丙泊酚復合依托咪酯對老年無痛胃鏡患者誘導期末梢灌注指數的影響

陳瀚燊， 肖微， 湯奕潔， 陳彥青

胃腸鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病的診斷中占據重要地位，在老年人早期胃癌的篩查中具有決定性作用，但仍有部分患者因不適感拒絕進行普通胃腸鏡檢查。無痛胃腸鏡與普通內鏡檢查相比，在緩解檢查者痛苦和提高滿意度方面具有明顯優(yōu)勢，其麻醉技術已經比較成熟。無痛胃腸鏡常用的藥物丙泊酚為靜脈麻醉藥，其作用迅速，但誘導期循環(huán)抑制顯著，尤其老年患者易受影響。依托咪酯是一種對循環(huán)影響較小的非巴比妥類靜脈麻醉藥，常用于高血壓病和老年患者的麻醉誘導，與丙泊酚相比，注射痛的發(fā)生率顯著降低，但肌顫搐和其他不良反應的發(fā)生率較高。如何將兩者的優(yōu)勢結合起來運用于老年人無痛胃鏡檢查具有重要臨床意義。末梢灌注指數(perfusion index, PI)作為一種臨床應用廣泛的監(jiān)測指標，可以方便而無創(chuàng)地反映末梢組織灌注過程中的相對改變[1-2]。本研究比較分析了丙泊酚和依托咪酯的不同給藥方式，旨在探究老年無痛胃鏡患者鎮(zhèn)靜過程中PI及其相關指標的變化情況，以期為老年無痛胃鏡檢查尋求一種安全、高效的給藥方式。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年10月—2018年2月消化內鏡室接診的老年患者200例，男性125例(62.5%)，女性75例(37.5%)，年齡中位數68歲(66～70歲)。納入標準：(1)年齡65～80歲；(2)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Medical Association grading， ASA) Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)有急性心肌梗死、嚴重或不穩(wěn)定心絞痛、行過冠狀動脈搭橋術、需要藥物治療的室性心律失常等心臟疾病；(2)既往或目前有特發(fā)性肺纖維化、間質性肺炎、塵肺、放射性肺炎、機化性肺炎、藥物性肺炎，或篩選期CT顯示伴有活動性肺炎等肺部疾病；(3)嚴重肝功能異常、急性重型肝炎、失代償期肝硬化等肝臟疾病；(4)嚴重腎功能不全、腎衰竭、急性腎炎、既往接受過腎移植等腎臟疾病；(5)腦梗死、腦炎、腦出血等腦疾病；(6)患有高血壓病、糖尿病等慢性基礎疾病；(7)術前評估患者處于貧血狀態(tài)；(8)血常規(guī)(血小板、凝血)及生化等各項指標明顯異常；(9)具有損害完成方案能力的醫(yī)療或精神狀況；(10)對大豆油或相似物質過敏；(11)術前指甲涂抹指甲油影響麻醉過程檢測；(12)胃鏡檢查時更換血氧飽和度(saturation of peripheral oxygen， SpO2)監(jiān)測探頭的部位。

本研究是一項隨機、前瞻性的病例對照研究，采取隨機雙盲對照實驗。將200例患者隨機分成5組，即丙泊酚組(P組)、依托咪酯組(E)、丙泊酚+依托咪酯組(PE組)、依托咪酯+丙泊酚組(EP組)和丙泊酚與依托咪酯混合液組(M組)，每組40例，記錄各組患者的性別、年齡、體質量指數(body mass index， BMI)和ASA評分。

1.2 麻醉方法 所有患者均無術前用藥，入室后建立靜脈通路，口服利多卡因膠漿，取左側臥位。予鼻導管吸氧(6 L/min)，并常規(guī)監(jiān)測血壓、平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)、SpO2、PI。誘導藥物使用1%丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(德國貝朗醫(yī)療有限公司)及0.2%依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)。所有患者在誘導麻醉前均緩慢推注舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.1 μg/kg，3 min后開始靜脈誘導，推注速度均為3 s/mL。靜脈推注量設定：P組(2 mg/kg)、E組(0.4 mg/kg)、PE組(先予丙泊酚1 mg/kg，1～2 s后推注依托咪酯0.2 mg/kg)、EP組(先予依托咪酯0.2 mg/kg，后推注丙泊酚1 mg/kg)、M組(丙泊酚1 mg/kg與依托咪酯0.2 mg/kg 混合液)。患者睫毛反射消失后開始行胃鏡檢查，主要觀察指標為誘導前后PI，次要觀察指標為誘導前后MAP、SpO2以及誘導后肌顫搐例數。若患者出現低血壓(MAP較誘導前降低30%)，則給予多巴胺2 mg靜脈推注；如患者出現低氧血癥(SpO2<90%)則暫停操作，并托起下頜給予面罩通氣，待SpO2恢復后繼續(xù)進行檢查。若出現內鏡進鏡失敗等操作問題則退出本實驗。

2 結 果

2.1 一般資料比較 200例患者均順利完成無痛胃腸鏡檢查。各組患者的一般資料差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

2.2 觀察指標

2.2.1 PI值 除E組外，其余4組的PI值在誘導后均呈現不同程度下降，與誘導前比較，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)；組間兩兩比較顯示，P組與E組、PE組、M組的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖1A)。

表1 患者一般資料比較

2.2.2 MAP 誘導后患者MAP均較術前下降，5組的變化值均符合正態(tài)分布，且5組間的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)；組間兩兩比較顯示，P組與其余4組的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖1B)。

2.2.3 SpO2誘導后患者SpO2均較術前下降。5組間的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。組間兩兩比較顯示，P組與E組、PE組、EP組的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但與M組的差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05,圖1C)。

2.2.4 肌顫搐 肌顫搐患者27例，其中E組15例(37.5%)，P組未出現肌顫搐的病例。各組總體比較差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)，而P組與E組以及E組與復合用藥的3組間的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而復合用藥的3組間差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1 mmHg=133.3 Pa;PI：末梢灌注指數；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。P組：丙泊酚組；E組：依托咪酯組；PE組：丙泊酚+依托咪酯組；EP組：依托咪酯+丙泊酚組；M組：丙泊酚與依托咪酯混合液組。A：PI均值；B：MAP均值；C：SpO2均值。圖1 5組患者PI、MAP、SpO2比較Fig.1 Comparison of PI, MAP, SpO2 between five groups

表2 5組患者PI、MAP、SpO2和肌顫搐比較

3 討 論

隨著生活水平的不斷提升，人們對健康的關注度逐漸升高，胃腸鏡檢查也被更多人所接納[3-4]。許多患者因普通胃腸鏡的強烈刺激而拒絕檢查[5]。無痛胃腸鏡在提高滿意度的同時也減少了患者體動的發(fā)生，使檢查過程更便捷，既縮短了檢查時間，也減少了不良事件的發(fā)生率[6]。普通胃腸鏡檢查可使迷走神經興奮，尤其是腸道迷走神經，雖然有時會因此減輕腹痛造成的心血管應激[7]，但對老年患者而言，因耐受性較差，且多合并其他基礎疾病，可能存在一定的安全隱患。無痛胃腸鏡常用的麻醉藥物如咪達唑侖和芬太尼等，不僅增加老年人躁動或譫妄的發(fā)生率、延長蘇醒時間、導致舌后墜或呼吸抑制等，還會引發(fā)宿醉感、惡心、嘔吐等不適，在臨床上需謹慎使用[8]。與傳統(tǒng)麻醉用藥相比，丙泊酚的副作用較小，常用于門診等各種需要在鎮(zhèn)靜下進行診療操作的場合。依托咪酯是一種新型的催眠性全麻藥品，已被報道用于門診胃腸鏡檢查[9]，具有起效快、術后蘇醒恢復快、安全性和作用強度較大、麻醉效果確切、對呼吸和循環(huán)干擾小等優(yōu)點，但存在肌顫搐等不良反應。

研究發(fā)現，丙泊酚和依托咪酯的混合液在室溫下放置不超過6 h，其理化性質不會發(fā)生明顯改變，證實其理化性質穩(wěn)定，現配現用下可安全有效地應用于臨床麻醉[10-12]。當麻醉藥物作用于人體循環(huán)后，人體通過收縮外周血管以確保重要臟器供給，故檢測外周灌注情況可早期預測重要臟器出現低灌注。目前，常用的外周灌注監(jiān)測方法主要是血氧飽和度法、動脈血壓測定及脈搏波傳導速率法等。這些技術雖能準確反映血流動力學狀況，但也存在一定缺陷，如費用高、有創(chuàng)傷、不適用于門診等。已有研究表明，PI可在心排血量減少前發(fā)生顯著改變，預警功能良好，常用于肢體缺血及麻醉監(jiān)護等方面的研究[13-15]。

本研究采用PI定量觀察各組的末梢灌注變化，以探討丙泊酚和依托咪酯的不同用藥組合方式對循環(huán)的影響。PI雖是間接反映循環(huán)變化的情況，但方便無創(chuàng)，適合門診患者。其干擾因素包括末梢溫度、體位變化、指甲染色、情緒緊張、使用血管活性藥物及術前貧血狀態(tài)，故排除相應患者。血糖和血壓也可能影響PI的準確度，因此同時排除高血壓病和糖尿病患者。操作由同一內鏡醫(yī)師進行，鎮(zhèn)痛標準統(tǒng)一。研究過程中如需使用血管活性藥時，則記錄當前最低PI值和生命體征并終止隨后的記錄。本研究顯示，患者術前PI值差別無統(tǒng)計學意義，誘導后P組與E組的下降幅度差別有統(tǒng)計學意義，而混合用藥的3組與E組兩兩比較未見明顯差異，即混合用藥在避免PI下降方面與依托咪酯單獨用藥類似。而此結果也與MAP的組間比較結果相符，印證了PI值和循環(huán)變化情況的相關性。在SpO2方面，PE組和EP組與P組相比差異明顯，與E組相比則差別無統(tǒng)計學意義，說明這兩種給藥方法均能夠改善單獨應用丙泊酚所引起的呼吸抑制。復合用藥組肌顫搐的發(fā)生率低于E組，可認為復合用藥較單用依托咪酯具有優(yōu)越性。3個復合用藥組間PI降低幅度差別無統(tǒng)計學意義，而單獨與P組相比，PI降低幅度差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實丙泊酚復合依托咪酯的確能改善患者的外周灌注，也表明復合用藥方式有利于血流動力學穩(wěn)定。

本研究亦存在不足之處：一是不同給藥速度是否能帶來不同的影響有待研究；二是PI數值的干擾因素無法完全排除。

綜合以上研究結果，丙泊酚復合依托咪酯與單獨用藥相比更具優(yōu)勢，且對PI影響較低，可使老年患者循環(huán)周期更平穩(wěn)，可以作為臨床上老年患者實施無痛胃鏡鎮(zhèn)靜的用藥。