不同營養(yǎng)支持方式在神經外科重癥患者中的應用效果

陳小莉

廣西貴港市人民醫(yī)院神經外科，廣西 貴港 537100

對于進入到神經外科的重癥患者而言，由于其病情危重且已經基本昏迷，因此容易出現各種不同程度的胃腸功能紊亂，且神經外科重癥患者，多伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙，機體高代謝，對營養(yǎng)的需求更高。加上多存在內分泌功能紊亂，且多合并糖尿病高脂血癥等多種基礎疾病［1］。面對這類患者必須進行營養(yǎng)支持，有效的營養(yǎng)支持能夠降低患者出現各類并發(fā)癥的可能，對促進疾病恢復也有重要意義［2］。然而目前臨床上的營養(yǎng)支持方式有多種，包括經鼻腸管、胃腸減壓、鼻胃管等［3］。臨床上主張對于患者腸道功能允許的情況下，首選腸內營養(yǎng)支持并提倡早期開展，有效維護腸道屏障功能［4］。本研究將重點探究鼻胃管聯合鼻腸管的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年6月廣西貴港市人民醫(yī)院收治的94例神經外科重癥患者作為研究對象，采用便利抽樣法分組，每組各47例。對照組患者男性25例，女性22例，年齡19～71歲，平均年齡（49.85±4.26）歲，疾病類型為重癥顱腦損傷11例，高血壓性腦出血13例，顱內炎性病變12例，腦腫瘤11例，術前GCS評分5～8分，平均評分（6.17±0.21）分。觀察組患者男性30例，女性17例，年齡24～76歲，平均年齡（50.03±4.19）歲，疾病類型為重癥顱腦損傷9例，高血壓性腦出血14例，顱內炎性病變13例，腦腫瘤11例，術前GCS評分5～8分，平均評分（6.19±0.18）分，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：均為神經外科重癥患者，性別不限，年齡＞18歲，術前GCS評分5～8分。排除標準：入院24 h內死亡，存在腦脊液鼻漏或其他因素無法置入鼻飼管，合并食道梗阻、食管靜脈曲張。

1.2 方法

對照組患者采用鼻胃管聯合鼻腸管進行營養(yǎng)支持，采用間歇推進法插入鼻腸管，即徒手將螺旋形鼻腸管盲插入胃后，每隔30～60 min推進5 cm，通過腸蠕動使鼻胃管下行通過幽門到達小腸。

觀察組患者以鼻腸管進行營養(yǎng)支持，并進行間歇鼻胃管減壓。將鼻腸管插入之后，使用X線觀察其位置情況。營養(yǎng)液由鼻腸管微泵持續(xù)輸注。

所有研究對象，均結合其疾病嚴重程度，患者個體情況，進行營養(yǎng)狀態(tài)的綜合判斷，參照歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查2002年、2016年美國腸外腸內營養(yǎng)學會推薦的危重癥營養(yǎng)風險評分進行營養(yǎng)篩查，結合患者的臨床指標和疾病狀態(tài)，胃腸道功能和誤吸風險進行綜合評估。在做到合理評估的基礎上，評估確定每一位患者的能量需求。能量、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素、微量元素、特殊營養(yǎng)素等需求根據經驗公式法進行計算，重癥急性應激期，將能量控制為83.72～104.65 kJ/（kg·d），遵循量從少到多、速度從慢到快的原則給患者泵注營養(yǎng)液。

1.3 觀察指標

兩組患者營養(yǎng)情況比較，包括血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb），采用電化學發(fā)光免疫分析儀以及相關配套試劑進行檢測分析。兩組患者不同時間段術后初次進食時間、腸內營養(yǎng)液量、輸液量、并發(fā)癥發(fā)生率比較，包含誤吸、消化道出血、營養(yǎng)液潴留、反流、吸入性肺炎等，其中，誤吸和反流的判定標準為吸痰時吸出白色胃腸營養(yǎng)液。消化道出血的判定標準為回抽胃液有咖啡色胃內容物，且胃液潛血試驗結果呈陽性，或患者出現黑便且大便潛血試驗結果呈陽性。營養(yǎng)液潴留的判定標準為胃內容物抽出量＞200 mL；吸入性肺炎的判定標準為患者出現發(fā)熱（體溫＞37℃）、咳嗽、咳痰或痰鳴、嗆咳、嘔吐等癥狀，肺部CT檢查示一側或兩側肺部有片狀陰影，外周血白細胞＞11×109/L，中性粒細胞＞70%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段ALB、Hb情況

兩組患者置管當日的ALB、Hb，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；置管7 d、置管14 d觀察組ALB、Hb均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間段ALB、Hb情況 g/L

2.2 兩組患者不同時間段術后初次進食時間、腸內營養(yǎng)液量、輸液量情況

兩組患者置管當日術后初次進食時間、腸內營養(yǎng)液量、輸液量，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；置管7 d、置管14 d觀察組腸內營養(yǎng)液量高于對照組，輸液量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間段術后初次進食時間、腸內營養(yǎng)液量、輸液量情況

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

對于進入到神經外科的重癥患者而言，多為腦血管疾病、重度顱腦損傷、顱內占位病變者，這些患者病情較重，且多處于昏迷狀態(tài)，無法實現自主進食，然而疾病會消耗機體能量，從而易導致患者出現胃腸功能紊亂，胃腸功能紊亂不僅可引發(fā)患者出現腹部燒灼感、腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀以及胃灼熱、早飽、惡心、嘔吐、頭痛、背痛、呼吸不暢、疲乏、心悸、尿急、尿頻、性功能障礙等非結腸源性癥狀和胃腸外癥狀，嚴重時還易誘發(fā)其出現營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良不僅會對患者預后康復造成嚴重的不良影響，還易導致其病情惡化，對此，需要臨床積極探尋有效方案對患者進行干預［5］。對于這種狀況就需要進行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持分為腸內和腸外兩種［6］。其中已有研究指出，腸內營養(yǎng)是效果較好的一種支持方式，對于維持患者自主胃腸功能有重要意義［7］。而腸內營養(yǎng)方式又可以細分為鼻胃管和鼻腸管兩種。為探究鼻胃管和鼻腸管在臨床中的應用價值。本次研究一共收入了94例患者進行臨床分析，通過數據對比。兩組患者置管當日的ALB、Hb差異無統(tǒng)計學意義，置管7 d、置管14 d觀察組患者ALB、Hb均高于對照組患者。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，數據差異有統(tǒng)計學意義。可以發(fā)現接受鼻胃管減壓聯合鼻腸管營養(yǎng)支持的患者其營養(yǎng)狀態(tài)要優(yōu)于接受鼻胃管聯合鼻腸管營養(yǎng)支持的患者。

營養(yǎng)支持治療作為神經系統(tǒng)重癥患者實現早期康復的重要治療一部分，特別是腦血管疾病、重型顱腦損傷的患者，早期由于合并意識障礙，吞咽功能障礙和胃腸道功能障礙等，并不利于早期給予營養(yǎng)支持，還會增加肺部感染等多種并發(fā)癥的可能［8-9］。有數據顯示約40%的重癥患者會出現營養(yǎng)不良。而這嚴重影響到患者的盡早恢復。通過術后通過早期腸內營養(yǎng)，能夠對患者的腸黏膜起到滋養(yǎng)的作用，還有利于促進腸粘膜上皮細胞的修復，對預防腸道菌群移位有重要意義。目前，臨床上的營養(yǎng)支持方式有經鼻腸管、鼻胃管、胃腸減壓等多種形式，其中，鼻腸管是在X線引導下將鋼絲置于患者胃中，使其在胃腸動力自行通過幽門進入到腸管內，給患者提供營養(yǎng)支持，不僅能給患者機體提供充足的營養(yǎng)支持和有助于維護腸道完整性，還能降低能量的消耗與高代謝水平，減少細菌的移位。鼻胃管則是在X線引導下將鋼絲置于患者胃中，然后，通過導管給其輸注相應的營養(yǎng)支持，雖能在一定程度上改善患者機體營養(yǎng)狀況，但是，其喂養(yǎng)效率相比于鼻腸管較低，且易增加患者胃潴留的發(fā)生風險。胃腸減壓能有效降低胸腹腔壓力，從而能避免胃腸內容物反流至咽喉部、肺部等，避免患者發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。但是，三種營養(yǎng)支持方案單用效果均有一定的局限性，

通過采用鼻胃管減壓聯合鼻腸管營養(yǎng)支持，能夠有效增加腸內營養(yǎng)的攝入量，保證患者有足夠的營養(yǎng)供應。在本次研究中，兩組患者置管當日術后初次進食時間、腸內營養(yǎng)液量、輸液量差異無統(tǒng)計學意義，置管7 d、置管14 d觀察組患者腸內營養(yǎng)液量高于對照組患者，輸液量低于對照組患者。可見，對神經外科重癥患者采用鼻胃管聯合鼻腸管進行營養(yǎng)支持。雖能有效改善患者機體營養(yǎng)狀況，但是，因為沒有減壓措施，易引發(fā)患者出現營養(yǎng)液潴留、胸腹腔壓力增大等并發(fā)癥，而胸腹腔壓力增大又會導致胃腸內容物反流，從而會增加患者吸入性肺炎、誤吸等發(fā)生風險。通過采用鼻胃管減壓聯合鼻腸管能夠增加腸道的耐受性，因此患者出現反流和誤吸的可能性比較低。另外胃腸減壓能夠有效減輕患者腹脹，營養(yǎng)液潴留的可能，進一步減少患者出現吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。加上由于胃內容物比較少，即使出現咳嗽等情況，也不會出現較高可能的反流。特別是急性應激反應激素分泌以及內臟功能失衡等代謝紊亂導致的營養(yǎng)不良和免疫功能下降，進一步增加患者出現感染臟器功能障礙以及死亡的風險。在進行鼻胃管減壓聯合鼻腸管的過程中，通過持續(xù)胃腸減壓，能夠有效觀察胃內殘留物的量，指導鼻腸管輸注量，還可以檢測胃內反流情況。通過利用鼻胃管減壓聯合鼻腸管，不僅能夠減少胃內容物的潴留還能夠避免傳統(tǒng)腸內營養(yǎng)支持帶來的不良反應，其作為早期腸內營養(yǎng)支持的一種有效途徑，具有十分明顯的作用。

綜上所述，針對神經外科重癥患者采用鼻胃管減壓聯合鼻腸管其可明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率。