骨質疏松癥與腰椎間盤突出癥共病調查及影響因素分析

韓濤，孫凱，孫傳睿，章軼立，謝雁鳴，申浩，王旭，齊保玉，朱立國*，魏戌*

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）與腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見的骨科疾病。相關流行病學調查發現，60歲以上人群中OP大約有2.1億例[1]，而且隨著病情進展，除了骨量下降之外，部分患者會出現肌容量和肌力下降，容易跌倒，導致骨折風險增加，生活質量下降。LDH的發病率已高達14.3%，并且有升高趨勢[2]。

近幾年，OP與LDH合并發生的現象已經成為各界廣泛關注的熱點。相關研究發現，由于OP患者骨微結構的改變以脊柱最早，也最為明顯，這些改變會導致椎體形態及脊柱力學性質改變，特別是腰椎椎體的改變相對較為明顯[3]。但是對于兩者之間的關系目前仍不清晰，有些研究認為OP與LDH之間有正相關關系，服用抗OP藥物對LDH具有一定治療作用[4-8]。但是有些研究發現兩者之間沒有相關性，甚至OP會進一步延緩LDH的發生[9-10]。目前大多數研究局限于研究OP或者LDH，OP與LDH之間的相互關系未得到重視，特別是兩者之間的臨床特征和相關危險因素的相關性分析缺乏證據支持。盡管目前還沒有強有力的證據支持OP與LDH之間發病機制和相關因果關系，但年齡、體質量等相關因素一直是兩者之間常見的共病因素。共病概念[11]的首次提出對臨床研究兩種及以上疾病提供了重要思路，也逐漸掀起了共病研究的熱潮。本研究是基于2017年11月至2018年7月對北京市朝陽區和豐臺區的10個社區開展的OP調查研究，為進一步明確OP與LDH患者的共病發生情況及相關影響因素開展研究，以期為共病的防治管理提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年11月至2018年7月選取北京市朝陽區和豐臺區10個社區（西壩河東里社區、柳芳南里社區、杜家坎社區、奧體社區、珠江御景、太子峪社區、張家墳社區、鑫源社區、李家墳社區、來廣營社區）的1 540例社區居民為研究對象，有完整的信息記錄和骨量篩查數據。本研究由中國中醫科學院望京醫院倫理委員會審批（NO.WJEC-KT-2017-020-P001），其調查研究方案已成功在中國臨床試驗注冊中心注冊（NO.ChiCTR-SOC-17013090）。

1.2 診斷標準 OP診斷標準依據《原發性骨質疏松癥診療指南（2011）》[12]中的相關診斷標準和世界衛生組織推薦的相關分類標準[13]，骨密度T值≤-2.5 SD則可診斷為OP。LDH患者以醫院檢查診斷或服用LDH相關治療藥物為標準進行診斷。

1.3 納入標準 （1）在本轄區內居住時間超過5年；（2）調查年齡女性：45～＜80歲，男性：50～＜80歲；（3）符合OP診斷標準，并且具有完整的骨密度相關數據；（4）有診斷為LDH的臨床診斷報告；（5）熟悉本次調查的目的，并簽署書面知情同意書。

1.4 排除標準 （1）相關資料信息不全者；（2）患有影響骨代謝或鈣吸收和消化道腫瘤等相關疾病者，如糖尿病和甲狀腺疾病、血液病、白血病、骨髓瘤、系統性紅斑狼瘡和腎臟疾病等；（3）在研究的前3個月內接受可能影響研究的藥物或治療的患者，如糖皮質激素和免疫抑制劑；（4）患有精神疾病，不能配合完成調查者。

1.5 方法 一般資料及EuroQol健康指數調查：采用橫斷面研究方式?；谡{查問卷現場采集所有受試者一般信息，主要包括患者年齡、性別、身高、體質指數（BMI）、腰臀比、腰椎骨密度、握力、坐立試驗時間、文化程度、是否退休、工作類型、骨折史、跌倒史、OP家族史、吸煙史（每天吸煙1支以上，或每周吸煙超過4次，連續3個月，且吸煙數量累計≥100支[14-15]）、飲酒史（每天飲酒50 g以上或每周飲酒350 g以上， 且持續6個月以上[16]）、是否幫子女帶小孩、是否爬樓、夜間睡眠時間、大便情況、小便情況。EuroQol健康指數量表主要包括活動能力、自理能力（如自己洗澡、穿衣服等）、日常活動（如工作、學習、家務等）、疼痛/不舒適、焦慮/抑郁5個維度，主要用于測評人群的生命質量狀況及分布[17]。在調查前調查人員需對調查問卷每一項進行詳細的了解。在調查結束后由第二名研究人員進行核查，對缺失的相關信息進行電話咨詢并完善。

血生化指標檢測：在居民晨起空腹狀態下，由專業護士采集受試者7 ml肘靜脈血，檢測項目包括25-羥基維生素 D3〔25-hydroxyvitamin D3，25-（OH）D3〕、Ⅰ型膠原羧基端肽交聯（βcross-linked C-telopeptide of type 1 collagen，β-CTX）、血清Ⅰ型原膠原N-端前肽（procollagen type 1 N-peptide，P1NP）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、甲狀旁腺激素（parathy-roid hormone，PTH）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、 血 磷（phosphorus，P）、 血 鈣（calcium，Ca）。血液樣本由金域醫學檢驗中心統一負責收集與管理。當天還未送檢的標本（但確保當天可以送出），在6 h內放置于4 ℃冰箱保存（冰箱由課題負責單位購置）；若當天標本未完成送檢，則采血單位負責進行離心后取血清（至少共3 ml），凍存于-20 ℃冰箱，直到送檢。

骨密度檢測：為了確保能夠得到完整的骨密度值，本研究采用移動式骨密度儀進行現場骨密度檢測（HOLOGIC，美國HologicWi型），主要測定的部位是腰椎（L1～4）、雙側股骨頸和全髖，只要有1處骨密度T值≤-2.5 SD，則診斷為OP。

1.6 統計學方法 應用IBM SPSS Statistics 26.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，若不滿足正態分布時則以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗分析；采用多因素Logistic回歸分析探討OP與LDH共病的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 除去非OP患者及缺失LDH信息記錄1例，本研究共納入OP患者520例，根據是否并發LDH分為并發LDH組（80例）和未并發LDH組（440例）。兩組年齡、性別、BMI、腰臀比、腰椎骨密度、握力、坐立試驗時間、文化程度、是否退休、工作類型、OP家族史、吸煙史、飲酒史、是否幫子女帶小孩、是否爬樓、夜間睡眠時間、大便情況、小便情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；并發LDH組患者骨折史比例、跌倒史比例高于未并發LDH組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of demographic information between osteoporosis residents with and without lumbar disc herniation

2.2 EuroQol健康指數比較 兩組活動能力、自理能力、疼痛/不舒適和焦慮/抑郁比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組日常活動情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組EuroQol健康指數量表比較〔n（%）〕Table 2 EuroQol Health Utility scores in osteoporosis residents with and without lumbar disc herniation

2.3 兩組骨代謝生化標志物水平比較 兩組25-（OH）D3、β-CTX、P1NP、CR、PTH、ALP、Ca、P水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組骨代謝生化標志物水平比較〔M（P25，P75）〕Table 3 Comparison of biochemical markers of bone metabolism between osteoporosis residents with and without lumbar disc herniation

2.4 OP并發LDH影響因素的多因素Logistic回歸分析以OP是否并發LDH（賦值：OP未并發LDH=0；OP并發LDH=1）為因變量，將年齡（賦值：實測值）和BMI（賦值：實測值）作為校正因素，將單因素分析中P＜0.05的因素〔骨折史（賦值：無=0，有=1）、跌倒史（賦值：無=0，有=1）、活動能力（賦值：走路沒問題=0，走路有些問題=1，臥床不起=2）、自理能力（賦值：可以完全自理=0，有些問題=1，無法進行=2）、疼痛/不舒適（賦值：沒有=0，中度=1，極度=2）、焦慮/抑郁（賦值：不焦慮/抑郁=0，輕度=1，中度=2）〕作為自變量納入多因素Logistic回歸方程分析，結果表明骨折史、跌倒史和疼痛/不舒適可能是OP并發LDH的影響因素（P＜0.05，表4）。

表4 OP并發LDH影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of lumbar disc herniation in osteoporosis residents

3 討論

OP與LDH是骨科的常見病和多發病，特別是在中老年人群中發病率最高。有研究發現，導致OP和LDH的危險因素之間具有交叉性[18-19]。相關研究發現，OP會導致終板結構改變進而導致椎間盤退變，LDH的發生，但是也有研究提出骨密度降低有利于促進椎體中的微循環，為椎間盤提供更多的營養物質，進而延緩椎間盤退變，減少LDH的發生[20]。但是對于兩者共同危險因素的研究依然比較局限。

本研究除了調查相關居民的一般資料和骨代謝標志物水平之外，還進行了健康狀態的評估。通過單因素統計分析發現，兩組骨折史、跌倒史比例，以及EuroQol健康指數量表中的活動能力、自理能力、疼痛/不舒適、焦慮/抑郁項目均有統計學意義，多因素Logistic回歸分析結果顯示，骨折史（OR=1.80，P=0.035）、跌倒史（OR=1.96，P=0.044）和疼痛/不舒適（OR=2.43，P=0.001）可能是OP并發LDH的影響因素。骨折是OP的終點結局，骨質疏松性椎體骨折以胸腰段最為常見，是導致中老年人殘疾甚至死亡的常見病因之一[21-22]。椎體骨折的發生會導致椎體楔形變，相關研究發現，正常椎間盤相鄰椎體如果發生楔形變，則該椎間盤的剪切力和壓力將會隨之增加，因為楔形椎體會導致上、下終板角度發生改變，進而影響鄰近椎間盤的受力，會進一步導致椎間盤退變的發生，從而造成LDH[23-24]，并且椎體骨折會導致鄰近椎間盤纖維環的撕裂和終板損傷，而纖維環的破裂是導致椎間盤突出的直接原因，終板損傷會進一步導致椎間盤退變[25-26]。而OP和跌倒之間的相關性已被多項研究證實，并且跌倒是導致中老年OP患者骨折的主要原因之一[27-28]。本研究進一步證實了OP并發LDH與骨折史以及跌倒史之間存在著潛在聯系，可能是OP并發LDH的危險因素。疼痛是OP和LDH常見的臨床癥狀，相關研究發現，近90%的OP患者主訴存在腰背痛的癥狀，其中有將近一半的患者存在長期疼痛癥狀[29]。而對于骨質疏松性疼痛主要的原因除了脆性骨折導致的急慢性疼痛之外，H+誘導的疼痛、前列腺素E2誘導的疼痛以及肌骨結構變化誘導的疼痛均是骨質疏松性疼痛發病的主要機制[30]。而疼痛是臨床上診斷LDH的主要癥狀之一，突出髓核壓迫相應節段神經根導致局部白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性因子的產生是造成疼痛的主要原因[31-32]。本研究進一步發現疼痛可能是OP并發LDH的危險因素。

因此，在快速發展的社會時代背景下，對于OP與LDH共病的高?；颊邅碚f，尋找兩者之間共有的相關因素，從共同點出發找尋不同疾病之間共同的管理策略是臨床研究的重要內容和治療手段。OP與LDH的終點結局大多數為骨質疏松性骨折和LDH的臨床手術干預，如何去預防或者延緩這些結局的發生，特別是共病結局的發生是科學研究的最終目的。

作者貢獻：韓濤、孫凱負責數據分析，論文撰寫與修改；朱立國、魏戌對文章進行審核，監督管理，對文章整體負責；孫傳睿、章軼立、申浩、王旭、齊保玉負責數據整理與校對；謝雁鳴、朱立國負責研究的設計與可行性分析。

本文無利益沖突。