基于改良德爾菲法的支氣管哮喘急性發作風險預警因素調查表及條目篩選研究

楊江，王明航，李建生，林曉紅，劉元元，謝洋，李素云

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種慢性氣道炎性疾病，其急性發作是導致患者急診和住院治療的主要原因，不僅給患者帶來極大的痛苦，還給家庭和社會帶來沉重負擔[1]。2019年中國肺部健康研究（CPH）調查結果顯示：我國20歲以上人群中，哮喘的患病率為4.2%，患者總人數達4 570萬，其中15.5%的患者存在1次以上的急診就診，7.2%的患者前1年內因哮喘急性發作而住院治療的次數≥1次[2]。因此，盡早識別哮喘急性發作風險，制定相應的干預策略，對于減少哮喘急性發作、提高整體控制水平、改善患者生活質量具有重要意義。但是，現有文獻報道的哮喘急性發作風險預警因素較多，涵蓋范圍廣，沒有明確體系，導致后續研究在開展臨床調查時仍缺乏有效指導，大范圍的篩選不僅耗費大量研究資源，而且結果的實用性和可靠性也有待提高[3]。故本研究擬在文獻報道和臨床預調查的基礎上，采用改良德爾菲法對行業專家進行兩輪問卷咨詢，以期精簡現有的風險預警因素，形成臨床調查表，為多維度構建哮喘急性發作風險預測模型提供參考。

1 資料與方法

1.1 遴選專家 專家組遴選標準為：（1）本科及以上學歷；（2）副高及以上職稱；（3）在呼吸疾病領域工作10年以上；（4）自愿并能持續參加本研究直至調研結束。最終從北京、上海、廣州、南京、杭州、天津、鄭州、濟南、合肥、南昌、西安、沈陽、石家莊13個城市的公立三級甲等醫院，遴選專家30名。

1.2 研究方法 基于既往文獻報道[1，4-7]，并以“哮喘、發作、風險、危險，Asthma、Attack、Exacerbation、Risk、Predict”等為主題詞，檢索中國知網、萬方數字化期刊全文數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Embase 7個數據庫，整合現有的哮喘急性發作風險預警因素，并結合前期臨床預調查，初步形成首輪專家咨詢問卷，于2021年4—10月通過電子郵件的方式完成兩輪專家咨詢。經專家組討論，首輪篩選標準為：平均數≥4.00，變異系數（CV）≤0.30，滿分率（K）≥0.10，同時滿足以上3條者，予以保留。第二輪篩選標準為：平均數≥4.50，CV≤0.20，K≥0.40，同時滿足以上3條者，予以保留。

1.2.1 首輪專家咨詢問卷 首輪專家咨詢為半開放式，內容主要包括：（1）研究背景，包括研究目的、意義和填寫要求；（2）專家基本信息，包括性別、年齡、單位、學歷、職稱、從業年限；（3）風險預警因素重要性評分，分為一級指標和二級指標，其中二級指標是一級指標的具體化，并設修改意見欄，供專家補充或修改；（4）專家自我評價，包括對風險預警因素的熟悉程度和判斷依據。首輪函詢結束后，整理、錄入專家咨詢結果，計算專家的積極系數、權威系數（Cr）、各風險因素的重要性評分、CV以及K，根據首輪篩選標準和專家建議，對風險預警因素進行修改，并形成第二輪專家咨詢問卷。

1.2.2 第二輪專家咨詢問卷 第二輪專家咨詢問卷內容主要包括：（1）反饋首輪專家咨詢結果；（2）專家基本信息；（3）第二輪風險預警因素重要性評分；（4）專家自我評價。第二輪函詢結束后，整理、分析專家咨詢結果，并根據第二輪篩選標準和專家建議，再次對風險預警因素進行修改，最終形成確定哮喘急性發作風險預警因素。

1.3 評分標準 重要性評估采用Likert 5級評分法分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，分別賦值5、4、3、2、1。熟悉程度（Cs）也分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據（Ca）按照大、中、小不同影響程度，分別賦值實踐經驗（0.5，0.4，0.3）、理論分析（0.3，0.2，0.1）、國內外同行了解（0.1，0.1，0.1）、直覺（0.1，0.1，0.1）[8]。

1.4 質量控制 為保證研究質量和價值：（1）咨詢對象均為對本研究感興趣且自愿參加的高年資專家；（2）首輪問卷在文獻報道和臨床預調查的基礎上制作，并設計了Word版、問卷星二維碼、網頁鏈接3種形式供專家選擇；（3）問卷發出后，以私人微信的方式，使用親密用語表達邀請并定期催復，以提高問卷填寫質量；（4）問卷回收后，網頁版直接下載導入SPSS 25.0軟件，Word版則由雙人獨立錄入并交叉核對；（5）存在爭議的指標交由發起本研究的專家小組討論，并邀請相關專家做出解釋說明。

1.5 統計學方法 使用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，符合正態分布的計量資料以（±s）表示。專家積極系數用問卷的有效回收率表示；專家權威程度用Cr表示，Cr=（Cs+Ca）/2；專家意見協調程度用CV（CV=s/x）和肯德爾和諧系數表示；風險預警因素的相對重要性用K表示[9]。使用乘積法計算各級指標的權重，一級指標權重之和為100%，二級指標權重之和為所屬一級指標權重。

2 結果

2.1 專家基本情況 應邀專家30人，其中男15人，女15人；平均年齡（49.5±5.7）歲，平均工作年限（25.5±7.7）年；職稱：正高26人，副高4人；學歷：博士19人、碩士8人、本科3人。

2.2 專家積極系數 兩輪各發出專家咨詢問卷30份，回收30份，有效回收率均為100%。

2.3 專家Cr 首輪專家的Cs為0.894，Ca為0.963，Cr為0.929；第二輪專家的Cs為0.920，Ca為0.976，Cr為 0.948。

2.4 專家協調程度 首輪專家咨詢肯德爾和諧系數為0.331（χ2=763.552，P＜0.001）；第二輪專家咨詢肯德爾和諧系數為0.437（χ2=1 532.916，P＜0.001）。

2.5 風險預警因素篩選過程

2.5.1 首輪專家咨詢 共發出7個一級指標、111個二級指標，參考首輪專家咨詢結果，經專家組討論，最終首輪共保留7個一級指標、61個二級指標，調整2個二級指標，新增7個二級指標。

2.5.2 第二輪專家咨詢 共發出7個一級指標、68個二級指標。綜合第二輪指標篩選和專家組討論結果，最終保留6個一級指標、29個二級指標。

2.6 風險預警因素篩選結果

2.6.1 風險預警因素分類 首輪共發出7個一級指標，綜合兩輪專家咨詢結果和建議，風險預警因素可分為臨床癥狀/體征、疾病情況、生存質量、生物學信息、中醫證候、患者基本情況6個方面，見表1。

表1 哮喘急性發作風險預警因素分類Table 1 Classification of risk predictors for acute exacerbation of asthma

2.6.2 臨床癥狀/體征 首輪共發出18個二級指標，剔除5個，新增“反酸、自汗/盜汗”2個。第二輪剔除10個，最終保留喘息、胸悶、氣促、哮鳴音、呼吸頻率5個二級指標，見表2。

表2 專家對臨床癥狀/體征類哮喘急性發作風險預警因素的評分結果Table 2 Importance score for risk predictors associated with clinical symptoms and signs

2.6.3 疾病情況 首輪共發出19個二級指標，剔除0個，根據專家建議將“過敏史、家族史”調整至“患者基本情況”下，另新增“合并感染、過敏體質、過敏性鼻炎、濕疹”4個二級指標。第二輪剔除11個，最終保留10個二級指標，見表3。

表3 專家對疾病情況類哮喘急性發作風險預警因素的評分結果Table 3 Importance score for risk predictors associated with disease conditions

2.6.4 生存質量 首輪共發出8個二級指標，剔除3個。其中，萊切斯特咳嗽問卷與咳嗽日記和視覺模擬量表（VAS）評分屬同類型評分，而咳嗽VAS評分在臨床實踐中更便于操作，故剔除萊切斯特咳嗽問卷。第二輪剔除2個，最終保留哮喘控制測試、哮喘控制問卷、哮喘生命質量問卷3個二級指標，見表4。

表4 專家對生存質量類哮喘急性發作風險預警因素的評分結果Table 4 Importance score for risk predictors associated with quality of life

2.6.5 生物學信息 首輪共發出36個二級指標，剔除22個。第二輪專家咨詢中，痰嗜酸粒細胞、呼出氣一氧化氮2個二級指標存在爭議，經查閱文獻和專家組討論，予以保留。故第二輪共剔除8個，保留6個二級指標，見表5。

表5 專家對生物學信息類哮喘急性發作風險預警因素的評分結果Table 5 Importance score for risk predictors associated with biological information

2.6.6 中醫證候 首輪共發出5個二級指標，綜合兩輪專家咨詢結果和建議，專家組認為，中醫證候較為復雜，證候轉化、舌苔、脈象轉變較快，干擾因素較多，不便于臨床采集，且本質上可歸屬于證候分型，故予以剔除。而證候積分是體現中醫療效的重要指標，其對疾病的客觀化評估有助于了解病情嚴重程度，故予以保留。最終第二輪共剔除2個，保留2個二級指標，見表6。

表6 專家對中醫證候類哮喘急性發作風險預警因素的評分結果Table 6 Importance score for risk predictors associated with traditional Chinese medicine syndromes

2.6.7 患者基本情況 首輪共發出11個二級指標，剔除7個，另將“過敏史、家族史”調整至“患者基本情況”下。第二輪剔除4個二級指標，最終保留過敏史、工作/生活環境、氣候/季節變化3個二級指標，見表7。

表7 專家對患者基本情況類哮喘急性發作風險預警因素的評分結果Table 7 Importance score for risk predictors associated with patients' basic conditions

2.6.8 基因/組學 首輪共發出14個二級指標，剔除12個，第二輪剔除2個，最終保留0個二級指標。專家認為，在臨床實踐中基因/組學的檢測成本較高，患者接受程度較低，所能獲取的樣本有限，不便于長期隨訪觀察，可靠性和可行性較低，故予以剔除，見表8。

表8 專家對基因/組學類哮喘急性發作風險預警因素的評分結果Table 8 Importance score for risk predictors associated with gene and genomics

2.7 指標確定和指標權重 綜合兩輪專家咨詢結果和小組討論意見，最終確定的哮喘急性發作風險預警因素臨床調查表主要包括6個一級指標、29個二級指標。在一級指標中，臨床癥狀/體征、疾病情況的組合權重較高，分別為0.177、0.174。在二級指標中，證候分型、證候積分、哮喘控制測試、哮喘控制問卷、哮喘生命質量問卷的組合權重較高，分別為0.082、0.080、0.058、0.056、0.054，見表9。

表9 哮喘急性發作風險預警因素及其組合權重Table 9 Risk predictors for acute exacerbation of asthma and the combined weight of them

3 討論

3.1 哮喘急性發作風險預警因素臨床調查表的科學性（1）在研究方法上，本研究采用改良德爾菲法（在首輪咨詢時向專家提供基于文獻調研形成的結構化咨詢問卷），與傳統德爾菲法（在首輪咨詢時采用“白紙式”開放性問題）相比，改良德爾菲法更有利于專家在短時間內做出邏輯推理和判斷[10]；同時，本研究在首輪咨詢結束后，將專家相關意見反饋給了專家，兩者均有助于提高研究的效率和準確性。（2）專家選擇方面，充分考慮到專家職稱、學歷、經驗等，遴選出的30名專家，均為從事呼吸疾病相關工作、副高及以上職稱的專家，具有一定的權威性。（3）經兩輪專家咨詢，專家意見CV逐漸減小，肯德爾和諧系數逐步提高，說明專家意見趨于一致，研究結果相對可靠。

3.2 哮喘急性發作風險預警因素分析 哮喘是一種復雜的異質性疾病，任何單一指標均不太可能準確地預測其急性發作的風險。本研究基于改良德爾菲法，對全國范圍內30名呼吸疾病領域的高年資專家進行了兩輪問卷咨詢，最終篩選出來的哮喘急性發作風險預警因素包括臨床癥狀/體征、疾病情況、生存質量、中醫證候、生物學信息、患者基本情況6個一級指標、29個二級指標。

3.2.1 臨床癥狀/體征 哮喘癥狀控制不佳是哮喘急性發作的獨立風險預警因素[11]。原有癥狀突然發作或加重，能敏感地提示急性發作的發生。然而，目前臨床癥狀/體征的評估多以條目的形式囊括于哮喘相關量表評分中，尚缺乏針對單獨某一個臨床癥狀/體征與哮喘急性發作風險相關性的證據支持。因此，項目組推測喘息、胸悶、氣促、聞及哮鳴音、呼吸頻率加快等哮喘急性發作時的典型臨床表現，是哮喘急性發作的風險預警因素，未來將繼續深入研究。

3.2.2 疾病情況 哮喘嚴重程度與未來急性發作風險呈顯著正相關[12]。激素類藥物，尤其是吸入性糖皮質激素（inhale corticosteroids，ICS）使用不足或不規范，均可導致哮喘急性發作風險增加[13]。而過度使用短效β2受體激動劑（short-acting inhale bete2-agonist，SABA）的哮喘患者，其急性發作風險也會增加[14]。每個月使用1.4罐（200吸/罐）以上沙丁胺醇的患者，其死亡風險急劇上升[15]。在輕度哮喘患者中，與使用SABA作為緩解劑相比，首選按需使用ICS-福莫特羅作為緩解劑，可以有效降低急性發作的風險且有相似或更好的癥狀控制效果[16]。此外，過去1年有急性發作史[17]、依從性[18]或吸入技術差[19]的哮喘患者未來急性發作風險也會增加。

3.2.3 生存質量 哮喘控制測試總分和哮喘急性發作風險呈負相關，哮喘控制測試＜15分的哮喘患者，其急性發作的風險是哮喘控制測試=20分患者的1.6倍[20]。哮喘控制問卷＞1.5分提示哮喘癥狀控制差，未來急性發作風險增加[21]。在重度哮喘患者中，哮喘控制問卷每增加1分，哮喘急性發作的風險增加50%[22]。哮喘生命質量問卷總分與哮喘急性發作次數、住院時間以及嚴重程度呈負相關[23]。

3.2.4 生物學信息 外周血嗜酸粒細胞計數（blood eosinophil count，BEC）增多是哮喘急性發作的危險因素，BEC＞400個/μl的哮喘患者，其急性發作的風險是BEC≤400個/μl患者的1.48倍[24]。總免疫球蛋白E（IgE）水平低下或波動明顯的患者，未來急性發作風險更高[25]。痰嗜酸粒細胞變化水平可以有效反映氣道炎癥情況，預測哮喘急性發作風險，指導ICS減量[26]。肺通氣功能指標第1秒用力呼氣容積（FEV1）和呼氣流量峰值（PEF）反映氣道阻塞的嚴重程度，是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標。連續2 d PEF下降到80%預測值以下，重癥哮喘患者急性發作的風險增加到1.24倍[27]。FEV1是哮喘急性發作的獨立預測因子，當FEV1＜60%預計值時，急性發作風險急劇增加[28]。基線呼出氣一氧化氮＞50 ppb較呼出氣一氧化氮＜25 ppb的患者未來急性發作率高1.54倍[29]。

3.2.5 中醫證候 哮喘歸屬于中醫學“哮病”“喘證”等范疇，《支氣管哮喘中醫證候診斷標準（2016版）》[30]將其分為實證類、虛證類、兼證類“3類10證”，不同證候由相互聯系的癥狀群和舌象、脈象等組成，急性發作期以實證為主，臨床緩解期以虛證為主。中醫證候演變有一定的規律性，若疾病緩解期出現急性發作期對應的癥狀、舌象、脈象等，則提示可能存在急性發作的風險[31]。另有研究發現，哮喘急性發作期以熱哮為主[32]。鑒于中醫證候的復雜性以及相關研究較少，其在風險預警因素中的作用有待進一步研究。

3.2.6 患者基本情況 哮喘急性發作多與接觸變應原、刺激物等誘因有關，過敏原暴露會增加哮喘住院風險[33]。生活/工作環境、氣候/季節變化是哮喘急性發作的重要風險預警因素。空氣污染水平升高會導致哮喘發病率或嚴重程度增加[34]。室內真菌和塵螨水平的變化與成年人哮喘急性發作風險相關[35]，清潔的居住環境可有效降低哮喘急性發作和死亡風險[36]。而夏季大量降水[37]、寒冷的氣溫和氣溫下降[38]等事件均會大幅度增加哮喘急性發作的風險。此外，對國內6 480例因哮喘急性發作而住院治療患者的研究發現，住院人數存在一定的季節波動性，3月份和9月份為兩個高峰期[39]。

3.3 本研究局限性 （1）本研究主要側重于臨床調查表中應重點關注的風險預警因素，其他一般資料，如患者姓名、性別、聯系方式等在本研究中沒有進行設置；（2）本研究確立的風險預警因素仍然較多，今后的研究可根據研究目的的不同，按照重要性評分有所取舍；（3）當前在運用德爾菲法時，專家組的遴選、咨詢問卷的設計、意見征詢以及調查文件的處理等尚缺乏統一標準，故本研究仍處于探索階段，研究結果的可行性和實際應用效果亦有待進一步驗證。

綜上，本研究基于改良德爾菲法，通過兩輪專家問卷咨詢，對繁雜的哮喘急性發作風險預警因素進行了精簡，由此形成的調查表，對臨床實踐具有一定的指導作用，可為多維度構建哮喘急性發作風險預測模型提供參考。下一步研究擬據此開展臨床數據的收集，并定期進行隨訪評估，以驗證其可行性和實際應用效果，待病例達到一定數量時，著手構建風險預測模型。

志謝：感謝所有參與本研究的專家，感謝你們的支持與幫助！

作者貢獻：楊江、王明航進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、撰寫論文；李建生、李素云負責研究的實施與可行性分析；楊江、林曉紅進行數據收集與整理；楊江、劉元元進行統計學處理；謝洋負責文章的質量控制及審校；王明航對文章整體負責。

本文無利益沖突。