胃鏡檢查和高分辨率食管測壓及上消化道造影檢查對代謝綜合征合并食管裂孔疝的臨床診斷價值研究

黎鑫，艾克拜爾·艾力，阿力木江·麥斯依提，王志，蔣媛，伊比提哈爾·買買提艾力，克力木·阿不都熱依木，，4*

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指除食管以外的任何腹腔組織結構通過擴大的食管裂孔進入胸腔形成的疝，最常見的類型是滑動型HH。HH導致食管下括約肌（low esophageal sphincter，LES）功能異常，進而導致食管和胃連接部（esophagogastric junction，EGJ）抗反流屏障被破壞，從而引起反酸、胃灼熱的胃食管反流癥狀[1]。代謝綜合征是指人體蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發生代謝紊亂的病理狀態，是多種代謝紊亂的癥候群，其共同病理基礎是肥胖所造成的胰島素抵抗和高胰島素血癥。代謝綜合征患者難以通過飲食調節、鍛煉以及單純內科治療獲得滿意的效果，外科手術逐漸成為有效治療的方式之一[2]。代謝綜合征患者經常合并HH，手術治療會造成嚴重的并發癥，如胃食管反流病。代謝綜合征患者腹腔壓力為正常人的2～3倍，增加的腹腔壓力導致代謝綜合征患者HH的發病率是正常人的3倍[3]，因此提高代謝綜合征合并HH的檢出率，對于制訂合理的手術方案并且避免術后嚴重的并發癥有重要意義。代謝綜合征患者合并HH的診斷尚無“金標準”，臨床上常用內鏡、上消化道造影、胸腹部CT以及高分辨率食管測壓（high-resolution manometry，HRM）等檢查手段進行術前評估。其中HRM作為監測食管運動功能最精準的檢查方法，對于HH的診斷作用逐漸被重視，但是2014年HRM芝加哥分類標準[4]中對于LES與膈肌分離距離為1～2 cm的患者是否存在HH還存在爭議。本研究旨在通過研究分析各種術前評估和檢查方法的靈敏度和特異度，從而提高代謝綜合征合并HH的檢出率和診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2021年9月至2022年4月新疆維吾爾自治區人民醫院微創、疝與腹壁外科收治的代謝綜合征合并胃食管反流并行手術治療的患者55例，其中男10例，女45例；年齡21～54歲，平均年齡（33.7±1.0）歲。根據術中所見將患者分為代謝綜合征合并HH組（復雜組，17例）和代謝綜合征未合并HH組（單純組，38例）。兩組患者年齡、性別、體質指數（BMI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of baseline data of two groups

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）肥胖癥診斷明確并且合并有多種代謝紊亂的代謝綜合征確診患者；（2）年齡18～65歲，BMI≥32 kg/m2；（3）保守治療效果不佳，要求手術治療；（4）術前已完善胃鏡、上消化道造影檢查以及食管24 h pH監測、測壓檢查；（5）無嚴重的心腦血管合并癥以及手術禁忌證；（6）術前已簽署手術知情同意書。排除標準：（1）心肺功能差無法耐受手術；（2）拒絕行手術治療或存在手術禁忌證；（3）腹腔粘連無法行腹腔鏡手術或無法耐受氣腹；（4）患有嚴重精神疾病。研究獲得新疆維吾爾自治區人民醫院醫學倫理委員會批準（批件號：KY2020041007），并獲得患者知情同意。

1.3 代謝綜合征的診斷標準 代謝綜合征的診斷標準為滿足以下3項及以上[5]：（1）BMI≥25 kg/m2；（2）收縮壓/舒張壓≥149/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者已經確診高血壓并且口服降壓藥；（3）空腹血糖≥6.1 mmol/L或者已經確診為糖尿病并且予以降糖治療；（4）三酰甘油≥1.7 mmol/L或者男性高密度脂蛋白＜0.9 mmol/L而女性高密度脂蛋白＜1.0 mmol/L。

1.4 研究方法 入院后完善胃鏡、HRM、測酸以及上消化道造影檢查，并采用Gerd Q評分量表進行測評。

1.4.1 胃鏡檢查 胃鏡檢查如果發現齒狀線上移、齒狀線與食管裂孔壓跡間距變大、胃鏡翻轉可以看見疝囊或胃黏膜逆行疝入食管腔內，則胃鏡考慮診斷HH[4]。

1.4.2 HRM HRM是將36通道固態高分辨率測壓系統的食管導管經鼻插入并調整位置，然后進行10次液體吞咽運動，測得食管下括約肌靜息壓平均值（LESP）以及食管裂孔疝囊長度，當壓力反轉點（PIP）與LES下緣距離＞1.5 cm則診斷為HH。

1.4.3 測酸 食管24 h pH監測分析并記錄Demeester評分結果。Demeester評分是計算機根據酸暴露時間（24 h內pH＜4.0的總時間百分比、立位和臥位酸暴露時間百分比）、暴露頻率（pH＜4.0的反流次數和長反流次數）以及暴露的持續時間（反流持續時間≥5 min的次數以及最長反流持續時間）計算總分[6]。

完善測酸、測壓檢查前應停用抑酸藥物5 d，質子泵抑制劑停用7 d并且禁食8 h，檢查前1 d應該避免安排胃鏡和上消化道造影檢查。

1.4.4 上消化道造影檢查 造影劑選用濃度為180%的硫酸鋇懸液，如果符合膈上出現疝囊或者粗大胃黏膜等診斷標準即可診斷HH[7]。

1.4.5 Gerd Q評分量表 Gerd Q評分量表將胃灼熱、反流、睡眠障礙和服用抑酸藥物的1周發作頻率0、1、2～3、4～7 d分別評為0、1、2、3分，將上腹痛、惡心的1周發作頻率0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分，總分為18分[8]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析探究代謝綜合征合并HH的危險因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價胃鏡檢查、HRM檢查、LESP、Demeester評分、上消化道造影檢查、Gerd Q評分診斷代謝綜合征合并HH的靈敏度和特異度，ROC曲線下面積（AUC）＞0.7提示檢查方法具有較高的臨床診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前檢查結果比較 復雜組胃鏡診斷率、HRM診斷率、測壓HH直徑、上消化道造影檢查診斷率、Gerd Q評分均高于單純組，LESP、Demeester評分均低于單純組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前檢查結果比較Table 2 Comparison of preoperative examination results between two groups

2.2 多因素Logistic回歸分析 以胃鏡檢查（賦值：是=1，否=0）、HRM檢查（賦值：是=1，否=0）、測壓HH直徑（賦值：實測值）、LESP（賦值：實測值）、Demeester評分（賦值：實測值）、上消化道造影檢查（賦值：是=1，否=0）、Gerd Q評分（賦值：實測值）為自變量，以術中所見結果為因變量（賦值：復雜組=1，單純組=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，Demeester評分和上消化道造影檢查是診斷代謝綜合征合并HH的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 代謝綜合征合并HH影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of hiatus hernia in metabolic syndrome

2.3 不同檢查方法對代謝綜合征合并HH病情評估的ROC曲線 繪制胃鏡檢查、HRM檢查、LESP、Demeester評分、上消化道造影檢查、Gerd Q評分診斷代謝綜合征合并HH的ROC曲線，結果顯示，胃鏡檢查、LESP、Demeester評分、上消化道造影檢查、Gerd Q評分的AUC均＞0.7，具有較高的臨床診斷價值，見表4、圖1。

表4 不同檢查方法診斷代謝綜合征合并HH的價值Table 4 ROC curves of gastroscopy，acid measurement，lower esophageal sphincter pressure measurement and upper gastrointestinal angiography in diagnosing hiatus hernia in metabolic syndrome

圖1 不同檢查方法對代謝綜合征合并HH病情評估的ROC曲線Figure 1 ROC curves of different examination methods for evaluation of hiatus hernia in metabolic syndrome

3 討論

HH是代謝綜合征患者常見的合并癥，據統計11%～40%的代謝綜合征患者合并HH[9]，本研究納入的研究對象中約30.9%的代謝綜合征患者合并HH，與其他研究結果一致。肥胖癥是HH和胃食管反流病的獨立危險因素之一，肥胖癥患者中50%～70%的患者合并胃食管反流癥狀[10]。代謝綜合征是包括腹部肥胖、高血壓、高血糖、高密度脂蛋白膽固醇降低和三酰甘油升高等代謝異常的綜合癥候群，其中腹部肥胖是代謝綜合征的核心組成部分[11]。HH可能導致患者減重術后并發癥的發生，尤其是胃食管反流病。因此提高代謝綜合征合并HH的術前檢出率，為制定合理的手術方式預防術后并發癥和不良反應的發生具有重要的意義[12]。外科手術是治療HH的主要方法，但是治療效果不理想，5年隨訪的復發率高達50%[13]，其中合并肥胖癥的患者術后復發增加更明顯[14]。對于代謝綜合征合并HH的患者聯合實施減重手術+食管裂孔疝修補術（HH repair，HHR）能夠同時達到減重和治療HH的目的。代謝綜合征患者腹腔脂肪堆積導致腹腔壓力增加，進而增加食管胃結合部壓力梯度，此外肥胖導致食管胃結合部組織薄弱，膈肌腳與食管下段分離從而導致HH的發生。現有的術前診斷方法對于HH的術前確診率低，只有39%的HH患者能夠通過術前檢查進行明確診斷，并且不同方法的靈敏度以及特異度均不相同，其余均為術中發現[13]。若術中發現HH，應及時行HHR[15]。研究發現腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）后可能出現新發Gerd或原有Gerd癥狀加重，其中約47%的肥胖患者術后出現新發Gerd[16]。本研究團隊對于代謝綜合征合并Gerd的患者行腹腔鏡胃底折疊聯合袖狀胃切除術（laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG），可以顯著控制體質量并且達到有效抗反流作用[17]。若術前評估即可以明確診斷代謝綜合征患者合并HH，則術前可以進行更加充分的準備以及完善的醫患溝通，制訂個體精準化治療的手術方案。

術前評估包括Gerd Q評分、胃鏡、食管24 h pH監測、HRM以及上消化道造影檢查，但是對于代謝綜合征合并HH的診斷尚無統一“金標準”，尤其是輕度HH。評估術前檢查方法對于疾病的診斷價值對于縮短疾病確診時間、提高診斷正確率和臨床療效具有重要意義。既往研究表明代謝綜合征患者可能合并HH和反流性食管炎但是不一定出現Gerd癥狀，因此主觀性的Gerd Q評分對于HH的評估存在缺陷[18-19]。本研究也發現多因素分析中Gerd Q評分并不是代謝綜合征合并HH的影響因素，且診斷靈敏度也低于其他評估方法，可能與代謝綜合征患者合并HH但Gerd癥狀不明顯有關。胃鏡診斷HH與操作者的手法和經驗有關，不典型或者程度較輕的HH可能僅表現為齒狀線上移、賁門口松弛或His角變鈍等，內鏡下容易出現漏診[20]。本研究發現胃鏡檢查靈敏度較低，與上述研究容易出現漏診的結論一致。并且代謝綜合征患者是否應該將胃鏡作為術前強制性的常規檢查仍存在爭議[21]。HRM是目前監測食管運動功能最準確的方法，可以反映36通道壓力水平、直觀動態反映食管各段壓力水平以及通過LES-CD壓力帶分離距離判定疝的大小并且可準確測定LES壓力，為代謝綜合征合并HH患者提供個體化精準治療提供依據[22]。上述研究發現HRM對HH診斷的靈敏度為83.32%且高于胃鏡檢查。國外一項研究發現HRM對HH診斷有最高的靈敏度（92%）和特異度（95%）[23]，而本研究也發現HRM中的LESP對于合并HH的診斷價值是最高的。上消化道造影檢查無創、經濟且簡便，可以直觀顯示疝囊形態和與周圍組織的關系，為制訂手術方案提供重要依據，一直是HH首選的檢查方法[24]。食管24 h pH監測能夠客觀反映生理狀態下食管內PH的變化[25]。國內研究發現胃鏡的診斷正確率為45.5%（30/66），而HRM對于疝囊較小的HH診斷的靈敏度更高[1]。本研究單因素分析發現兩組患者的Gerd Q評分、食管裂孔疝大小、胃鏡結果、測壓結果、上消化道造影結果、Demeester評分、LESP均存在統計學差異，而多因素Logistic回歸分析發現Demeester評分和上消化道造影結果是代謝綜合征合并HH的影響因素。而通過ROC曲線可以發現LESP的AUC高于其他評估方法，更加具有診斷價值，同其他研究結論一致。兩種統計方法結果的不一致可能與統計方法本身特點有關，多因素的Logistic回歸主要分析檢查指標與診斷結果的相關性，并且結果同時受其他因素的影響，然而ROC曲線還要考慮到診斷方法的靈敏度和特異度，并且結果不受其他因素影響。同時，多因素的Logistic回歸分析中Demeester評分和上消化道造影結果在ROC曲線中仍具有較高的診斷效能，只是綜合考慮診斷方法的靈敏度和特異度，因此導致最后綜合診斷價值不及LESP。

綜上所述，胃鏡檢查、LESP、Demeester評分、上消化道造影檢查和Gerd Q評分對代謝綜合征合并HH具有一定的診斷價值，為制訂合理的手術方案提供充足的臨床證據。本研究為單中心的回顧性研究，樣本量有限，仍需要進一步大樣本量、多中心的前瞻性研究或臨床試驗推廣該結論。此外，可以納入更多血液檢驗指標以及其他新型標志物或者評估方法作為代謝綜合征合并HH的檢查手段，作為未來研究的突破方向。

作者貢獻：黎鑫提出研究思路，設計研究方案，并且負責論文起草和初步撰寫；艾克拜爾·艾力負責研究過程的實施，對研究過程進行質量控制；阿力木江·麥斯依提負責研究過程的實施，對數據進行采集和管理；王志負責數據采集和分析，進行統計學分析方法的制定；蔣媛負責術后患者的隨訪工作和記錄患者術前相關資料；伊比提哈爾·買買提艾力負責安排患者術前相關檢查并且收集統計術中和術后相關數據；克力木·阿不都熱依木總體負責研究的實施以及論文的修訂。

本文無利益沖突。