化痔栓聯合透明帽輔助內鏡下硬化術在內痔治療中的短期和長期療效評價研究

曾志剛，鄭仕敏，2，陳曉芬，2，馬娟*

痔瘡是臨床上常見的一種肛腸疾病，是下消化道出血的常見原因[1]。2015年中華中醫藥學會肛腸分會關于全國肛腸疾病流行病學調查結果顯示，我國18周歲以上常住人口中，肛腸疾病患病率高達50.1%，伴有痔瘡者占98.08%，其中內痔最常見，占痔瘡患病人數的59.86%，且絕大部分（99.47%）為Ⅰ～Ⅲ級內痔[2-3]。肛墊滑動學說是全球公認的導致內痔發生的理論，盆底動力學改變、Treitz肌退行性變、動靜脈吻合調節障礙等因素導致患者出現肛墊病理性肥大、肛墊脫垂、肛門出血和疼痛等[4]。內痔的治療有藥物和微創外科手術等多種方法。藥物治療主要包括口服或塞肛藥物，可減輕痔核水腫、止血，但單純藥物治療的效果不盡如人意。微創外科手術治療，如吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoaids，PPH），常并發術后出血，甚至繼發直腸肛門狹窄[5]；選擇性吻合器痔切除術或開環式微創痔上黏膜切除吻合術（tissue-selecting therapy stapler，TST）是在PPH基礎上的改良術式，并發出血少，但仍有內痔核的殘留[6]。傳統注射硬化治療中常使用硬式肛門鏡完成，其盲區大，影響精確性，也增加了操作者感染的風險，注射不當可能會導致醫源性風險，包括疼痛、肛周膿腫、陽痿、利尿、黏膜潰瘍、前列腺膿腫、直腸瘺等并發癥。

透明帽輔助內鏡下硬化術（cap-assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）是一種新型內痔療法，應用短透明帽在軟式內窺鏡直視下充分暴露痔核，將硬化劑如聚桂醇注射入痔靜脈或痔核內，達到止血及預防出血的目的，同時減輕痔核脫垂，是一種微創且有效的療法[7-8]。然而，有部分研究指出CAES治療的患者存在術后疼痛、出血等并發癥，且復發率高[9]。治療內痔的藥物以各類塞肛藥物為主，主要起到消腫、止血的功效，傳統中藥化痔栓有一定療效[10-11]。故筆者推測CAES聯合中藥栓劑塞肛可有效減少肛周不適、術后出血，同時減少復發。本研究擬納入在廣東省人民醫院消化內科治療的內痔患者，前瞻性觀察內痔治療后癥狀改善、不良反應、患者滿意度、遠期復發情況，評估CAES聯合藥物治療的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年6月于廣東省人民醫院消化內科就診的18周歲以上Ⅰ～Ⅲ度內痔患者，通過單盲信封法的方式將患者隨機分為3組：藥物組、CAES組及聯合治療組（以下簡稱聯合組）。本研究經過廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學研究倫理委員會批準（編號：20180314），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 內痔分級標準 Goligher分類法根據痔的脫垂程度將內痔分為Ⅰ～Ⅳ度[12]。Grade Ⅰ度：明顯的血管充血，但不脫垂；Grade Ⅱ度：痔在用力時從肛門脫出，但可自動還納；Grade Ⅲ度：痔在用力時從肛門脫出，不能自動還納，需要人工還納進入肛管；Grade Ⅳ度：痔持續脫垂，不能復位，出現慢性炎癥改變，黏膜萎縮潰瘍易見。

1.2.2 納入標準[12]（1）Ⅰ～Ⅲ度內痔，伴有內痔相關癥狀；（2）經飲食及藥物等保守治療無效；（3）內痔手術后復發，肛門反復手術后不能再次手術；（4）高齡、高血壓、糖尿病和嚴重的系統性疾病，不能耐受外科手術；（5）不愿接受外科手術。

1.2.3 排除標準[12]（1）Ⅳ度內痔、混合痔及外痔；（2）Ⅰ～Ⅲ度內痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等并發癥；（3）嚴重心、腦、肺、肝、腎衰竭不能耐受內鏡治療；（4）伴有肛周感染性疾病、肛瘺、放療史及炎癥性腸病活動期等；（5）伴有直腸腫瘤；（6）妊娠期或產褥期婦女；（7）合并精神障礙；（8）硬化劑過敏。

1.3 治療方法 參照既往研究[10]，藥物組給予化痔栓（國藥準字Z44022705，廣州白云山敬修堂藥業股份有限公司）1枚塞肛，早晚各1次，置入肛門深度2.0～2.5 cm，連續7 d，使用期間忌煙酒及辛辣、油膩、刺激性食物，同時保持大便通暢；CAES組接受CAES治療；聯合組則于CAES治療術后次日給予化痔栓早晚各1次塞肛，1枚/次，置入肛門深度2.0～2.5 cm，連續7 d。

1.4 CAES

1.4.1 藥品、設備和器械 電子胃鏡（EG-590WR，奧林巴斯，日本）；一次性內鏡注射針（6 mm，波士頓科學國際有限公司，美國）；透明帽（型號D-201，奧林巴斯，日本）；復方聚乙二醇電解質散（和爽，國藥準字H20030828，深圳萬和制藥有限公司）；亞甲藍注射液（規格為2 ml∶20 mg，國藥準字H32024827，江蘇濟川制藥有限公司）；聚桂醇注射液（規格為10 ml∶100 mg，國藥準字H20080445，陜西天宇制藥有限公司）。

1.4.2 術前準備 術前完善血常規和凝血指標、心電圖等檢查；檢查前7 d停服抗血小板藥物、抗凝藥等影響凝血功能的藥物；患者在結腸鏡檢查后的次日行內痔硬化治療，當晚給予流質飲食，飲1 L復方聚乙二醇電解質溶液（溶質137.15 g）清腸。

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1.4.3 主要操作步驟 所有患者的內鏡下硬化治療由一位高年資的內鏡醫師操作完成。操作者在內鏡鏡端裝上透明帽，充分暴露內鏡在狹窄肛管區內的視野，根據痔的嚴重程度和大小，確定最佳痔核注射位置和注射點數。注射時將注射針斜面與痔核表面呈10°～20°插入，針刺入痔核內覺明顯落空感時，注入預先混合好的聚桂醇/亞甲藍注射液。注意事項：保持在齒狀線以上注射，邊注射邊緩慢退針，注射結束后，針頭原位停留至少5 s以避免注射點出血；術后盡量避免直立體位和排便動作；術后3 d少渣飲食，保持肛門清潔，無需使用抗生素。以其中1例患者CAES治療過程為例，見圖1。

圖1 1例患者CAES治療過程Figure 1 Caes treatment process of a patient

1.5 觀察指標和評價標準

1.5.1 臨床療效 內痔治療以患者癥狀減輕為主要目標。評估便血、肛門不適、排便困難主要癥狀治療后變化作為療效判斷標準。便血定義為無痛性大便帶血，可表現為排便時滴血、噴射樣出血、大便表面出血、便后衛生紙上帶血跡，排除食用引起糞便顏色改變的藥物、食物影響（如鐵劑、碳粉、中草藥、豬肝、動物血、番茄、甜菜等）。肛門不適包括肛門墜脹感、肛周疼痛、肛周分泌物、肛門瘙癢、肛周濕疹等。排便困難定義為排便費力、排便時間延長、排便不盡感、肛門阻塞感。記錄患者治療后3種癥狀變化，治愈（癥狀消失）為0分、有效（好轉）為1分、無效（無變化）為2分，起病時無表現，該癥狀則不計分。根據治療前后的癥狀對比評估總體治療效果：治愈為便血、肛門不適及排便困難基本或完全消失，即所有癥狀得分為0分；有效：便血、肛門不適及排便困難治療后有所緩解，3種癥狀變化中至少出現1次1分；無效：便血、肛門不適及排便困難治療后均無緩解，所有癥狀治療后得分為2分[13-16]。癥狀緩解率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5.2 并發癥比較 三組患者治療后疼痛、感染、尿潴留、直腸狹窄等并發癥發生情況。

1.5.3 術后遠期復發評價 治療1年后電話隨訪患者，記錄治療有效的患者是否再次出現內痔相關的不適癥狀。

1.5.4 患者滿意度評價 出院前由1位高年資的醫師對患者進行針對治療方案和療效的滿意度調查。本研究將患者的滿意度評價分為滿意和不滿意。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件包進行統計分析，計量資料采用（±s）表示，多組間比較采用方差分析；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共104例患者進入研究，其中男56例，女48例；年齡31～84歲，平均年齡（60.6±13.4）歲；就診時的癥狀：以便血為主訴92例（88.5%），以肛門不適為主訴伴隨間斷便血59例（56.7%），以排便困難為主訴伴隨便血34例（32.7%）；藥物組31例，CAES組38例，聯合組35例。三組年齡、性別、便血所占比例、肛門不適所占比例、排便困難所占比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of three groups of patients

2.2 癥狀緩解率 藥物組、CAES組、聯合組總體癥狀緩解率為71.0%（22/31）、100.0%（38/38）、100.0%（35/35），三組總體癥狀緩解率比較，差異有統計學意義（χ2=19.062，P＜0.001）；其中CAES組、聯合組總體癥狀緩解率均高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.001）。

藥物組、CAES組、聯合組便血緩解率分別為69.0%（20/29）、100.0%（35/35）、100.0%（28/28），三組便血緩解率比較，差異有統計學意義（χ2=18.188，P＜0.001）；其中CAES組、聯合組便血緩解率均高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 三組便血癥狀緩解率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of remission rate of hematochezia in three groups

藥物組、CAES組、聯合組肛門不適緩解率分別為11/19、17/19、100.0%（21/21），三組肛門不適緩解率比較，差異有統計學意義（χ2=12.368，P=0.001）；其中CAES組、聯合組肛門不適緩解率均高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組肛門不適癥狀緩解率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of relief rates of anal discomfort symptoms among the three groups

藥物組、CAES組、聯合組排便困難緩解率分別為5/13、10/12、9/9，三組排便困難緩解率比較，差異有統計學意義（χ2=10.432，P=0.004）；其中聯合組排便困難緩解率高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組排便困難癥狀緩解率比較Table 4 Comparison of relief rate of difficult defecation symptoms among three groups

2.3 術后并發癥比較 三組治療后均無嚴重并發癥出現。藥物組在藥物塞肛時出現瞬間肛門不適，即刻緩解。CAES組和聯合組患者未出現異位栓塞等嚴重并發癥，僅CAES組有1例患者出現術后1周內肛門疼痛、堵塞感，自行緩解。

2.4 遠期復發率比較 104例患者中，95例癥狀緩解的患者均完成電話隨訪，其中17例內痔癥狀再發，14例為老年患者，出現便血的同時，伴或不伴肛門不適或排便困難。藥物組接受隨訪22例，8例（36.4%）復發；CAES組接受隨訪38例，6例（15.8%）復發；聯合組接受隨訪35例，3例（8.6%）復發。三組遠期復發率比較，差異有統計學意義（χ2=7.293，P=0.026）；其中聯合組復發率低于藥物組，差異有統計學意義（P=0.015）。

2.5 患者滿意度評價 所有病例治療后接受滿意度調查。三組患者滿意率分別為48.4%（15/31）、78.9%（30/38）、88.6%（31/35），三組滿意率比較，差異有統計學意義（χ2=14.500，P=0.001）；其中CAES組、聯合組滿意率均高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

痔是黏膜下動靜脈竇集合的血管墊，屬于肛門直腸正常的一部分，能協助肛門正常閉合和調控排便，避免肛門括約肌在排便時受損，并非簡單的曲張血管。區分內外痔血管叢的解剖學邊界是齒狀線，根據痔發生的部位與齒狀線的關系，將其分為內痔、外痔和混合痔。臨床上“內痔”在出現出血和/或脫垂等癥狀時被認為“痔病”，發生機制可用全球公認的肛墊滑動下移學說來揭示，即認為內痔是肛墊的支持結構及血管叢的病理性移位[4，6]。內痔以出血為主要癥狀，伴或不伴有排便困難、肛門不適（如肛門墜脹感、肛周疼痛）等。長期反復的內痔出血可導致嚴重貧血。目前的觀點認為癥狀性內痔的治療目標以消除或減輕內痔為目的，其療效標準以消除內痔癥狀為主，而不是以改變痔體的大小為標準[8]。國內有學者擬開展以癥狀改善為主要評價指標、以半年后復發情況為次要評價指標的多中心臨床研究，但結果尚未見報道[8]。本研究為小樣本單中心研究，觀察治療后短期內痔癥狀緩解情況以及遠期復發情況，結果顯示，藥物塞肛和/或CAES均可緩解癥狀性內痔，但聯合治療不僅減輕硬化術后肛門不適，遠期復發率雖然沒有統計學意義上的顯著降低，但依然有更優的趨勢，值得臨床進一步探討優化內痔治療方案。

中藥治療內痔由來已久，包括口服和外用。口服參芪止血湯[17]或口服散瘀止血湯對痔瘡出血有一定效果[18]。治療內痔的藥物以各類塞肛藥物為主，如化痔栓，主要起到消腫、止血的功效，單用短期有效，但易復發。化痔栓，中成藥名，主要藥物包括次沒食子酸鉍、苦參、黃柏、洋金花、冰片，具有清熱燥濕、收澀止血之功效。用于大腸濕熱所致的內外痔、混合痔瘡。本研究結果發現化痔栓塞肛后對內痔出血癥狀有一定療效，緩解率達69%，對于不配合硬化治療的患者是一種較為理想的治療方法。

內痔硬化術起初多由肛腸外科醫生操作。美國結直腸外科學會2010年推薦在內痔的頂端注射硬化劑，如對痔核具有壞死作用的枯痔油、枯脫油，或者能使痔核硬化萎縮的5%～8%明礬液、5%魚肝油酸鈉，可使痔核部位硬化萎縮、壞死、脫落，但如果注射位置不當，可并發出血、直腸瘺、壞死性筋膜炎等[19]。2018年即使改良注射0.5～2.0 ml的1%十四烷基硫酸鈉，依然導致潰瘍和菌血癥等并發癥[20]。如今傳統的手術因為內鏡直視和透明帽輔助以及注射新的硬化劑而煥發新的活力[21]。CAES是由中國學者發明的一種軟式內鏡和傳統硬化術相結合的新型內痔治療方法[7]，初步的臨床試驗安全有效，但此術式尚未在歐美國家開展。CAES將聚桂醇注射入痔核及周圍，促進血管內形成血栓，減少靜脈血流，減輕內痔出血癥狀，同時促使痔核局部發生無菌性炎癥最終纖維化，減輕痔核脫垂癥狀[7]。聚桂醇注射液是經批準的可用于“靜脈腔內、黏膜下化學消融”的國內唯一的藥用硬化劑。臨床上廣泛應用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的硬化栓塞、下肢靜脈曲張的微創硬化治療、囊腫硬化治療，甚至小兒血管畸形硬化治療。聚桂醇具有硬化和止血雙重作用，直接損傷血管內皮，促進血栓形成，同時黏附于注射部位的血管內，繼而產生炎性病變和組織纖維化，纖維化條索代替病理性血管，導致病理性血管永久閉塞，從而達到硬化和止血的目的。此外，纖維化可將松弛的黏膜借纖維組織重新固定其在下方的肌壁上，防止黏膜再次脫垂。聚桂醇注射液可以直接注入靜脈，故更安全。CAES是在透明帽輔助下可獲得更加優化的觀察、操作視野，可以較好地保證準確的注射位置和適當的硬化劑用量，在有效治療的同時，避免很多因注射位置錯誤而產生的并發癥。本研究發現CAES治療后無一例異位栓塞等嚴重并發癥出現。但有研究報道使用聚桂醇作為硬化劑進行CASE在有癥狀的內痔患者中較其他傳統治療方案安全有效，但仍存在治療后再出血及肛門不適等術后癥狀[21]。2021年中國消化內鏡內痔診療指南及操作共識也推薦硬化術后并發肛門部不適，嚴重者可使用外用治療痔瘡藥物或止痛劑[12]，但尚無相應的研究。本研究首次進行探討藥物輔助CAES減輕術后肛門不適等的臨床研究，結果提示局部用藥如化痔栓可以緩解硬化術后肛門不適，為臨床內痔綜合治療提供依據。

內痔容易復發，緩解內痔癥狀是治療目的，目前研究多報道CAES近期療效，未見遠期效果評價的研究。亦無統一的遠期復發監測時限，本研究選用1年作為遠期評價指標，結果提示CAES聯合化痔栓復發率低，提示化痔栓可輔助減少內鏡下硬化術后的內痔復發率，為將來大樣本研究提供參考標準。本研究術后1年復發的病例中多為老年，年齡可能是CAES內痔復發的高危因素。有研究認為年齡是內痔發生的高危因素[1，22]，本研究顯示高齡是內痔復發的高危因素，提示內痔患者術后應該結合危險因素進行分層監測管理，尤其疫情期間，患者可先予藥物保守，無效者予套扎或硬化治療[23]。本研究樣本量小，尚需進一步深入開展前瞻性的大樣本研究。

總之，本研究針對Ⅰ～Ⅲ度癥狀性內痔患者給予不同的治療方法，比較短期療效和長期復發。結果顯示CAES術中使用聚桂醇硬化治療安全性高，未出現異位栓塞，短期療效顯著；CAES聯合術后化痔栓塞肛的短期療效優于藥物組，與CAES相當，且遠期復發率低于CAES，值得臨床推廣。

作者貢獻：曾志剛負責患者內鏡治療，參與原稿審查和編輯；鄭仕敏負責數據管理，分析統計，初稿撰寫，參與原稿審查和編輯；陳曉芬進行患者隨訪，資料收集，參與原稿審查和編輯；馬娟作為項目負責人，提出概念、監督、項目管理、資金提供，參與原稿審查和編輯。

本文無利益沖突。