體外沖擊波療法聯(lián)合站樁訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效▲

蔣黎明 于小明 丁余武 徐海辰 徐雪平 朱瑛怡 沈瑪麗

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院康復(fù)治療科，上海市 200137； 2上海頤丹護(hù)理院康復(fù)科，上海市 201599)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性退變性疾病，是由老化、損傷、肥胖、雌激素下降及基因缺陷等原因引發(fā)的膝關(guān)節(jié)炎癥病變[1-2]。KOA患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、晨起僵硬及活動(dòng)不利，嚴(yán)重者可喪失生活自理能力[3]。KOA好發(fā)于中老年人，隨著我國(guó)人口的老齡化，其發(fā)病率逐年上升，給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。KOA的治療原則為減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，治療方法包括健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療及手術(shù)置換等[4]。這些方法雖然具有一定的療效，但也存在一些問(wèn)題，如藥物不良反應(yīng)、癥狀改善不明顯、療效維持時(shí)間較短等。因此，探尋一種能有效減輕KOA患者疼痛并改善其關(guān)節(jié)功能，且療效持久的方法具有重要的意義。體外沖擊波療法是一種物理學(xué)療法，其可通過(guò)介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波改善關(guān)節(jié)內(nèi)的微環(huán)境，抑制致痛P物質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮治療作用[5-6]。站樁訓(xùn)練是一種傳統(tǒng)功法，能夠增加膝關(guān)節(jié)周?chē)∪河绕涫枪伤念^肌的力量，對(duì)提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有較好的療效[7]。本研究觀察體外沖擊波聯(lián)合站樁訓(xùn)練治療KOA的療效，旨在為KOA患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1～7月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院康復(fù)治療科就診的90例單側(cè)KOA患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018版)》[4]中關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 近1個(gè)月膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；② 站立或負(fù)重體位下影像學(xué)(X線)顯示關(guān)節(jié)之間距離狹窄、軟骨下骨變性、關(guān)節(jié)緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生；③ 年齡>50歲；④ 晨起僵硬時(shí)間<30 min；⑤ 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足①、②，或①、④、⑤，或①、③、④、⑤者即可診斷為KOA。(2)年齡50～75歲，病程<12個(gè)月。(3)Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。(4)經(jīng)膝關(guān)節(jié)超聲檢查明確存在關(guān)節(jié)積液。(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(2)有膝關(guān)節(jié)感染、積液、腫脹明顯者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病及精神病者；(4)惡性腫瘤患者；(5)近1個(gè)月內(nèi)患側(cè)膝關(guān)節(jié)接受過(guò)其他治療者；(6)不能堅(jiān)持完成治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C 3組，每組30例。3組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、患病部位及K-L分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 3組患者入院后均接受常規(guī)治療，包括膝關(guān)節(jié)周?chē)∪籂可旒半姼蓴_等。在此基礎(chǔ)上，A組患者采用體外沖擊波治療[8]：囑患者取仰臥位，首先用記號(hào)筆標(biāo)記患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)，包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)、韌帶被動(dòng)牽拉時(shí)及按壓時(shí)的痛點(diǎn)；然后采用河南翔宇醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的XY-K-MEDICAL-A型放散狀體外沖擊波儀進(jìn)行治療，將槍頭按壓至標(biāo)記的痛點(diǎn)，沖擊頻率為6 Hz，治療能流密度為0.25 mJ/mm2，每個(gè)疼痛點(diǎn)沖擊2 000次，每周治療1次，共治療4周。B組患者采用站樁訓(xùn)練治療[9]：患者雙手叉腰站立，雙腳分開(kāi)至與肩同寬，雙膝屈曲，大腿與小腿之間的角度控制在130°～140°，膝關(guān)節(jié)在地面的投影不超過(guò)腳尖；每次站樁時(shí)間1 min、休息1 min，如此重復(fù)10次為1組，每天早晚各練習(xí)1組，每周練習(xí)5 d，共治療4周。C組患者采用體外沖擊波聯(lián)合站樁訓(xùn)練治療：體外沖擊波治療方法同A組，站樁訓(xùn)練同B組，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前及治療4周后評(píng)估3組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)積液深度。采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[10]評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，總分為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[11]評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)分為疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能3個(gè)部分，總分為240分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重。采用EPIQ7C型超聲儀(荷蘭飛利浦公司)測(cè)量患者患側(cè)的膝關(guān)節(jié)積液深度，測(cè)量時(shí)囑患者取仰臥位、微屈膝，患側(cè)下肢處于中立位，涂上耦合劑后，用凸陣探頭在髕上囊處來(lái)回移動(dòng)，找到髕上囊積液最深的位置并記錄深度[12]，由經(jīng)過(guò)肌骨超聲專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)的超聲科主治醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，取3次檢測(cè)數(shù)據(jù)的平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前，3組患者的疼痛VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)積液深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療4周后，A組、C組的疼痛VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)積液深度均較治療前改善，而B(niǎo)組僅WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分較治療前改善(P<0.05)；C組的疼痛VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)積液深度均低于或小于A組與B組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)積液深度的比較(x±s)

組別n膝關(guān)節(jié)積液深度(mm)治療前治療后t值P值A(chǔ)組3010.29±0.685.23±0.48#32.732<0.001B組3010.23±0.8310.22±0.87#*0.4330.668C組3010.27±0.714.78±0.4542.289<0.001 F值0.057717.774P值0.945<0.001

3 討 論

KOA為骨傷科常見(jiàn)病，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。本病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)認(rèn)為KOA與年齡、性別、體重、創(chuàng)傷、遺傳等因素有關(guān)[13-14]。中醫(yī)認(rèn)為KOA主要與風(fēng)寒濕邪入侵等因素相關(guān)，上述因素傷及筋骨，引起筋骨關(guān)系失衡，從而引發(fā)病癥[15]。近年來(lái)，體外沖擊波作為一種常用的肌骨疾病治療手段，因安全、有效、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，其主要是通過(guò)高速振動(dòng)加快介質(zhì)壓縮而產(chǎn)生能量，引起介質(zhì)的物理特性發(fā)生改變，從而對(duì)作用部位發(fā)揮治療作用[16]。研究表明，體外沖擊波可有效治療KOA，改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能[17-18]。本研究結(jié)果顯示，A組患者治療后疼痛VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)積液深度均較治療前改善(均P<0.05)，表明體外沖擊波治療KOA的療效確切，其可能的作用機(jī)制包括以下3個(gè)方面：(1)鎮(zhèn)痛。體外沖擊波通過(guò)對(duì)疼痛部位進(jìn)行沖擊，能夠封閉周?chē)窠?jīng)末梢，減少致痛P物質(zhì)的釋放及降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)，同時(shí)改善細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)炎性物質(zhì)的消除，從而緩解疼痛[19]。(2)消腫。體外沖擊波能夠增強(qiáng)線粒體的氧化和光化學(xué)作用，提高三磷酸腺苷供能，使得血管和淋巴管擴(kuò)張，從而加速血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收[20]。(3)保護(hù)軟骨。體外沖擊波通過(guò)降低膝關(guān)節(jié)滑膜腔內(nèi)一氧化氮水平，調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-3含量，改善軟骨及軟骨下骨的代謝，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，從而起到保護(hù)軟骨的作用[21-22]。

站樁訓(xùn)練作為一種傳統(tǒng)功法，常被用于各種慢性退變性疾病的治療，其因訓(xùn)練簡(jiǎn)單，且不受時(shí)間及場(chǎng)地的限制而被廣泛應(yīng)用，該法是在膝關(guān)節(jié)微屈狀態(tài)下維持靜態(tài)站立姿勢(shì)，其能夠增加膝關(guān)節(jié)周?chē)∪河绕涫枪伤念^肌的力量，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而發(fā)揮治療作用[23]。涂平等[9]研究發(fā)現(xiàn)，站樁訓(xùn)練能夠提高女性KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能，延緩膝關(guān)節(jié)退變，但在改善關(guān)節(jié)疼痛及腫脹方面，療效并不明顯。本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分較治療前改善，這可能是由于站樁訓(xùn)練能提高股四頭肌的控制力，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，C組患者治療后的疼痛VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)積液深度均較治療前改善，且上述指標(biāo)均優(yōu)于A組與B組(均P<0.05)。這表明相比于體外沖擊波或站樁訓(xùn)練單一治療，體外沖擊波聯(lián)合站樁訓(xùn)練對(duì)KOA患者具有更好的療效。KOA的治療原則主要是消腫止痛，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能。體外沖擊波通過(guò)氣壓彈道射出的高速?gòu)椬拥呐鲎捕a(chǎn)生的沖擊波，對(duì)疼痛部位進(jìn)行反復(fù)刺激，從而起到緩解疼痛，改善血供，促進(jìn)軟骨修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能的作用[24]。站樁訓(xùn)練通過(guò)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪旱撵o力性等長(zhǎng)收縮，來(lái)增強(qiáng)股四頭肌的肌力和耐力，對(duì)提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能具有重要作用[25]。兩者治療的側(cè)重點(diǎn)不同，體外沖擊波可緩解疼痛，減輕腫脹，站樁訓(xùn)練可提高關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，兩種療法聯(lián)合使用，可以?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增強(qiáng)療效。此外，體外沖擊波操作時(shí)間短，站樁訓(xùn)練以患者主動(dòng)訓(xùn)練為主，兩者均能較好地減輕康復(fù)治療師的體力負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，有利于提高醫(yī)生的工作效率。

綜上所述，相比于體外沖擊波或站樁訓(xùn)練單一治療，體外沖擊波聯(lián)合站樁訓(xùn)練治療更能緩解KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛與腫脹，明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。但本研究也存在一些不足之處，如未能對(duì)患者下肢的生物力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，以及缺少對(duì)患者的遠(yuǎn)期隨訪等。后期將對(duì)KOA患者下肢的生物力學(xué)機(jī)制進(jìn)行深入研究，同時(shí)對(duì)KOA患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估，以期更好地為臨床上治療該病提供參考。