《難經》“五邪相干”理論溯源

王超 吳瓊 宋文鑫 劉舒悅 徐世杰

五行學說是中醫理論的重要組成部分，五行與五臟配屬、五行生克關系已經成為中醫五行學說的核心內容，并在中醫臨床中廣泛應用。五行理念來源于古代中國人民創造的一種哲學思想，以日常生活的五種物質金、木、水、火、土元素作為構成宇宙萬物及各種自然現象變化的基礎，正如《左傳·襄公二十七年》[1]：“天生五材，民并用之，廢一不可。”五行概念最早提出來源于《尚書》，《尚書·洪范》[2]言：“五行，一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰潤下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡。”直到戰國時期，五行體系日臻完善并形成了理論體系，比如《管子》《呂氏春秋》等以五行為綱，把氣象、氣候、物候等自然現象與祭祀、政令、農事等社會生產活動聯系起來；齊國稷下學宮的鄒衍更是將“五德終始”“四時教令”學說對五行學說進行補充與滲透，逐步使五行具備了相生、相克、相復等內涵；并將其與四時相聯系發展成為四時五行，使五行學說徹底理論體系化，形成了現在中醫臨床上所使用的五行學說。

《難經》作為中醫歷史上應用五行學說最為廣泛的扁鵲學派推崇的中醫典籍，在其中可以看到對中醫五行學說最為全面的撰寫與應用。如《難經·五十三難》[3]：“經言七傳者死，間臟者生，何謂也？然:七傳者，傳其所勝也。間臟者，傳其子也。何以言之？假令心病傳肺，肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，一臟不再傷，故言七傳者死也。間臟者，傳其所生也。假令心病傳脾，脾傳肺，肺傳腎，腎傳肝，肝傳心，是母子相傳，竟而復始，如環無端，故曰生也。”從上便不難看出五行學派認為疾病可以按照五臟之間相生、相克兩種大方向進行傳變。《難經》基于對自然界最為常見的五種邪氣(“五邪”：中風，傷暑，飲食勞倦，傷寒，中濕)對人體致病影響的觀察并結合五臟之間生克關系對疾病進行重新概括總結形成了系統的“五邪相干”理論。

1 《難經》“五邪相干”理論源于對《黃帝內經》理論的補充完善及系統演化

“五邪”一詞來源于《靈樞》，《靈樞》中曾專設一篇《靈樞·五邪》來論述人體的邪氣分別處于五臟的何臟之中而確定命名，并分別敘述了“邪在肺”“邪在肝”“邪在脾胃”“邪在腎”“邪在腎”的五邪對應癥狀與針灸治療方式；《靈樞·邪氣臟腑病形》僅僅有“虛邪”“正邪”的名稱，而并未有其詳細解釋。顯而易見，《黃帝內經》中對于“五邪”的論述還僅處于一種樸素的概念時期，并未形成系統的“五邪”理念。直到《難經》時期才逐漸形成了系統完整的“五邪”概念及“五邪相干”理論體系。

1.1 《難經》中對于“五邪”及“五邪相干”理論的論述與完善

中醫“五邪”理論明確提出于《難經·四十九難》[3]，其中記載“何謂五邪？然：有中風，有傷暑，有飲食勞倦，有傷寒，有中濕，此之謂五邪”。從中可以看出《難經》中關于“五邪”概念的論述與《黃帝內經》中的“五邪”并不相同，《難經》以自然界中最為常見的四種邪氣結合生活中最易致病的“飲食勞倦”因素合稱為“五邪”。同時，也可以得知《難經》中所論述的“五邪”比《黃帝內經》的“五邪”概念更為復雜且接近臨床實踐。《難經·四十九難》以心病為例，分別論述了如何判斷此時的心病從五邪中的哪一邪而來與臨床表現以及其脈象變化，如：“假令心病，何以知中風得之？……何以知傷暑得之？……何以知飲食勞倦得之？……何以知傷寒得之？……何以知中濕得之？”通過其論述便不難發現《難經·四十九難》中所表現出的主題思想：五邪與五臟的本來對應關系，即中風之邪通于肝，傷暑之邪通于心，飲食勞倦之邪通于脾，傷寒之邪通于肺，中濕之邪通于腎。如此實現了“五邪”與“五臟”對應，并借助五臟之間的生克關系，搭建起一個“五邪”侵入人體后的五臟傳變體系，最終形成了自然界邪氣與人體內在臟腑相結合并按照五行生克傳變規律不斷進行的中醫理論框架，即“五邪相干”理論。

《難經·五十難》承襲前面的論述繼續以心臟為例將這種“五邪相干”理論進行了詳實的闡釋。《難經·五十難》[3]曰：“病有虛邪，有實邪，有賊邪，有微邪，有正邪，何以別之？然：從后來者為虛邪，從前來者為實邪，從所不勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪，自病為正邪。何以言之？假令心病，中風得之為虛邪，傷暑得之為正邪，飲食勞倦得之為實邪，傷寒得之為微邪，中濕得之為賊邪。”由此內容可知，此難將“五邪相干”理論進行具體化，并將邪氣的每一次傳變步驟予以命名，即：從母傳及子臟的邪氣為虛邪，從子傳及母臟的邪氣為實邪，從克我之臟傳來的邪氣為賊邪，從我克之臟傳來的邪氣為微邪，非他臟所傳，使本臟自病的邪氣為正邪。后面也是以心臟為例，利用五邪與五臟相通的理論，并結合“五邪相干”理論的具體化步驟關系，將中醫理論中自然界邪氣以及飲食勞倦與五臟發病傳變過程相結合，構筑出一套完善的邪氣臟腑理論傳變體系。以心臟為例作下表以示說明，如表1所示。

表1 心臟的“五邪相干”理論對應表

1.2 《難經》借助“五邪相干”理論演化而成的“十變”理論

《難經·十難》[3]曰：“一脈十變者，何謂也？然：五邪剛柔相逢之意也。假令心脈急甚者，肝邪干心也，心脈微急者，膽邪干小腸也，心脈大甚者，心邪自干心也，心脈微大者，小腸邪自干小腸也，心脈緩甚者，脾邪干心也，心脈微緩者，胃邪干小腸也，心脈澀甚者，肺邪干心也，心脈微澀者，大腸邪干小腸也，心脈沉甚者，腎邪干心也，心脈微沉者，膀胱邪干小腸也。五臟各有剛柔邪，故令一脈輒變為十也。”由上內容便可以看出此《難經》十難是在四十九難與五十難論述的“五邪相干”理論的基礎上，結合四難中對于五臟脈法的描述以及九難中對于臟病與腑病的分辨，將“五邪相干”理論進一步系統詳細化，將五臟依次相傳發展為臟與臟的“柔傳”以及腑與腑的“剛傳”兩大相傳路徑。以心臟為例作下表以示說明，如表2所示。

表2 心(小腸)的臟腑病邪 “十變”理論對應表

2 《難經》“五邪相干”理論起源于早期扁鵲學派的“王相囚死”理論

縱觀中醫典籍便可發現“五邪相干”理論并非《難經》獨創，正如其五十三難中指出的，此為古之經言。然而此經是否就簡單的為《黃帝內經》？筆者通過大量查閱相關文獻資料發現實則不然，此理論體系在《黃帝內經》中并未發現其身影，而是在扁鵲學派的早期著作中可見到。

2.1 扁鵲學派的早期著作可見《難經》“五邪相干”理論的縮影

由于歷史年代久遠的原因，現在已經不可得見《漢書·藝文志》中明確的醫經七家中代表扁鵲學派學術思想的《扁鵲內經》與《扁鵲外經》。但是只要認真研讀現有的文獻古籍就能夠找到那些古佚書籍的本來面目，比如筆者認真研讀后便發現《脈經》中就保存了完整的扁鵲學派的思想，尤其是《脈經》第五卷中很大的篇幅詳細論述了扁鵲學派的各種脈法。

《脈經·扁鵲診諸反逆死脈要訣》[4]：“經言： 病或有死， 或有不治自愈， 或有連年月而不已。其死生存亡，可切脈而知之耶？然：可具知也。設病者若閉目不欲見人者，脈當得肝脈，弦急而長，反得肺脈浮短而澀者，死也。病若開目而渴，心下牢者，脈當得緊實而數，反得沉滑而微者，死。病若吐血，復鼽衄者，脈當得沉細，而反浮大牢者，死。病若譫言妄語，身當有熱，脈當洪大，而反手足四逆，脈反沉細微者，死。病若大腹而泄，脈當微細而澀，反得緊大而滑者，死。此之謂也。”這里明確記載了五臟在各自“五邪相干”理論過程中所得“賊邪”，即得其所克之脈的死證結果及其癥狀表現，足以見得《脈經》中含有扁鵲學派對于《難經》“五邪相干”理論論述的縮影。

2.2 “五邪相干”理論來源于扁鵲學派的“王相囚死”理論

《脈經·扁鵲診諸反逆死脈要訣》[4]篇最后也有關于所得“賊邪”的死證表現：“七月之時，脈復得沉，何以處之至冬當死？師曰：沉脈屬腎，真臟脈也，非時妄見。經言：王相囚死。冬脈本王脈，不再見，故知至冬當死也。然后至冬復病，王以冬至日死，故知為諦。”既已知此篇所引經言所謂的“王相囚死”理論中的“死”的狀態，然而對于此“王相囚死”理論從何而來，以及其中“王相囚”三者的狀態當謂何樣，并不得所知。

查閱相關文獻可以發現，此“王相囚死”學說與兩漢時期陰陽數術家的“休王”學說有關。關于此陰陽數術家的“休王”學說較為完整的論述可見隋代蕭吉的《五行大義》一書，《五行大義·論四時休王》[5]：“五行體休王者，春則木王，火相，水休，金囚，土死；夏則火王，土相，木休，水囚，金死；六月則土王，金相，火休，木囚，水死；秋則金王，水相，土休，火囚，木死；冬則水王，木相，金休，土囚，火死。”由此分析可知，以五行生克論當令五行之氣的強弱盛衰，主時之本氣稱為“王”，王之所生者稱為“相”，生王者稱為“休”，克王者稱為“囚”，王之所克者稱為“死”。中醫是否完全借鑒了兩漢時期陰陽數術家“休王”學說的內容而為己所用？通過仔細查閱相關中醫文獻后，依舊可在《脈經》中找到明確的答案。

《脈經·平人得病所起》[4]：“假令得王脈，當于縣官家得之。假令得相脈，當于嫁娶家得之，或相慶賀家得之。假令得胎脈，當于產乳家得之。假令得囚脈，當于囚徒家得之。假令得休脈，其人素有宿病，不治自愈。假令得死脈，當于死喪家感傷得之。”由上可知“休王”學說被中醫學所引進后并被加以改正，而且在原來的基礎上增加了一個“胎”的新概念，然而此“胎”新概念并未在后文的應用中出現，但其他的“王”“相”“囚”“休”“死”五者卻在《脈經》中有著明確的論述。

關于“王”“相”“囚”“休”“死”五者的具體應用，筆者參考前文《難經》論述，依舊選用《脈經》中關于的心臟的論述進行闡釋。《脈經·心小腸部》[4]：“心象火，與小腸合為腑。其經手少陰，與手太陽為表里。其脈洪，其相春三月，王夏三月，廢季夏六月，囚秋三月，死冬三月。”依上文所述，古人借助四時與五臟的對應關系，以此條文表現出五臟之間的“王相囚死”關系。即以心臟為例，肝為相，心為王，脾為廢，肺為囚，腎為死。從中不難發現此處以“廢”代替了《五行大義·論四時休王》以及《脈經·平人得病所起》中的“休”。通過相關文字訓詁書籍查閱后，便可發現“廢”與“休”當為同字，皆為停止、休止之義，如《論語·雍也》[6]“力不足止，中道而廢”，《史記·貨殖列傳》[7]“日夜無休時”。且古之廢(廢)字與古之休(庥)字形同而易混，所以筆者認為此處之“廢”當為“休”。且在《脈經》此段下文，林億等宋臣標記曰“上新撰，并出《素問》諸經。昔人撰集，或混雜相涉，煩而難了，今抄事要分別五臟各為一部”。由此論便可推知此段五臟之“王相囚死”學說為早期醫學文獻，久經傳抄故混雜難解。且可推知此“王相囚死”學說是扁鵲學派基于五臟生克傳遍而來的“五邪相干”理論的早期雛形。以心臟為例，作表以示說明五臟之間的“王相囚死”關系，如表3所示。

表3 心臟的“王相囚死”關系對應表

3 《難經》“五邪相干”理論在《中藏經》《脈經》《傷寒論》與張元素的易水學派傳人得到充分的發揮

3.1 《中藏經》《脈經》對《難經》“五邪相干”理論的發揮

東漢醫家華佗將《難經》“五邪相干”理論進行自我完善與發揮，使其相關理論變得更加完備。華佗在原來《難經》“五邪相干”理論的基礎上加上了各自的脈象描述，并對于“五邪相干”的病情程度加以評價，使之更加完備，但與《難經》中不同的是其論述中并未得見《難經》中關于本臟自干的實邪描述。選用五臟之中的心臟為例進行論述，如《中藏經·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》[8]：“夏心王左手，寸口脈洪浮大而散，曰平；反此則病。若沉而滑者，水來克火，十死不治；弦而長者，木來歸子，其病自愈；緩而大者，土來入火，為微邪，相干無所害。”由于今天所見的《中藏經》并非華佗本人所著之版本，而為從宋朝醫籍中輯錄所出，然宋距東漢已有近千年時間，故現存于世之《中藏經》內容錯亂混雜，未能完全詳備地反映華佗本義，所幸今天依舊可以在《脈經》中發現《中藏經》原文的身影。正如晉朝太醫令王叔和《脈經·序》[4]中所論“今撰集岐伯以來，逮于華佗，經論要決，合為十卷。百病根原，各以類例相從，聲色證候，靡不該備。其王、阮、傅、戴、吳、葛、呂、張，所傳異同，咸悉載錄”。可見《脈經》收錄了西晉之前所能見到的大部分醫經內容，因西晉與東漢歷史相近，且王叔和所在世之時間尚有與華佗重合之時，故王叔和《脈經》對于華佗內容的記錄更為詳實可靠。且《脈經》于宋朝經林億、孫奇、高保衡等官方修訂，故今日可參考《脈經》中相關內容著述來探索華佗醫學思想內容。

參考《中藏經·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》篇章記載的內容，在《脈經·心小腸部》可發現與之內容相近而又條理清楚完整的論述。《脈經·心小腸部》[4]“夏心火王，其脈洪大而散，名曰平脈。反得沉濡而滑者，是腎之乘心，水之克火，為賊邪，大逆，十死不治。反得大而緩者，是脾之乘心，子之扶母，為實邪，雖病自愈。反得弦細而長者，是肝之乘心，母之歸子，為虛邪，雖病易治。反得浮澀而短者，是肺之乘心。金之陵火，為微邪，雖病即瘥。”同時《千金翼方·診四時脈》中也記載著基本類似的“五邪相干”理論體系。依舊以心臟為例，參考上文《難經》中關于“五邪相干”理論，將《脈經》中關于其理論的發展與完善作表以示說明，如表4所示。

表4 《中藏經》《脈經》中關于心臟的“五邪相干”理論對應表

3.2 《傷寒論》中對《難經》“五邪相干”理論的發揮

《傷寒論·平脈法》[9]：“問曰：脈有相乘、有縱、有橫、有逆、有順，何也？師曰：水行乘火，金行乘木，名曰縱；火行乘水，木行乘金，名曰橫；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰順也。”由此可知東漢醫家張仲景在五行生克的基礎上借助《難經》“五邪相干”理論而創造了自己的五行關系名稱：即生我者謂之“順”，我生者謂之“逆”，克我者謂之“縱”，我克者謂之“橫”。從中不難發現其中依舊沒有與其本身的相乘關系，故其中只有四者相乘關系。按照五行與五臟的對應關系，依舊以心臟為例，作表以示說明五臟之間的“縱橫順逆”關系，如表5所示。

表5 《傷寒論》中關于心臟的“縱橫順逆”關系對應表

3.3 張元素及其易水學派傳人對于“五邪相干”理論的發揮

3.3.1 張元素對于《難經》“五邪相干”理論的發揮 金朝醫家張元素作為易水學派的創始人，在繼承《難經》中五臟生克理論思想的基礎上進而探討人體五臟疾病的治療。張元素及其后世易水學派傳人在繼承《難經》與《中藏經》對于“五邪相干”理論的基礎上并加以發揮以使之成為易水學派治療五臟疾病的主要思路。同時張元素也對《難經》“五邪相干”理論有著自我的發揮， 如對于五臟之生克關系重新命名，《醫學啟源·五臟六腑相生相克為夫妻父母》[10]：“生我者為父母，我生者為子孫；克我者為鬼賊，我克者為妻財。”依然以心臟為例作表對于以示說明，如表6所示。

表6 張元素對于心臟的五臟之生克關系命名對應表

3.3.2 易水學派傳人李東垣對于《難經》“五邪相干”理論的發揮 張元素的弟子李東垣更是在繼承《難經》與《中藏經》對于“五邪相干”理論的基礎上進行了充分自我發揮。如對“五邪相干”的病因進行溯源分析，并對其癥狀脈象進行總結，選用合適的方劑進行治療。依舊選用五臟之中的心臟為例進行論述，如《醫學發明·五邪相干》[11]：“假令心病，實邪，熱濕相合，憒憒心煩，熱蒸不眠……”以心臟為例作表以示說明，如表7所示。

表7 李東垣關于心臟的“五邪相干”理論臨床應用對應表

3.3.3 易水學派其他傳人對于《難經》“五邪相干”理論的發揮 通過學習易水學派后世傳人著作，不難發現其均在《難經》“五邪相干”理論的基礎上，學習繼承華佗《中藏經》以及張元素《醫學啟源》對于“五邪相干”理論的補充發揮，并結合各自的臨床實踐形成了各自獨特完整的“五邪相干”理論體系。如清代醫家尤在涇著專書《臟腑性鑒》[12]基于“五邪相干”理論對五臟疾病的治療進行總結，清代醫家高鼓峰《四明心法》[13]更是完全繼承了“五邪相干”理論的思想，并列出“二十五方總圖”，展現其對于五臟病的臨床治療思路與方案。

4 小結

綜上可知《難經》“五邪相干”理論起源于早期扁鵲學派的“王相囚死”理論，后經不斷地完善與演變形成了《難經》的“十變”理論，將五臟依次相傳發展為臟與臟的“柔傳”以及腑與腑的“剛傳”兩大相傳路徑。其后經扁鵲學派的極大發揮者華佗在《中藏經》中將其升華，再后在張仲景的《傷寒論》以及張元素的《醫學啟源》中被不斷改良及重新命名，使其內容不斷得以補充與完善，但其“五邪相干”理論的本義從未被變更。直至易水學派的后世傳人李東垣、尤在涇、高鼓峰等均在繼承《難經》“五邪相干”理論的基礎上結合自己的臨床經驗將五臟的“五邪相干”理論進一步系統化并為其配備上各自對應的方劑，從而形成各自的“二十五方總圖”，使《難經》“五邪相干”理論達到巔峰。

《難經》“五邪相干”理論通過“五邪”與“五臟”對應，并借助五臟之間的生克關系，搭建起一個“五邪”侵入人體后的五臟傳變體系，最終以形成了自然界邪氣與人體內在臟腑相結合，并按照五行生克傳變規律不斷進行的中醫理論框架。此理論為今天臨床上最為常用的五臟辨證的“開山之祖”，對于后世五臟辨證的研究具有重要的臨床指導意義。