QFR輔助冠狀動脈心肌橋病變精準治療1例報道

陳威

心肌橋是一種先天性的冠狀動脈(冠脈)發育異常。發育過程中，冠脈某個節段可能行走于心肌內，上面覆蓋的心肌纖維稱為心肌橋。當心臟收縮時，心肌對血管產生壓迫，可能出現相應癥狀，如胸悶等。在既往的臨床實踐中，由于缺乏明確的證據，這種冠脈異常通常被認為是一種良性的解剖變異。但研究結果[1-2]表明，當心肌橋位于左前降支時，可引起心肌缺血、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)、危及生命的室性心律失常、左心室收縮功能障礙甚至心源性猝死等不良事件。目前心肌橋與心臟缺血事件的臨床相關性逐漸成為學術界的熱點，但僅從解剖學角度不足以評估心肌橋所致的心肌缺血，需要功能學工具進一步對其血流動力學進行評估。目前評估心肌橋的血流動力學的手段有血流儲備分數(fractional flow reserve, FFR)、舒張期FFR(diastolic-FFR, d-FFR)、瞬時無波形比值(instantaneous wave-free ratio, iFR)和定量血流分數(quantitative flow ratio, QFR)。與其他血流動力學的評估工具比較，QFR具有無需壓力導絲、無需注射腺苷誘導充血且能夠快速準確完成功能學評估等優點，可以提供多個生理學功能參數，包括微循環阻力、模擬充血流速及虛擬支架參數等，輔助醫生對冠脈狹窄進行精準治療?，F報道1例QFR輔助冠脈心肌橋病變精準治療的案例。

1 病例介紹

患者,女，70歲，以“胸悶待查”為初步診斷收治入院。主訴：胸悶氣促1 a余。現病史：老年女性，慢性病程。緣于入院前1 a余無明顯誘因突然出現胸悶、心悸。疼痛部位以胸骨為主，疼痛范圍約手掌大小，呈壓迫感，伴左上肢麻木，發作時無肩背部及咽喉部放射痛，無大汗淋漓，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰、咯血，無抽搐、暈厥及意識喪失。胸悶持續約15 min，休息后緩解，因程度較輕尚能忍受，未予重視，無診治。近期發作頻率增多，胸悶加重伴左上肢麻木1周，部位、范圍大致同前，為求進一步治療就診筆者醫院，門診于2022年1月12日以“胸悶待查”為診斷收入院。

既往于4 a 前行“子宮切除術”。否認“高血壓病”及“糖尿病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病病史，否認外傷、輸血等病史，否認藥物及食物過敏史，否認有害物質及特殊理化毒物接觸史，否認家族遺傳史。

入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏74 min-1，呼吸18 min-1，血壓105/63 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，神志清楚，言語流利，雙瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，無頸項強直，雙肺未聞及干濕啰音，心臟無雜音，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后完善相關輔助檢查，行心臟彩超檢查顯示左心室舒張功能減退。胸部X射線成像顯示雙肺紋理增多、增粗；心影增大，主動脈粥樣硬化?？偰懝檀?.95 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.13 mmol/L，載脂蛋白B 1.3 g/L，糖化血紅蛋白6.2%。

檢查齊全后行“冠脈造影(coronary angiography, CAG)+必要時經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)”。術中CAG顯示冠脈起源未見異常：呈右冠優勢型冠脈，前降支中段可見一長度約30 mm收縮期狹窄病變，最嚴重狹窄部位狹窄40%，但舒張期未見明顯狹窄，遠端血流心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分級為3級；其余血管未見明顯狹窄。手術結論為冠脈粥樣硬化，前降支心肌橋形成。術者利用QFR專用的心肌橋模塊(QFR形變)對患者前降支行功能學檢測，檢測結果示前降支QFR形變值為0.78(圖1A)，最大形變0.63 mm，最大形變率46%(圖1B)。該患者冠脈均未見明顯的狹窄，雖然前降支心肌橋QFR形變值為0.78，但綜合臨床情況及該血管血運重建的收益，決定不植入支架治療，予β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片)藥物治療。出院后心內科門診隨診，囑低脂膳食，注意休息，定期復查，如有不適隨時診治。

QFR：定量血流分數。A：QFR檢查結果；B：心肌橋形變分析。圖1 QFR心肌橋模塊分析Fig.1 Analysis of QFR myocardial bridge module

2 討 論

本病例中，患者的前降支心肌橋QFR形變值為0.78，滿足植入支架治療的條件，術者綜合評估該患者臨床情況和血管血運重建的收益風險比，決定放棄支架植入，使用藥物治療。臨床實踐中FFR及QFR值如何指導臨床決策？根據既往FAME和FAME-2研究[3-4]表明：先查FFR，后做決策。若FFR<0.75，則行PCI治療；若FFR>0.80，則可采用藥物治療。DEFER研究的5 a[5]及15 a[6]的隨訪結果顯示，延遲PCI組(血管FFR≥0.75，術者未對患者行PCI治療)與PCI組(血管FFR≥0.75，術者對患者行PCI治療)的終點事件發生率比較，差別無統計學意義。綜合上述多項大型研究結果表明：當FFR<0.75時，應行血運重建，臨床獲益確切；當FFR>0.80時，則推薦進行藥物治療；當FFR為0.75～0.80，術者應結合臨床情況及該血管血運重建的收益進行綜合評估，以確定合適的治療方案。既往的研究[7-8]表明，QFR與FFR在評估冠脈狹窄方面具有很好的相關性，且最新發布的FAVOR Ⅲ China研究[9]表明，QFR指導的PCI能夠降低患者術后35%的不良事件風險，故目前QFR和QFR形變可以參考FFR相關閾值進行臨床決策指導。

多普勒超聲檢查圖像顯示，橋血管的血流速度會隨著心臟的收縮與舒張進行變化，收縮期時血流速度明顯降低，導致心肌血流供需不匹配。心肌血流供需不匹配可導致心肌橋病變近端形成斑塊，橋內負性重構甚至微循環及內皮功能障礙等問題，進一步減少心肌血流量，引發冠脈血流儲備下降，導致血流動力學紊亂[10]。FFR通常被用于評估“固定”的冠脈狹窄的血流動力學，但與“固定”的冠脈狹窄相比，橋血管的管腔狹窄會隨著心動周期變化，其血流動力學更加錯綜復雜[11]。FFR是否可以用于評估心肌橋患者的功能性心肌缺血？研究[12-13]發現，腺苷或者三磷酸腺苷誘導得到的FFR無法準確評估心肌橋患者是否存在功能性心肌缺血，部分無明顯冠脈狹窄的心肌橋患者具有缺血癥狀或者心電圖、應激試驗結果陽性，其FFR結果卻為陰性。故對于存在缺血癥狀但FFR>0.80的心肌橋患者，并無法排除心肌缺血與心肌橋病變關系時，可以通過測量心臟應激狀態(多巴酚丁胺負荷試驗)下FFR進行輔助判斷[11,13]。

QFR技術可以利用CAG圖像進行快速的術中FFR評估，兩者在評估冠脈狹窄功能學嚴重程度方面相關性良好[7-8]，但在評估心肌橋功能學方面未進行對比。QFR雖然與FFR計算公式相似[7]，但是FFR更考慮全心周期的變化，可能會低估心肌橋所致的功能性缺血；而QFR并未局限在整個收縮期或者舒張期，較FFR更加依賴管腔狹窄的參數，容易高估心肌橋所致的功能性缺血，所以兩者指標在評估心肌橋的動態變化方面有各自的不足。為改善傳統QFR評估心肌橋功能性缺血的不足，QI等[14]的研究利用平均時相QFR進行心肌橋患者的功能學評估，該研究納入45例接受CAG的癥狀性孤立心肌橋患者(即該心肌橋患者無明顯冠脈狹窄)，對這些患者的心肌橋血管進行3個時相QFR分析(分別為收縮期QFR、舒張期QFR及平均時相QFR，平均時相QFR定義為收縮期和舒張期QFR的平均值)，結果顯示預測心肌橋需要手術干預的平均時相QFR最佳術前截斷值為0.88，表明平均時相QFR可以在一定程度上預測心肌橋所致的心肌缺血。但該研究無心肌橋患者手術后的隨訪記錄，無法說明平均時相QFR≤0.88的心肌橋患者預后更好。

QFR技術是一項中國原創的無創功能學評價指標。目前的研究[15-17]表明，其應用場景廣泛，可對伴有既往心肌梗死、糖尿病及主動脈狹窄等疾病的冠脈粥樣硬化性心臟病患者進行功能學評估，也可協助術者進行術前診斷[9]、術中支架放置、術后預估遠期事件[18]等。QFR無需壓力導絲及腺苷，分析速度快且準確，相較于FFR等其他功能學指標，并發癥少、費用低、可回顧性分析，上述諸多優勢使QFR技術在心肌橋的功能學評估領域應用前景廣闊，可以幫助醫生進一步探索心肌橋的精準診療。目前尚無前瞻性研究對QFR及其衍生技術(QFR心肌橋模塊)評估心肌橋功能學及如何指導其治療進行探討，但隨著越來越多的研究證據的積累，QFR技術有望成為評估心肌橋功能學的合適工具。