于觀察組(P<0.05)；術后第1天血清白蛋白及血紅蛋白比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后第1天與入院時血鉀差異無統計學意義(P>0.05)，其他指標術后第1天水平均低于入院時，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床檢驗指標比較

2.3 2組患者術后恢復情況比較 2組患者術后肛門首次排氣時間、排便時間及首次下床活動時間，觀察組均短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后恢復情況比較

3 討論

3.1 優化腸道準備流程提高了患者圍手術期舒適性 Mendelson描述了急診剖宮產吸入胃內容物后出現了致命綜合征，出于此原因，建議術前飲食采取完全限制性政策[9]。孟德爾森綜合征又名“酸吸入性肺炎”，主要發生于全麻過程中呼吸道誤吸了酸性胃內容物，報告其死亡率高達26%～70%，而預防的關鍵在于禁食[10]。然而患者由于長時間的禁食禁飲引起的生理及心理的潛在的危害日益凸顯，2011年歐洲麻醉協會成人圍手術期指南指出術前禁水2 h，禁固體食物6 h，術前2 h給予補充碳水化合物不僅能降低術后胰島素抵抗，還可以減少術前饑餓等不適，同時調節下丘腦5-羥色胺水平減輕焦慮[11]。本研究顯示，術前口服碳水化合物飲料觀察組術前30 min焦慮、口渴、饑餓主觀感受得分比較低于對照組，提高了患者圍手術期舒適性。劉曉東等[12]研究發現術前2 h口服350 ml碳水化合物不增加婦科腔鏡手術患者的誤吸風險，還緩解患者口渴、焦慮改善了患者情緒，提高了患者舒適度。張穎等[13]研究結論為術前禁食6～12 h，禁飲2～3 h，術前2～3 h給予適量碳水化合物不增加術中誤吸的風險,新禁食禁飲方案安全、可行，可減輕患者術前主觀不適感和改善圍手術期代謝。

3.2 優化腸道準備流程有利于維持水、電解質平衡，促進了患者術后恢復 長時間禁食水及術前機械性腸道準備不僅增加了患者痛苦還會導致機體脫水和電解質紊亂，婦科惡性腫瘤術前機械性腸道準備的目的是排空腸道內容物有利于手術野的充分暴露，增加腸道可控性，簡化手術難度從而縮短手術時間，研究證明術前灌腸并未使患者獲益[14]。梁瓊心等[15]研究發現腹腔鏡下的婦科良性疾病手術術前無機械性腸道準備方式滿意度高于口服瀉藥及灌腸組(P<0.05)；并避免了腹脹、嘔吐、乏力等伴隨癥狀，縮短了術后首次排氣時間，因此可取消微創手術常規的術前機械性腸道準備。盧育民等[16]研究發現婦科術后低鉀血癥與術前口服瀉藥聯合灌腸、術后2 d內未進食、惡性腫瘤相關。本研究對照組中56.9%的患者術前2 d進行飲食控制，59.7%的患者術日晨經肛門灌腸2次以上，觀察組優化術前禁食禁飲時間，取消經肛門灌腸，補充碳水化合物飲料，防止患者機體脫水，降低術后低鉀低鈉的發生率，未增加術中術后相關并發癥。

術前禁食及手術應激，患者術后呈高代謝狀態，蛋白質分解大于合成，負氮平衡顯著，不利于術后營養狀態的恢復。血清白蛋白是臨床應用最廣、最簡單有效的患者營養狀況評價指標[17]。本研究2組患者術后第1天血清白蛋白及血紅蛋白水平比較無差異，但較入院時均有明顯下降，分析原因為入組病例均為婦科惡性腫瘤，手術范圍廣、創面大，標準術式包括淋巴結的系統切除，術中失血所致。優化后的腸道準備方案促進了患者術后恢復，縮短了肛門首次排氣時間、排便時間及首次下床活動時間，與王嘉慧等[18]評價一致。ERAS鼓勵患者術后24 h內進食，保證充分的營養支持，盡快恢復機體正氮平衡狀態，有利于組織的修復。2019年3月國際ERAS協會更新的ERAS婦科/腫瘤圍手術期指南提出術前新管理策略-預康復[19]。婦科惡性腫瘤術前給予營養補充，保證優質蛋白質、維生素及微量元素的攝入，聯合運動訓練誘導合成代謝，使術前功能狀態提高至基線水平以上，更好地應對手術應激，改善婦科惡性腫瘤患者的臨床結局。

3.3 全面開展優化術前腸道準備方案仍面臨著挑戰 飲食控制+機械性腸道準備在擇期外科和婦科領域手術沿用了數年，近年隨著ERAS理念在外科領域普及應用，多項ERAS指南共識中均提出避免術前常規機械性腸道準備及縮短術前禁食禁飲時間，一些傳統觀念逐步改進優化?，F實工作中傳統觀念和習慣的束縛成為阻礙ERAS推動的主要障礙[20]。臨床實際工作由于傳統理念的根深蒂固，需要逐步更新理念并付諸臨床實踐，同時多學科間協作的欠缺及缺乏統一標準的術前腸道準備方案，醫護人員更傾向于延續傳統保守的方法。加強醫護人員ERAS理論知識的學習，提高對新理念的認知程度，促進交叉學科間的交流溝通可保障ERAS的順利實施。張圣潔等[21]調查中發現與外科關系密切的手術室護士41.3%對ERAS理念不知曉，58.7%的護士ERAS的認知處于中等水平。呂澤堅等[22]中國擇期結直腸手術術前腸道準備現狀調查發現術前平均飲食準備時間為2.03 d，85.85%的醫生選擇結直腸術前常規口服瀉藥進行腸道準備，右半結腸、左半結腸、直腸手術采取機械性灌腸的比例分別為19.19%、30.04%、32.75%。金穎等[4]對婦科ERAS 措施落實橫斷面調查發現婦科惡性腫瘤術前口服全腸道灌洗+灌腸的實行率高達63%，麻醉前2 h禁液體及術前口服碳水化合物落實率僅為7.3%和5%。目前ERAS在婦科手術中的應用證據多數來源于結直腸外科的研究，雖然取得了初步的臨床實踐和經驗，但在婦科惡性腫瘤應用中仍處于探索階段，婦科惡性腫瘤優化腸道準備流程需要進一步大樣本。

綜上所述，本研究優化術前腸道準備流程，細化禁食禁飲時間及口服碳水化合物環節應用效果良好，能改善患者術前半小時患者的主觀感受，維持患者水及電解質平衡，促進患者術后恢復。