益氣化濁利水方治療氣虛血瘀型胸痹心痛療效觀察

董春彥,周美娟，張鐵軍，苗華為，嚴月娟

(1.河北中醫學院，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北 石家莊 050011；3.石家莊平安醫院，河北 石家莊 050000)

胸痹心痛與西醫學中的冠心病心絞痛相類似，發病率和病死率極高，在臨床中極為常見，輕者偶感胸部悶痛，重者胸痛劇烈難忍，嚴重危害人類的健康。流行病學調查[1]顯示，我國冠心病患者中醫證候性質多為本虛標實、虛實夾雜的復合類型，其證候中最常見的兩種類型為氣虛血瘀與氣虛痰瘀，而其中氣虛血瘀證更為多見。在治療上，西醫主要采用抗血小板聚集、擴張冠狀動脈、調脂穩斑等類的藥物進行治療以及嚴重時行冠狀動脈造影術等，雖然臨床療效明顯，但卻不能達到完全令人滿意的效果。而隨著近年來中草藥在治療中不斷取得良好的治療效果，人們開始更加重視中醫在治療本病中的作用。本研究以河北中醫學院第一附屬醫院名老中醫董燕平教授多年臨床經驗所總結的益氣化濁利水方為主方同時聯合西藥治療氣虛血瘀型胸痹心痛患者30例，與采用西醫常規方法治療的30例患者進行對照，觀察其臨床療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年9月—2021年9月于河北中醫學院第一附屬醫院心血管科住院治療的患者中篩選出符合條件的氣虛血瘀型胸痹心痛患者60例，隨機分為對照組和治療組。對照組30例，其中男性18例，女性12例；年齡57～75歲，平均年齡(67.67±5.24)歲。治療組30例，其中男性17例，女性13例；年齡56～75歲，平均年齡(67.43±5.66)歲。以上兩組資料統計分析后，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本臨床研究由河北中醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《穩定性冠心病診斷與治療指南》[2]中相關診斷標準而擬定。根據患者年齡、性別、相關危險因素及存在符合典型心絞痛發作特點的胸痛病史，結合發作時心電圖改變，以及基本實驗室檢查，或冠狀動脈造影顯示存在主要冠脈血管狹窄達50%以上。綜合分析上述情況并且排除其他干擾性疾病，可做出診斷。

1.2.2 中醫診斷標準

參照2018年版《冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識》[3]以及2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中有關胸痹心痛氣虛血瘀證的辨證標準而擬定。癥見心胸悶痛，勞則誘發，乏力自汗，面色淡暗，或兼小便不利，舌淡胖紫或見瘀點瘀斑，脈沉或弱澀。

1.2.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②年齡56～75歲；③基礎疾病病情控制穩定；④患者知情并簽署同意書。

1.2.4 排除標準

①嚴重肝腎功能損傷者；②合并嚴重心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、嚴重心律失常、擴張性心肌病、心臟瓣膜病、風濕性心臟病者；③合并嚴重感染性疾病者；④精神異常，不能獲取準確資料者；⑤不能配合完成本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

所有入組患者控制基礎疾病的原治療方案不予改變，然后對患者采取臥床休息、低鹽低脂飲食、吸氧及心電監護等基礎治療，并給予西藥口服治療，包括阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、單硝酸異山梨酯片、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片等。

1.3.2 治療組

服用中藥湯劑益氣化濁利水方同時聯合采用以上對照組治療方案進行治療。方藥組成為炙黃芪30 g，黨參30 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，川芎10 g，丹參20 g，茯苓15 g，桂枝10 g，葶藶子20 g，桑白皮15 g，苦杏仁10 g。隨癥加減，兼痰濁者加半夏、石菖蒲各10 g;若見納呆、失眠等心脾兩虛者加白術15 g，酸棗仁10 g，遠志10 g;伴畏寒肢冷、自汗等陽虛者加肉桂10 g，細辛3 g。每日1劑，早晚均服。兩組患者治療時間均為4周。

1.4 療效判定標準

參照西雅圖心絞痛量表(SAQ)及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中相關療效判定標準對兩組患者治療前后的臨床癥狀進行評估，然后將其治療前后的SAQ評分及中醫證候評分的變化情況做比較。SAQ含5大項19個條目，對各條目評分后使用對應公式將分值轉化為標準積分，范圍為0～100分，得分越高臨床癥狀越輕。中醫證候療效評分項目包括胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力等，每項賦分0～3分，評分越低則代表癥狀越輕。中醫證候療效判定標準：證候積分減分率達到或超過70%(臨床癥狀顯著改善)擬定為顯效；證候積分減分率達到或超過30%而不足70%(臨床癥狀得到改善)擬定為有效；證候積分減分率低于30%(臨床癥狀無明顯好轉甚至出現加重)擬定為無效。心電圖療效判定標準參照《冠心病心電圖學》[5]制定，與治療前心電圖相比，將S-T段無壓低擬定為顯效；S-T段回升0.05 mV及以上，但仍有壓低擬定為有效；S-T段無明顯改變擬定為無效。中醫證候療效及心電圖療效總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后SAQ評分比較

治療后兩組患者SAQ各維度評分相較于同組治療前均明顯升高(P<0.05)并且治療組高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組氣虛血瘀型胸痹心痛患者SAQ各維度評分比較分)

2.2 兩組患者治療前后中醫證候評分比較

治療后兩組患者中醫證候評分相較于同組治療前均明顯降低(P<0.05)并且治療組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組氣虛血瘀型胸痹心痛患者中醫證候評分比較分)

2.3 兩組患者治療后中醫證候療效比較

在總有效率上，治療組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組氣虛血瘀型胸痹心痛患者中醫證候療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療后心電圖療效比較

在總有效率上，治療組高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組氣虛血瘀型胸痹心痛患者心電圖療效比較[例(%)]

3 討論

中醫開始認識胸痹心痛的歷史較早，相關記載最早出現于秦漢時期的《內經》。《金匱要略》中首次從“陽微”與“陰弦”兩種脈象進行論述，以此解釋胸痹的病因病機。《醫林改錯》記載以血府逐瘀湯治療胸痹心痛、《時方歌括》記載以丹參飲治療心腹諸痛等均體現出以活血化瘀為主要治療方法來治療胸痹心痛的思想。

本病病機總屬本虛標實，故按照補虛瀉實的治療原則有著不同的針對性治療方法。除此，隨著治療經驗的逐漸積累，人們相應地也總結出了多種獨到有效的論治方法。尉中民教授將“虛”與“滯”認作是胸痹心痛的主要發病病機，故將治療的重點放在補益臟腑精氣與暢達氣血通道兩個方面[6]。毛德西教授則從水飲論治，認為胸痹心痛的邪實因素以水飲為主，治療上采取溫陽化飲兼以活血行氣的治法，取得了良好的效果[7]。董燕平教授認為胸痹心痛的病機多為氣虛血瘀、水飲內停，并根據多年臨床經驗總結出益氣化濁利水方治療氣虛血瘀型胸痹心痛，取益氣溫陽、化瘀利水之意。

本臨床研究在學習應用董燕平教授臨床經驗的基礎上，以其創立的益氣化濁利水方為主方進行加減治療氣虛血瘀型胸痹心痛。方中炙黃芪補益元氣、利水行血祛瘀，為君藥。黨參益氣健脾，協助炙黃芪增強補氣之功；丹參、川芎活血祛瘀止痛；薤白通陽散結、行氣宣痹；瓜蔞寬胸散結通痹，共為臣藥。桂枝溫經助陽；茯苓健脾寧心利水，與桂枝共用，取溫陽化氣、利水平沖之意；葶藶子與桑白皮同入肺經，二者與苦杏仁聯合利水之功更佳，均為佐使藥。諸藥配伍，使得全方標本兼顧，并且補而不滯，疏而不損，從而使元氣旺、胸陽振、瘀血消、水飲逐，則諸癥向愈。在實際應用當中，可隨癥加減。現代藥理學研究結果發現，黃芪中所含XGA(黃芪苷Ⅳ)等成分具有正性肌力作用，同時黃芪還具有保護心肌、抗心律失常、調節血壓、降血糖及保護肝臟等作用[8]。黨參提取物能夠保護心肌細胞、改善心肌能量代謝、改善心功能、調節血脂和抗凝等[9]。瓜蔞、薤白可以降血脂、改善心肌缺血、抗血小板聚集、保護心臟等，且兩藥合用效果更加明顯[10]。丹參中所含丹酚酸A等成分在不影響凝血系統的情況下具有明顯的抗血栓和抗血小板的作用[11]。川芎中所含川芎嗪和阿魏酸等能夠預防血栓形成和延緩動脈粥樣硬化的發生[12]。張靜等[13]研究發現桑白皮不同部位均有一定的降脂作用。葶藶子提取物不僅對心臟具有正性肌力及負性頻率的作用,而且還具有一定利尿作用。賴瑩等[14]通過動物實驗證實苦杏仁所含杏仁蛋白能顯著降低脂代謝紊亂大鼠血脂。

本研究結果顯示，經過4周的治療之后，治療組不僅在中醫證候療效總有效率及心電圖療效總有效率上明顯高于對照組，而且在治療前后SAQ評分及中醫證候評分的改善情況方面也明顯優于對照組,表明益氣化濁利水方在治療氣虛血瘀型胸痹心痛方面具有一定的臨床應用價值，值得推廣。