尖牙后移時(shí)應(yīng)用種植支抗與橫腭桿支抗的比較

蔡國(guó)鑫

（汕頭市龍湖人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

縱觀口腔正畸技術(shù)的發(fā)展，世界口腔醫(yī)學(xué)界一方面不斷研發(fā)各種低摩擦力矯治系統(tǒng)以降低移動(dòng)牙齒所需要的矯治力（如自鎖托槽、差動(dòng)直絲托槽、片段弓技術(shù)等），另一方面持續(xù)探索各種能增強(qiáng)支抗控制的方法。這些方法中，有些直接以患者一部分牙齒作為支抗基礎(chǔ)以對(duì)抗矯治力，這類方法統(tǒng)稱為牙支抗系統(tǒng)，包括橫腭桿、Nance腭托、Mershon舌弓等；另一些利用口外裝置作為支抗基礎(chǔ)來(lái)對(duì)抗矯治力，這類統(tǒng)稱為口外支抗系統(tǒng)，如口外弓、J鉤、頸帶等。盡管這兩種系統(tǒng)在正畸治療中發(fā)揮了巨大作用，但在一些特殊情況下，還是存在不少不足。比如，患者沒(méi)有足夠的支抗牙數(shù)量、不愿配合、美觀問(wèn)題等。特別是在拔除前磨牙治療嚴(yán)重?fù)頂D和前突畸形需要最大支抗時(shí)[1-2]，上述兩種支抗系統(tǒng)就難以滿足醫(yī)生對(duì)支抗的要求。近年來(lái)，種植支抗作為絕對(duì)支抗被用于正畸臨床，成為第三類支抗系統(tǒng)。它利用骨作為支抗單位的種植支抗，比牙支抗的支抗損失更少[1-2]。本研究應(yīng)用種植支抗和橫腭桿配合Damo直絲矯治器分別對(duì)減數(shù)正畸患者進(jìn)行治療，比較兩種支抗對(duì)患者牙頜面形態(tài)的影響，確定種植支抗在關(guān)閉間隙—移動(dòng)尖牙向后時(shí)的支抗?jié)摿Γ约霸u(píng)估其在矯治Ⅰ類錯(cuò)頜或雙頜前突畸形時(shí)的支抗喪失量和磨牙前移量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2020年12月于汕頭市龍湖人民醫(yī)院口腔科就診的30例錯(cuò)頜畸形患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）安氏Ⅰ類錯(cuò)頜或上頜前突；（2）需拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙；（3）間隙關(guān)閉需要最大支抗；（4）ANB角1°～4°；（5）恒牙列無(wú)牙齒缺失；（6）無(wú)影響牙槽骨生長(zhǎng)或牙齒移動(dòng)速度的系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕或無(wú)法完成研究。根據(jù)患者意愿分成兩組，分別使用種植支抗和橫腭桿配合Damon Q直絲矯治器（美國(guó)奧美科公司）進(jìn)行治療。種植支抗組15例，女性13例，男性2例，年齡12～27歲，平均（20.13±4.04）歲。橫腭桿支抗組15例患者，女性12例，男性3例，年齡12～27歲；平均（18.07±4.78）歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。所有患者均由同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的正畸醫(yī)生治療。本研究經(jīng)汕頭市龍湖人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并在開(kāi)始治療前獲得患者或監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

種植支抗組：牙弓排齊整平后，在上頜第一和第二磨牙之間的附著齦處植入種植支抗（PTⅣ，浙江普特醫(yī)療器械有限公司）。種植支抗植入15 d后，在0.019×0.025英寸（1英寸=0.025 4 m）不銹鋼方絲（上海埃蒙迪材料科技股份有限公司）上的尖牙牽引鉤與種植支抗之間放置鎳鈦螺旋拉簧（杭州新亞齒科材料有限公司）。見(jiàn)圖1。橫腭桿支抗組：牙弓排齊整平后，用藻酸鹽制取患者研究模型，在石膏模型上制作橫腭桿后放置于上頜雙側(cè)第一磨牙之間，在0.019×0.025英寸不銹鋼方絲（上海埃蒙迪材料科技股份有限公司）上的尖牙牽引鉤與磨牙帶環(huán)頰面管之間放置鎳鈦螺旋拉簧（杭州新亞齒科材料有限公司）。見(jiàn)圖2。

圖1 種植支抗

圖2 橫腭桿支抗

1.3 頭影測(cè)量

所有病例治療前后均拍攝頭顱側(cè)位片，使用頭影測(cè)量分析軟件WinCeph 8.0進(jìn)行測(cè)量。參照Ricketts分析法[3]確定頭影測(cè)量參考平面（圖3）。眶耳平面（FH平面）是由機(jī)械耳點(diǎn)和眶點(diǎn)連線構(gòu)成，PTV平面為垂直于FH平面與翼上頜裂后緣相切的平面，腭平面（PP平面）指前鼻棘點(diǎn)(ANS)與后鼻棘點(diǎn)(PNS)的連線。測(cè)量項(xiàng)目包括以下內(nèi)容。（1）U6-PTV距：上頜第一磨牙位置，通過(guò)PTV平面和上頜第一磨牙遠(yuǎn)中切點(diǎn)作FH平面的垂線得兩垂足，測(cè)量?jī)纱棺汩g的距離。（2）U3-PTV距：上頜尖牙位置，通過(guò)PTV平面和上頜尖牙遠(yuǎn)中切點(diǎn)作FH平面的垂線得兩垂足，測(cè)量?jī)纱棺汩g的距離。（3）U6-FH角：上頜磨牙傾斜角，上頜第一磨牙長(zhǎng)軸與FH平面的交角。（4）U6-PP角：上頜磨牙傾斜角，上頜第一磨牙長(zhǎng)軸與PP平面的交角。（5）U3-FH角：上頜尖牙傾斜角，上頜尖牙長(zhǎng)軸與FH平面的交角。（6）U3-PP角：上頜尖牙傾斜角，上頜尖牙長(zhǎng)軸與PP平面的交角。（7）U6-FH距：上頜磨牙伸長(zhǎng)度，上頜第一磨牙近中頰尖到FH平面的垂直距離。（8）U6-PP距：上頜磨牙伸長(zhǎng)度，上頜第一磨牙近中頰尖到的垂直距離。（9）U3-FH距：上頜尖牙伸長(zhǎng)度，上頜尖牙牙尖到FH平面的垂直距離。（10）U3-PP距：上頜尖牙伸長(zhǎng)度，上頜尖牙牙尖到PP平面的垂直距離。（11）ANS-Xi-Pm角：下面高角，前鼻棘-下頜支中心-Pm（頦前緣B點(diǎn)與Pog點(diǎn)由凹至凸的移行交界點(diǎn)）。（12）GoGn-SN角：下頜平面和前顱底平面的交角。（13）FMA角：下頜平面角，為FH平面和下頜平面的交角。

圖3 頭影測(cè)量項(xiàng)目

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

矢狀向變化：治療后種植體支抗組U6-PTV距無(wú)變化，橫腭桿支抗組增加（2.3±0.8）mm，即上頜磨牙前移，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后種植體支抗組U3-PTV距減小（12.7±1.4）mm，橫腭桿支抗組減小（10.3±1.8）mm，兩組尖牙均后移，且種植體支抗組尖牙后移更明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

垂直向變化：治療后種植體支抗組U6-FH距與U6-PP距均無(wú)變化，而橫腭桿支抗組分別增加（1.5±1.0）mm與（1.1±0.6）mm，即上頜磨牙伸長(zhǎng)，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.01）。治療后種植體支抗組U3-FH距與U3-PP距變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。

角度變化：治療后種植體支抗組U6-FH角與U6-PP角無(wú)變化，橫腭桿支抗組分別增加（3.2±1.8）°與（2.3±0.9）°，即上頜磨牙前傾，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.01）。治療后種植體支抗組U3-FH角與U3-PP角分別減小（10.5±1.8）°與（10.5±1.7）°，橫腭桿支抗組分別減小（12.5±1.8）°與（13.2±1.7）°，兩組尖牙均后傾，且橫腭桿支抗組尖牙傾斜更明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。治療后兩組面部垂直距離包括ANS-Xi-Pm角、GoGn-SN角和FMA角均增大，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。

兩組患者治療前后的頭影測(cè)量數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 種植支抗組和橫腭桿支抗組患者治療前后頭影測(cè)量項(xiàng)目比較（n=15，x±s）

3 討論

隨著正畸矯治技術(shù)的發(fā)展及矯治器的更新迭代，越來(lái)越多固定矯治系統(tǒng)投入到正畸臨床應(yīng)用中。但是，不管哪種固定矯治器，無(wú)論其托槽設(shè)計(jì)有多大變化，矯治過(guò)程有多少改進(jìn)，要保證治療成功，除了需要在治療前診斷和設(shè)計(jì)正確之外，在治療過(guò)程中最根本的要點(diǎn)，還是在于對(duì)支抗的良好控制。支抗通常由磨牙單元、橫腭桿或頭帽—口外弓提供。盡管有上述諸多選擇，仍然可能發(fā)生顯著的支抗喪失。種植支抗，被認(rèn)為是全牙弓后移時(shí)增強(qiáng)支抗的一種理想方法，但其是否對(duì)尖牙后移產(chǎn)生同樣效果，還沒(méi)有定論[4]。本研究旨在評(píng)估和比較尖牙后移時(shí)種植支抗和橫腭桿支抗對(duì)牙齒和骨骼的影響。

Thiruvenkatachari等[5]和Yadav等[6]通過(guò)比較在尖牙后移過(guò)程中第一磨牙在有和沒(méi)有種植支抗加強(qiáng)時(shí)支抗喪失的量，發(fā)現(xiàn)在植入種植支抗的一側(cè)沒(méi)有支抗喪失。同樣，本研究未發(fā)現(xiàn)種植支抗組有支抗喪失，但橫腭桿支抗組的磨牙平均近中移動(dòng)2.3 mm。Tian等[4]發(fā)現(xiàn)支抗喪失也可能伴隨磨牙傾斜和伸長(zhǎng)，而磨牙的近中傾移和伸長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致面部垂直距離增加等不良變化，這會(huì)加重高角患者的畸形傾向。但使用種植支抗時(shí)，正畸力直接作用于種植支抗，并在后移過(guò)程中遠(yuǎn)離磨牙，磨牙不會(huì)受到任何可能導(dǎo)致磨牙傾斜和伸長(zhǎng)的力的影響，這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。Garfinkle等[7]在一項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)中評(píng)估了種植支抗的有效性，在前磨牙拔除病例中為尖牙間隙關(guān)閉提供支抗時(shí)，發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)沒(méi)有支抗喪失。

尖牙整體移動(dòng)對(duì)于建立Ⅰ類尖牙關(guān)系很重要，尖牙的傾斜移動(dòng)會(huì)造成不良影響，通過(guò)植入種植支抗可以實(shí)現(xiàn)尖牙整體移動(dòng)，而只發(fā)生輕微的傾斜。在生物力學(xué)上，整體移動(dòng)或傾斜的發(fā)生取決于阻力中心與力的方向，即力的方向是否經(jīng)過(guò)阻力中心。本研究結(jié)果顯示，橫腭桿支抗組病例的尖牙傾斜量更大。而種植支抗組的病例，只需調(diào)整游離牽引鉤和種植支抗之間的高度，就可以使所需的牙整體移動(dòng)得到實(shí)現(xiàn)。

Lee等[8]發(fā)現(xiàn)與頭帽支抗組相比，種植支抗組有效ANB角的變化更大而種植支抗組的磨牙無(wú)移動(dòng)。本研究還檢查了兩組病例的磨牙近中移動(dòng)、傾斜和伸長(zhǎng)量。通常，在尖牙后移時(shí)由第一磨牙和第二前磨牙組成的支抗單元前移量，可占據(jù)總拔牙空間的5%～50%[9]。雖然牙支抗結(jié)合橫腭桿可增強(qiáng)橫腭桿的支抗控制，但橫腭桿不是一種可靠的最大支抗裝置，在尖牙后移時(shí)，上頜第一磨牙的原位保持不能提供明顯的保護(hù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)的支抗系統(tǒng)相比，種植支抗能滿足更高的支抗要求和更大程度的前牙內(nèi)收。傳統(tǒng)的支抗系統(tǒng)容易引起磨牙伸長(zhǎng)，導(dǎo)致面部垂直高度增加。而橫腭桿配合傳統(tǒng)的磨牙支抗雖然可以起到增強(qiáng)支抗的作用，但在第一前磨牙拔除治療中，它并不能提供一個(gè)絕對(duì)支抗。與橫腭桿相比，種植支抗在上頜尖牙后移時(shí)提供的支抗更有效。