他克莫司治療重癥肌無力效果的多因素分析

顏聰亞 趙帥 乞國艷 劉鵬 顧珊珊

重癥肌無力(myasthenia gravies,MG)是由自身抗體介導的獲得性神經-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病。約80%的MG患者存在乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,AChR)抗體，此外還有肌肉磷酸激酶特異性(muscle-specific receptor tyrosine kinase,MUSK)抗體、低密度脂蛋白受體相關蛋白4(low density lipoprotein receptor-related protein,LRP4)及蘭尼堿(RyR)等抗體參與MG發病[1,2]。MG患者全身骨骼肌均可受累，臨床表現為眼瞼下垂、復視斜視、咀嚼吞咽困難、四肢無力，抬頸無力，梳頭困難，嚴重時，肌肉無力會導致呼吸衰竭甚至死亡。癥狀呈“晨輕暮重”，特點為波動性無力和易疲勞性。MG的藥物治療仍以膽堿酯酶抑制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白為主，非藥物治療包括血漿置換、胸腺切除。糖皮質激素仍為治療MG的一線藥物，可使70%～80%患者的癥狀得到明顯改善[3,4]。但由于其不良反應較多，嚴重影響MG患者的生活質量[3]，故部分患者在治療中，糖皮質激素的使用會受到限制。他克莫司作為新型免疫抑制劑，在器官移植后免疫抑制治療中效果較為突出，并且有良好的安全性，已經被推薦作為MG免疫治療的二線藥物[5,6]。在臨床治療MG的藥物選擇中，他克莫司與小劑量的糖皮質激素聯合治療MG，單獨應用他克莫司治療的較少[7]，且他克莫司治療的療效差異性較大[8,9]。而研究影響他克莫司療效相關因素的報道筆者所見較少。本研究對影響他克莫司治療MG療效的因素進行分析，為他克莫司的療效預測提供科學的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017至2019年在我院就診并單獨使用他克莫司免疫治療的MG患者108例，其中88例符合入組標準。以口服他克莫司(口服時間>3個月)有效，同時研究其有效的相關因素。回顧臨床變量：性別、發病年齡、病程、Osserman 分型、乙酰膽堿受體抗體水平、血鈣水平，既往是否行胸腺切除術、既往是否使用糖皮質激素、既往是否使用免疫抑制劑。采用單因素及多因素回歸分析的方法，分析MG患者口服他克莫司治療有效的相關因素。本研究方案經醫院的倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 MG診斷標準 基于MG的典型臨床癥狀，表現為眼瞼下垂、復視斜視，四肢無力，吞咽咀嚼困難、抬頸無力、呼吸困難等，癥狀呈波動性、伴有易疲勞性；乙酰膽堿受體抗體陽性、新斯的明試驗陽性或肌電圖提示重復頻率電刺激低頻衰減，高頻無遞增[10]。

1.3 MG分型 按照改良Osserman分型，共分為5型[11]，Ⅰ型：眼肌型、Ⅱ型：全身型，包括ⅡA和ⅡB型，ⅡA型：輕度全身型，ⅡB型：中度全身型兩種；Ⅲ型：重度激進型；Ⅳ型：遲發重度型；Ⅴ型：肌萎縮型。本文中MG患者的疾病分型主要是Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、Ⅲ型和Ⅳ型，Ⅴ型在本次數據收集中未發現。臨床資料的獲得通過查閱病例資料、門診隨訪的方式獲得。

1.4 排除標準 (1)影像學提示胸腺瘤或合并其他自身免疫性疾病(甲狀腺功能亢進、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、肌炎或皮肌炎)；(2)有嚴重肝腎功能異常、糖尿病、惡性腫瘤；(3)不能耐受他克莫司者或口服他克莫司時間不足3個月者；(4)不能按時隨訪或復診的患者。

1.5 藥物治療 他克莫司(國藥集團川抗制藥)起始劑量一般為3 mg/d:1 mg/早，2 mg/晚，2周后檢測他克莫司血藥濃度，結合他克莫司血藥濃度、臨床癥狀的改善，調整他克莫司劑量。他克莫司劑量為2～6 mg/d，均為餐前1 h服藥，他克莫司濃度維持在5～10 nmol/L。如果出現不良反應，則減少劑量。

1.6 實驗室檢查 他克莫司血藥濃度檢測采用酶增強免疫分析法(EMIT)，乙酰膽堿受體抗體檢測采用放射免疫分析法。患者口服他克莫司期間每個月常規方法間斷復查血常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂。

1.7 MG嚴重程度判定標準 采用臨床絕對評分法，療效判定標準采用臨床相對評分法[10,12]：臨床相對評分(CRS)=(治療前絕對評分-治療后絕對評分)/治療前絕對評分×100%。療效評價標準：(1)CRS≥95%為完全緩解；(2)80%≤CRS < 95%為基本緩解；(3)50%≤CRS < 80%為顯著改善；(4)25%≤CRS < 50%為改善；(5)CRS < 25%為無效。總臨床緩解率為CRS≥25%。

1.8 統計學分析 應用 SPSS 22. 0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，得到有統計學差異的變量，進行二元Logistics回歸(向前的LR)分析以篩選與他克莫司療效相關的獨立危險因素，最使用ROC(receiver operating characteristic)曲線分析判斷所得因素對他克莫司療效判讀的準確性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料情況 共收集單獨選用他克莫司治療的MG患者88例，有效60例，治療有效率為68.18%。見表1。

表1 88例MG患者的一般臨床資料及他克莫司治療MG的單因素分析 例

2.2 單因素回歸分析預測他克莫司有效因素 性別、發病年齡、MG診斷分型、既往是否用過激素、既往是否用過免疫抑制劑、乙酰膽堿受體抗體的水平均與他克莫司療效無關(P>0.05)，患病的病程、既往是否行胸腺切除術、血鈣水平與他克莫司療效有關(P<0.05)。見表2。

表2 病程、既往是否行胸腺切除術及血鈣水平的Logistic回歸分析

2.3 ROC分析結果 將Logistic回歸模型得出的預測概率評價多個指標聯合評價他克莫司療效，ROC分析結果顯示曲線下面積為0.770(P=0.000)。說明使用患病的病程、既往是否行胸腺切除術及血鈣水平來預測他克莫司的療效，有一定的準確度。見圖1，表3。

圖1 邏輯回歸計算的預測率做ROC曲線

表3 ROC曲線下面積

3 討論

MG是一種自身免疫性疾病，通常由乙酰膽堿受體抗體介導，補體參與，使神經肌肉接頭處發生傳導障礙進而導致骨骼肌無力。MG治療的藥物主要包括膽堿酯酶抑制劑、糖皮質激素、硫唑嘌呤、環磷酰胺、他克莫司、靜脈注射免疫球蛋白、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤等[13,14]。膽堿酯酶抑制劑可以短期緩解MG癥狀，但對MG自身免疫平衡機制并無干預作用，且應用時間越久，可能出現耐藥。糖皮質激素、硫唑嘌呤是MG最常用的免疫抑制劑，部分患者單獨應用效果欠佳或因不能耐受而中斷治療[15]。

免疫調節治療是MG的主要治療手段，糖皮質激素和硫唑嘌呤是一線用藥[16,17]，但部分患者為激素抵抗性或不能耐受激素引起的不良反應，如骨質疏松、股骨頭壞死、肥胖、高血壓或繼發性糖尿病等[18]。硫唑嘌呤雖為MG長期治療的一線用藥，其有效性也得到了認可，但起效時間較長，3～6個月以后，故限制了其臨床使用[17]。靜脈注射免疫球蛋白因其價格昂貴，且適用于全身型MG，尤其是危重型，故并不適用于全部的MG患者。

他克莫司屬于鈣調蛋白磷酸酶抑制劑,在體內與T淋巴細胞胞質內的FK 506結合蛋白(FK 506 bingding protein,FK-BP)結合,形成的FK 506-FKBP復合物抑制鈣調蛋白磷酸酶的磷酸化酶活性,抑制Ca2+內流,使T細胞核因子不能去磷酸化,并使白細胞介素2(IL-2)等多種基因轉錄受到阻遏,從而抑制IL-2等多種細胞因子的產生和T細胞的活化[5,19]。他克莫司的療效好，且不良反應輕，常見的不良反應包括腎功能損傷、高血壓、高血糖、高血脂、頭痛、震顫；消化道的不良反應也很常見，表現為惡心、嘔吐、腹瀉等[4]。有研究表明，他克莫司治療全身型MG患者、難治性MG患者、眼肌型MG患者均有效[20,21]。部分對激素抵抗、癥狀改善不明顯或不能耐受激素的患者，應用他克莫司治療，效果非常顯著[22,23]。也有研究表明，他克莫司可替代糖皮質激素治療MG[24,25]。但選擇適合他克莫司治療的MG患者顯得尤為重要，可以提高治療MG的有效率。

本研究中，單因素分析發現，他克莫司治療MG的效果與性別、發病年齡、Osserman分型、既往是否應用糖皮質激素、既往是否應用免疫抑制劑、乙酰膽堿受體抗體的水平無關，而與血鈣水平、病程的長短、既往是否有胸腺切除術相關。單因素分析只能說明單個因素與療效的關系，而二元逐步回歸分析可以進一步辨認出獨立作用較強的主要因素，二元逐步回歸分析發現，血鈣水平、病程、既往是否行胸腺切除術依然是影響他克莫司治療MG療效的重要因素。本試驗中，ROC分析結果顯示曲線下面積為0.770(P=0.000)。說明使用患病的病程、既往是否行胸腺切除術及血鈣水平來預測他克莫司的療效，有一定的準確度。

本研究還發現，患病>12個月的MG患者應用他克莫司治療的療效是≤12個月的患者的0.294倍(OR=0.294，95%CI為0.104～0.836)，也就是說患病時間≤12個月的MG患者應用他克莫司的效果較好。

Ponseti等[26]研究指出，胸腺切除術后的MG患者使用他克莫司較單獨使用糖皮質激素的肌力改善更明顯，癥狀達到完全緩解需要的時間更短；Tada等[27]報道，胸腺切除術后的MG患者應用他克莫司有效，不僅癥狀可以得到有效的控制，還可以減少糖皮質激素的用量；我們發現，與既往未行胸腺切除術的患者相比，已行胸腺切除術的患者，應用他克莫司的療效較好，OR=3.572，95% CI= 1.183～10.788，P= 0.024，也就是說既往行胸腺切除術者應用他克莫司治療的療效是非手術者的3.572倍，分析其可能的原因，胸腺為人體重要的淋巴器官，其功能與免疫反應緊密相關，是T細胞分化、發育、成熟的場所。胸腺切除后，T細胞的分化、發育受到了影響，也失去了成熟的場所，而他克莫司主要是通過抑制T細胞的活化及T輔助細胞依賴B細胞的增生起到免疫抑制作用，故根據我們研究結果推測，胸腺切除后，T細胞的分化及發育受到了影響，再聯合他克莫司治療MG，效果顯著增加。

Imai 等[28]發現 FKBP12.6蛋白能特異性結合并抑制蘭尼堿受體(RYR)，增加鈣離子從內質網的釋放，縮短興奮收縮耦聯的時間，改善肌無力的癥狀。有研究發現他克莫司通過促進肌肉細胞中(肌漿網)鈣離子的釋放，提高肌肉興奮-收縮耦聯，從而提高肌肉的收縮能力；本研究發現，血鈣濃度≥2.25 mmol/L的MG患者應用他克莫司治療的療效是血鈣濃度<2.25 mmol/L者的3.251倍(OR=3.251，95% CI= 1.168～9.045，P= 0.024)。也就是說血鈣≥2.25 mmol/L的MG患者，應用他克莫司治療后的療效更明確。

綜上所述，病程、既往是否行胸腺切除術、血鈣的水平是他克莫司治療重癥肌無力患者療效的獨立危險因素，在預測療效中起重要作用。