子宮腺肌病患者的中醫體質分布特點

侯睿捷，張永嘉，鮑美如，楊新春，趙瑞華

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）又稱內在性子宮內膜異位癥，是子宮內膜向肌層浸潤性生長所形成的局限性或彌漫性病變[1]。臨床表現為痛經、慢性盆腔痛、月經過多、不孕及子宮增大等，嚴重影響育齡期女性的身心健康和生活質量。其病機的復雜性及癥狀的危害性，使其成為婦科臨床的疑難病。中醫學將子宮腺肌病歸為“癥瘕”范疇。既往研究表明，中醫中藥能有效緩解癥狀，延緩疾病進展，是治療子宮腺肌病的重要手段[2]。本研究團隊長期致力于子宮內膜異位性疾病的臨床與基礎研究，前期研究中發現子宮腺肌病中醫證型以寒凝血瘀為主[3]，臨床應用溫陽活血法治療子宮腺肌病療效確切，在緩解疼痛、減少月經量、縮小病灶面積等都確有療效[4]。

中醫體質學說認為，體質與疾病的發生、發展及預后密切相關，運用其指導疾病的防治有獨特優勢。本研究結合國醫大師王琦教授的中醫體質學說，調查子宮腺肌病患者的中醫體質分布特點，以期為子宮腺肌病的預防調護、病因病機研究及個體化治療等提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年4月至2021年9月在中國中醫科學院廣安門醫院專家門診就診且明確診斷為子宮腺肌病的323例患者作為研究對象。

1.2 診斷標準依據《子宮內膜異位癥的診治指南（2015年版）》[1]制定子宮腺肌病診斷標準：（1）臨床癥狀：①繼發性進行性加重的痛經；②月經異常，包括月經過多、經期延長或不規則出血；③其他癥狀，如慢性盆腔痛、不孕等。（2）婦科檢查：子宮均勻增大呈球形，或表面有不規則或局限性結節隆起，質硬有壓痛。（3）超聲檢査：子宮增大，肌層增厚，后壁更明顯，子宮內膜線前移。病變部位呈等回聲或回聲增強，其間可見點狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限。（4）核磁共振檢查：子宮內存在界限不清、信號強度低的病灶，T2加強影像可有高信號強度的病灶，子宮內膜肌層結合區變寬（＞12 mm）。⑸血清癌抗原125（CA125）水平多有不同程度升高。⑹病理檢查為確診本病的金標準。

1.3 納入標準①符合上述子宮腺肌病診斷標準；②年齡在18～55歲之間；③尚未絕經；④能準確理解并如實填寫調查問卷內容；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有惡性腫瘤或心腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病的患者；②患有精神性疾病的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④正在使用激素類藥物的患者；⑤子宮切除術后的患者；⑥臨床資料不完整或不愿意參加本研究的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 調查方法采用《中醫體質分類與判定表》收集體質信息。由經過培訓的中醫婦科專業研究生負責資料采集。患者根據自身的實際情況完整填寫量表并回收。《中醫體質分類與判定表》由9個亞量表、67個條目構成，每一條目按5級評分，計算原始分及轉化分，依據標準判定體質類型。原始分=各個條目分值相加。轉化分數=[（原始分-條目數）/（條目數×4）]×100。

1.5.2 中醫體質類型的判定依據2009年頒布實施的《中醫體質分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》[5]標準，中醫體質被分為陽虛質、氣虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質、平和質等9種體質。體質判定標準如下：（1）平和質：轉化分≥60分，其他8種體質轉化分均＜30分，是；轉化分≥60分，其他8種體質轉化分均＜40分，基本是；不能滿足上述條件者，否。（2）偏頗體質：轉化分≥40分，是；轉化分為30～39分，傾向是；轉化分＜30分，否。當轉化分符合“是”平和質或某一種偏頗體質的判定標準時，才判定為平和質或某種偏頗體質，而“基本是”“傾向是”平和質或某一種偏頗體質時，均不進入數據的統計范疇。

1.6 統計方法采用SPSS 26.0統計學軟件，將患者性別、年齡、病程、體質類型等資料輸入Microsoft Excel電子表格進行數據的整理與統計描述。計量資料用均數±標準差（±s）表示，并進行描述性分析；計數資料用率或構成比表示，并采用χ2檢驗、Fisher確切概率法和R×C表卡方檢驗進行統計分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況本研究共收集有效調查問卷323份。納入研究的子宮腺肌病患者年齡為23～55歲，平均（37.89±6.35）歲。年齡為35歲及以下的患者有125例（38.70%），年齡為35歲以上的患者有198例（61.30%）。病程1年以上的患者有201例（62.2%），病程不足1年的患者有122例（37.8%）。痛經程度為無痛的患者有56例（17.3%），伴有痛經的患者有267例（82.7%）。

2.2 323例子宮腺肌病患者的體質總體分布情況子宮腺肌病患者中存在多種偏頗體質的兼夾，其中單一體質患者所占比例為20.43%，兼有2種體質的患者占13.31%，兼有3種體質的患者占12.69%，兼有4種體質的患者占13.93%，兼有5種體質的患者占12.07%，兼有6種體質的患者占12.69%，兼有7種體質的患者占10.84%，兼有8種體質的情況最少，僅占4.02%。結果見圖1。

圖1 子宮腺肌病患者兼有體質特征分布情況Figure 1 Distribution of the complicated TCM constitution in patients with adenomyosis

由于存在多種偏頗體質兼夾，因而在統計數據時，選取得分最高的體質作為最終判定體質。323例子宮腺肌病患者的中醫體質中，以陽虛質所占比例最大，為137例次（42.41%），其他中醫體質分布頻率從高到低依次為血瘀質＞氣郁質＞平和質＞氣虛質＞濕熱質＞痰濕質＝陰虛質＞特稟質。結果見圖2。

圖2 子宮腺肌病患者總體中醫體質分布情況Figure 2 Distribution of the overall TCM constitution in patients with adenomyosis

2.3 不同年齡段患者中醫體質類型分布情況結果見表1。不同年齡段的體質類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。與35歲及以下患者相比，35歲以上患者中的平和質所占比例較大，陰虛質較少（P＜0.05）。其余體質類型在兩年齡組中比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 子宮腺肌病患者不同年齡段的體質類型分布情況Table 1 Distribution of TCM constitution in adenomyosis patients with different age groups[例（%）]

2.4 不同病程患者中醫體質類型分布情況結果見表2。平和質和陽虛質在不同病程患者中構成比不同，差異均有統計學意義（P＜0.05），病程1年以上的患者中平和質所占比例較小，陽虛質所占比例較高。其余各種體質類型在不同病程中的構成比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 子宮腺肌病患者不同病程的體質類型分布情況Table 2 Distribution of TCM constitution in adenomyosis patients with different courses of disease[例（%）]

2.5 有無痛經患者中醫體質類型分布情況結果見表3。陽虛質、平和質在有無痛經患者中構成比不同，差異均有統計學意義（P＜0.05），在有痛經的子宮腺肌病患者中陽虛質所占比例較高，平和質所占比例較少。其余各種體質類型在有無痛經患者中的構成比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 子宮腺肌病患者有無痛經的體質類型分布情況Table 3 Distribution of TCM constitution types in adenomyosis patients with presence or absence of dysmenorrhea [例（%）]

3 討論

體質是由先天稟賦與后天獲得共同作用形成的形態結構，是一種人體生理功能和心理狀態綜合的相對穩定的固有狀態[6]。王琦教授認為偏頗體質是許多疾病發生的土壤，不同體質的人群對疾病的易感性不同，因此體質是疾病發生的內在因素，調整偏頗體質是“治病求本”的重要方法[7]。針對子宮腺肌病的治療，體質學說在其中亦有重要指導作用，通過指導患者生活飲食調攝，糾正偏頗體質來預防子宮腺肌病的發生，對延緩疾病進展、緩解臨床癥狀及子宮腺肌病慢性病的長期管理等都具有重要意義[8-9]。

子宮腺肌病患者體質分布以多種偏頗體質兼夾為主，2種以上的體質類型占比達79.57%。對比王琦團隊在對8 448例一般人群的調查中，體質兼夾的發生率為53.80%[10]，子宮腺肌病患者的體質兼夾發生率更高，這與疾病本身的遷延性、復雜性相契合。子宮腺肌病的病機以血瘀為主，陳無擇在《三因極一病證方論》中提出：“婦人癥瘕，并屬血病。”然而，機體能夠發病，必然存在正氣虧虛，正如《素問遺篇·刺法論》所云：“邪之所湊，其氣必虛。”可見，子宮腺肌病病機虛實夾雜，初期以邪實為主，往往因氣滯、寒凝等因素導致瘀血阻滯胞宮而發病；后期疾病遷延日久，耗傷氣血，以致出現氣虛、陽虛等以虛為主的狀態。因此，從體質上看，大多數患者存在多種偏頗體質并存的現象，患者存在多組臨床癥狀的兼夾。這也提醒我們臨床辨證論治不能依靠單一的辨證分型，機體臟腑功能密切相關，五行生克相連，面對疾病往往需要依靠復雜的辨證體系才能探清本質，才能辨清虛實夾雜、寒熱錯雜、表里同病等復雜證候。

本研究發現，323例子宮腺肌病患者中陽虛質所占比例最大，其次為血瘀質、氣郁質。根據王琦教授的體質學說，結合本課題組的臨床觀察，認為陽虛質、血瘀質為子宮腺肌病患者的主要體質類型。從陽虛、血瘀的角度調理子宮腺肌病，具有一定的優勢。其發病機制在于：陽虛質患者受先天稟賦不足和后天因素雙重影響，或因素體腎陽不足，或因平素嗜食生冷、久居寒濕之地，導致寒邪內生，或外寒直中。其中后天因素是損傷陽氣的主要因素，陰寒內盛，陽氣受損，陽虛無以溫化，則血脈拘急，沖任胞宮瘀血阻滯而發病。正如《醫理輯要》所說：“易寒為病者，陽氣素虛。”因此，在子宮腺肌病的治療初始就重視陽虛體質的調理，有望進一步提高治療效果。血瘀質在子宮腺肌病發病過程中亦是重要的病理因素及病理產物。女子以肝為先天，以血為本，在經、孕、胎、產等生理過程中，氣虛運血無力或氣郁血行失暢，亦或陽虛寒邪凝滯血脈，久則導致血瘀。子宮腺肌病的病理本質即是血瘀，瘀血阻滯胞宮而發為癥瘕。氣為血之帥，氣滯則血瘀，現代女性常伴焦慮抑郁情緒，氣郁質者往往更易發生癥瘕、結節類疾病，因此，氣郁質在子宮腺肌病患者中所占比例亦較大。陽虛則寒，《醫學心悟》言：“陰臟者陽必虛，陽虛者多寒。”《景岳全書》亦云：“稟有陰陽，則以陰臟喜溫暖而宜姜桂之辛熱。”導師趙瑞華教授認為，子宮腺肌病的基本病機是寒凝血瘀，臨床應用溫陽活血法治療子宮腺肌病療效顯著。李偉華等[11]采用病例自身前后對照的方法，運用溫陽活血湯加減治療45例子宮腺肌病相關疼痛患者，發現溫陽活血湯能顯著緩解子宮腺肌病疼痛及其他相關癥狀。其他采用溫陽活血為主的方法治療子宮腺肌病的報道也是不勝枚舉。胡成鳳[12]通過檢索中藥治療子宮腺肌病的文獻發現，子宮腺肌病治療用藥主要以活血化瘀藥及補虛藥為主；陳彩霞等[13]研究發現，應用自擬溫陽活血湯聯合孕三烯酮可改善子宮腺肌病痛經患者的臨床癥狀，降低患者血清CA125、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素8（IL-8）水平。陽虛質、血瘀質是子宮腺肌病的易感體質，故此類體質人群應當注重未病先防，提高對疾病的認識，避免診斷延遲；同時，亦提示子宮腺肌病患者預防保健中避免寒涼生冷飲食以及日常生活中注重防寒保暖的重要性。

本研究還發現，平和質在不同病程中的構成比不同，差異有統計學意義（P＜0.05）。在病程長的患者中平和質較少，這可能與這部分患者病程較長，病情遷延，寒濕瘀血阻于體內，耗傷氣血，產生瘀血等病理產物，從而引起體質的偏頗以及多種偏頗體質并存有關[14]。平和質在不同年齡段、不同痛經程度患者的構成比亦存在顯著性差異（P＜0.05）。年輕患者中平和質較少，這可能與該年齡階段女性因經、孕、產、乳各生理階段的劇烈變化有關，也與該年齡段人群生活習慣不規律以及藥物治療的影響等有關。痛經的子宮腺肌病患者中平和質更少，這與疼痛對人體的不良影響及病情嚴重程度相關[15]，一般來說，痛經較重的患者病情也較嚴重，這種情況下患者的體質自然是以偏頗質為主。另外，痛經及病程長的子宮腺肌病患者中陽虛質所占比例更高，這也說明陽虛寒凝是導致痛經的重要原因，且隨著病程進展，陽虛質逐漸增多，也與子宮腺肌病漸進性加重的痛經癥狀相一致。因此，在上述溫陽活血法治療子宮腺肌病的研究中，多以痛經為主要結局指標，且往往能取得良好的療效。

本次調查為單中心的橫斷面研究，雖然樣本量偏少，但調查研究及數據統計工作由經過培訓的專人負責，臨床數據真實有效，結果仍具有較好的可信度。同時，本研究也存在一定缺陷，所收集的病例僅局限于北京地區，由于地域的差異，勢必會有體質分布上的差別，因此，確切的結論有待今后開展多中心、大樣本的調查研究，以進一步證實體質因素在子宮腺肌病發病和指導治療方面的作用。