乳酸脫氫酶在膠質瘤患者術后肺部感染的預測價值

張遠清， 方文華， 林元相， 吳贊藝， 蔡嘉偉， 康德智

膠質瘤是成年人最常見的顱內腫瘤，腫瘤生長快，浸潤性高，治療效果差，多數患者預后較差[1]。手術是膠質瘤患者的主要治療手段，減少以及避免患者術后出現并發癥是臨床醫生一直致力追求的目標。術后肺部感染作為一種常見的并發癥，常導致患者住院時間延長，醫療費用增加。早期識別、預測術后肺部感染的高危患者，并采取預防性措施，可以加速康復。

乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)是一種血清炎癥標志物，被廣泛應用于肺炎的預測[2-4]。本研究擬探討LDH在膠質瘤患者術后肺部感染的預測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性地收集2016年1月—2020年6月 273例行手術治療的膠質瘤患者的臨床資料，其中男性153例，女性120例，年齡中位數47歲(34～57歲)。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)入院后接受手術治療，術后病理證實為膠質瘤。排除標準：(1)入院前6個月有手術史或感染史；(2)術前機械通氣；(3)有類固醇、抗血小板或抗凝藥物、免疫抑制劑服用史；(4)合并神經系統疾病、腎臟疾病、心肌梗死、其他腫瘤性疾病等嚴重疾病。本研究通過筆者醫院醫學倫理委員會批準(倫理號〔2020〕277號)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集患者的臨床資料，包括現病史、既往史、性別、年齡、Karnofsky氏評分(Karnofsky performance score, KPS)、術前常規血液指標、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤切除情況、機械通氣時間、術后格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)和術后15 d內的肺部感染等情況。肺部感染的診斷參照醫院感染診斷標準[5](中下呼吸道感染的診斷標準)。由兩位研究者獨立檢查患者的病歷及影像資料，確定術后肺部感染的情況。

1.2.2 檢測方法 手術前1周內，于清晨安靜清醒狀態下抽取患者靜脈血進行常規術前檢查(包括LDH等指標)。采用西門子ADVIA 2400自動生化分析儀連續監測法測定LDH(正常值為120～250 U/L)。

2 結 果

2.1 一般性資料比較 根據術后是否發生肺部感染分為感染組(n=24)和未感染組(n=249)。感染組患者的年齡、白細胞計數、中性粒細胞計數、單核細胞計數、LDH、腫瘤體積、手術時間、機械通氣時間均明顯高于未感染組(P<0.05)，KPS評分明顯低于未感染組(P<0.05，表1)。

表1 感染組和未感染組患者的臨床資料比較

2.2 高、低LDH組患者的臨床資料比較 ROC曲線分析顯示，術前LDH預測膠質瘤患者術后肺部感染的ROC曲線下面積(area under， AUC)為0.693(95% CI：0.635～0.748)，LDH最佳界值為159 U/L，敏感性為87.5%，特異性為44.6%，約登指數為0.321(圖1)。根據LDH的最佳界值，將患者分為高LDH組(>159 U/L)和低LDH組(≤159 U/L)。高LDH組患者的年齡、術前白細胞水平、中性粒細胞水平明顯高于低LDH組患者(P<0.05，表2)，而兩組患者其他因素比較，差別無統計學意義(P>0.05，表2)。

2.3 LDH對膠質瘤患者術后肺部感染的預測 單因素logistic分析結果顯示，年齡、KPS評分、白細胞計數、中性粒細胞計數、高LDH、手術時間、機械通氣時間可能與術后肺部感染相關(P<0.05，表3)。

LDH：乳酸脫氫酶；ROC：受試者工作曲線。圖1 術前LDH預測術后肺部感染的ROCFig.1 Receiver operating characteristic curves of preoperative LDH level for predicting postoperative pulmonary infection

多因素logistic分析結果顯示，入院KPS評分(OR=0.93；95% CI：0.87～0.98；P=0.012)、高LDH(OR=5.29；95% CI：1.16～24.07；P=0.031)、機械通氣時間(OR=1.32；95% CI：1.17～1.49；P<0.001)是術后肺部感染的獨立預測因素(表4)，變量間不存在共線性，模型擬合度好(Hosmer-Lemeshow檢驗，P=0.265)。

2.4 LDH與膠質瘤患者術后15 d無肺部感染率的關系 Kaplan-Meier曲線分析結果顯示，高、低LDH組患者感染時間分別為術后5 d(2.0～8.5 d)和7 d(6.0～8.0 d)；高LDH組術后15 d無感染率明顯低于LDH組[86.79%(138/159)vs97.37% (111/114),P=0.002]。

表2 高、低LDH組患者的臨床資料比較

3 討 論

術后肺部感染是顱腦手術后常見的并發癥，不僅增加了術后診療護理的工作，也加重了患者的負擔。顱腦腫瘤的手術后肺部感染率為0.6%～11.9%[6]。利用穩定且易于檢測的血清標志物對術后肺部感染高危患者進行預測分層，可以早期采取措施，防止病情加重、縮短住院時間。LDH是一種在炎癥反應過程中非特異性升高的血清標志物，其預測肺炎的作用已被證實[2-4]。此外，作為常規術前檢查中的項目之一，幾乎所有的醫院均可完成LDH檢測。因此，該標志物具有便捷操作以及利于推廣的特點，提高了其在膠質瘤患者中臨床應用的可行性。

本研究結果顯示，感染組患者的術前LDH水平明顯高于未感染組患者，單因素和多因素logistic分析結果證實，術前LDH是患者術后肺部感染的獨立預測因素。ROC曲線分析提示，術前LDH具備預測術后肺部感染的性能。Kaplan-Meier曲線分析也提示，高LDH組患者術后15 d的無感染率明顯低于低LDH組患者，且其感染的風險約為低LDH組患者的5.34倍。多因素分析證實了KPS評分和機械通氣時間是患者術后肺部感染的危險因素。機械通氣時間反映患者的意識狀態、呼吸道條件，直接影響肺部感染的發生。KPS評分反映患者術前功能狀態，可能影響患者的術后活動，但其受主觀判斷影響，可能無法敏感地反映身體狀態的細微變化。因此，定量測量LDH水平可作為客觀指標，避免人為造成的誤差。

表3 術后肺部感染的可能相關因素的單因素logistic回歸分析

表4 術后肺部感染相關因素的多因素logistic回歸分析

筆者認為，術前LDH水平升高與膠質瘤患者術后肺部易感的密切關系的原因如下。首先，炎癥反應與惡性腫瘤密切相關[7-8]，由腫瘤觸發的炎癥反應可能導致系統性的炎癥，進而損傷肺組織；而LDH是糖酵解的關鍵酶，廣泛分布在人體各個組織中，對組織損傷的反應靈敏。在肺組織中，肺實質細胞和局部炎癥細胞也被證實是血清中升高的LDH的重要來源[9-10]。因此，LDH水平升高(>159 U/L)可能提示患者肺部存在輕微損傷，進而提示這部分患者術后易感。其次，作為一種氧化還原酶，LDH可以將丙酮酸轉化為乳酸[11]。肺炎鏈球菌是肺部感染的主要病原體，LDH在肺炎鏈球菌丙酮酸代謝中的作用對其存活至關重要[12]。因此，升高的LDH可能導致肺炎鏈球菌更容易定植存活，從而導致肺部感染發生率升高。

本研究發現，LDH可作為膠質瘤患者術后肺部感染的獨立預測指標。該生物標志物應用廣泛，便于操作，提高了其在預測膠質瘤患者術后肺部感染應用的可行性，為早期識別感染高危患者并及時做出干預措施提供參考。本研究也存在不足之處。首先，作為單中心研究，盡管樣本量相對較大，但諸如吸煙、術中失血情況等可能導致術后肺炎的危險因素未納入，造成一定的偏倚，未來需要進一步采集相關信息進一步明確上述指標的潛在影響。其次，術后長期臥床增加肺部感染的發生[13]，由于筆者單位倡導術后早期下床康復活動，避免長期臥床，故缺乏相關醫療記錄信息，這可能增加了研究偏倚。再次，本研究在術前常規檢查僅檢測1次LDH，無術前多次檢測數據和術后檢測數據，同樣造成研究偏倚，后期需要減少此類偏倚。