福建省冠狀動脈定量血流分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識

陳良龍， 羅育坤， 范林， 蔡煒， 郭延松， 吳志勇， 陳威， 柴大軍， 蘇津自， 王焱， 謝強(qiáng)， 熊尚全，張彥， 陳金灶， 王耀國， 許朝祥， 黃小洪0， 羅順祥， 鄭元琦， 林施峰， 陳平， 林清飛

我國冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率和死亡率高且呈快速上升趨勢，由此帶來的社會和醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益嚴(yán)重。經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)引導(dǎo)的血運(yùn)重建是目前治療冠心病的主要手段。越來越多的臨床證據(jù)[1-2]表明，只有解除由冠脈狹窄導(dǎo)致血流動力學(xué)意義的心肌缺血，患者才能從PCI的血運(yùn)重建中獲得遠(yuǎn)期收益。鑒于使用壓力導(dǎo)絲測量的血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve, FFR)技術(shù)臨床應(yīng)用不足，計算冠脈生理學(xué)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其中，定量血流分?jǐn)?shù)(quantitative flow ratio, QFR)測定是一種基于冠脈造影(coronary angiography, CAG)的計算FFR技術(shù)，可在導(dǎo)管室中實(shí)時評估冠脈病變導(dǎo)致有生理學(xué)意義的心肌缺血及其嚴(yán)重程度。為了更好地規(guī)范QFR的臨床應(yīng)用，讓該技術(shù)盡快在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普及使用，特制訂福建省冠脈QFR臨床應(yīng)用專家共識。

1 冠脈生理學(xué)評估背景

PCI是目前冠心病的主要治療手段，2020年全國實(shí)施例數(shù)已達(dá)96.8萬余例。心肌缺血程度是制定冠心病治療策略的重要因素，而目前介入導(dǎo)管室中最常用的心肌缺血評價方法是通過冠脈影像，包括CAG、血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)和光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)，觀察冠脈狹窄，推測狹窄是否導(dǎo)致下游心肌缺血。研究[3]表明，以影像學(xué)觀察的冠脈狹窄程度推測患者心肌是否存在缺血，不能客觀準(zhǔn)確地評價病變與心肌缺血程度的關(guān)系。

近年來，冠心病的精準(zhǔn)診療日益受到重視，而冠脈生理學(xué)評估則成為研究熱點(diǎn)。冠脈生理學(xué)評估是指評估冠脈狹窄病變的生理功能學(xué)意義，以精準(zhǔn)確定是否需要血運(yùn)重建及血運(yùn)重建的方式。大量臨床試驗結(jié)果表明，冠脈生理學(xué)評估指導(dǎo)的PCI可顯著降低患者的死亡率和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event, MACE)的發(fā)生率，其中基于壓力導(dǎo)絲的FFR已成為評估冠心病患者冠脈狹窄是否導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其指導(dǎo)的治療策略已被證實(shí)可改善患者預(yù)后[1-2]。中國、歐洲的PCI指南均以I，A證據(jù)等級將FFR推薦用于指導(dǎo)無明確缺血證據(jù)的中度狹窄病變的血運(yùn)重建策略[4-5]。然而，F(xiàn)FR測量存在著較多的局限：(1)需使用有創(chuàng)壓力導(dǎo)絲，價格昂貴。(2)需使用腺苷等血管擴(kuò)張藥物，部分患者不耐受或有副作用。(3)操作復(fù)雜，有血管并發(fā)癥風(fēng)險。(4)檢查耗時，影響手術(shù)時間與效率。因此，F(xiàn)FR在國內(nèi)使用率不到1%、國外最高使用率也不足30%，極大限制了冠脈生理學(xué)評估的臨床普及和應(yīng)用，大量冠心病患者未能獲得規(guī)范精準(zhǔn)的治療。近年來，臨床上出現(xiàn)了無需使用血管擴(kuò)張藥物的非充血態(tài)技術(shù)，如瞬時無波比值(instantaneous wave-free ratio, iFR)、冠脈遠(yuǎn)端壓力與主動脈根部壓力的比值(distal coronary pressure to aortic pressure ratio,Pd/Pa)、靜息態(tài)舒張期壓力比值(diastolic hyperemia-free ratio, DFR)等，但這些技術(shù)仍需要昂貴且有創(chuàng)的壓力導(dǎo)絲，故其臨床使用率不高。

2 QFR的定義與原理

鑒于使用壓力導(dǎo)絲測量的FFR類技術(shù)臨床應(yīng)用不足，計算冠脈生理學(xué)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。計算冠脈生理學(xué)技術(shù)是指無需使用壓力導(dǎo)絲和血管擴(kuò)張藥物，基于醫(yī)學(xué)影像進(jìn)行計算以評估冠脈病變生理功能學(xué)意義的一種新技術(shù)，有望大幅拓展冠脈生理學(xué)的臨床應(yīng)用滲透率，進(jìn)而提升冠心病診治精準(zhǔn)度，改善患者預(yù)后。其中，QFR測定是一種基于CAG的計算FFR技術(shù)，可在導(dǎo)管室中實(shí)時評估冠脈病變導(dǎo)致心肌缺血的嚴(yán)重程度。QFR測量僅需在常規(guī)CAG影像學(xué)數(shù)據(jù)的病變基礎(chǔ)上，通過管腔分割與重建、邊界條件定義和血流動力學(xué)計算等主要步驟，實(shí)現(xiàn)介入術(shù)中的快速生理學(xué)評估[6-7]。

與FFR的測量原理類似，QFR計算的是目標(biāo)冠脈能為下游心肌提供的最大血流量(Qmax，S)與假設(shè)目標(biāo)冠脈完全健康時能提供的最大血流量(Qmax，N)之比。由于心肌血流量與灌注壓的線性關(guān)系，當(dāng)使用腺苷或三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)等血管擴(kuò)張藥物使患者達(dá)到最大充血態(tài)時，冠脈微循環(huán)阻力達(dá)到最小值，此時血流量的比值可使用Pd/Pa表示，即：

QFR=(Qmax，S)/(Qmax，N)≈Pd/Pa=(Pa-ΔP)/Pa

QFR測定通過CAG過程中顯示的造影劑充盈速度，計算出模擬最大充血態(tài)下血流量，結(jié)合重建的血管管腔尺寸及形態(tài)變化，計算出冠脈病變血管段的下降(ΔP)，從而計算得到Pd與Pa的比值，即QFR數(shù)值。導(dǎo)致QFR下降的主要因素是狹窄病變處血流與管壁的摩擦增大引起的能量損失，同時擴(kuò)張段血流紊亂也會導(dǎo)致能量損失。偏心病變、彌漫性病變均會導(dǎo)致壓差增加，進(jìn)一步降低QFR數(shù)值。

3 QFR測定操作規(guī)范

3.1 用于QFR測定的CAG影像數(shù)據(jù)規(guī)范要求

3.1.1 導(dǎo)管要求 常規(guī)造影或其他方法確定目標(biāo)血管后，調(diào)整或更換造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管(至少≥5 F，優(yōu)選≥6 F)，并保證與目標(biāo)冠脈同軸且穩(wěn)定。

3.1.2 擴(kuò)張血管 經(jīng)導(dǎo)管向冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以消除冠脈痙攣。

3.1.3 采集要求 造影采集速度設(shè)置為至少15幀/s，待造影劑預(yù)充盈導(dǎo)管且冠脈內(nèi)造影劑完全排空后，選擇至少1個投照體位采集造影圖像，整個采集過程須至少包括：(1)注射造影劑前采集至少1 s 的“空白電影”。(2)采集造影劑在冠脈內(nèi)完全充盈的全過程，直至末梢血管充盈顯影。若造影劑充盈不佳導(dǎo)致顯影不清晰，需重新采集。

3.1.4 推注要求 應(yīng)保持穩(wěn)定的造影劑推注速度，推薦的推注速度為 4 mL/s、造影劑充盈時間超過1個心動周期。

3.1.5 靶血管段 靶血管段重疊少，短縮少。

3.1.6 圖像穩(wěn)定 造影時不可移床。

3.1.7 造影體位 如需采集多個體位的造影影像，需在上個體位采集完畢至少15 s后，待造影劑完全排空，再選擇另一個投照體位進(jìn)行采集。推薦的造影投照體位見表1，可根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整5°～10°，采集新的造影體位。

表1 推薦的造影投照體位

3.2 QFR測定標(biāo)準(zhǔn)操作流程

3.2.1 靶病變 選擇1幅造影影像序列，應(yīng)滿足病變血管，尤其是靶病變部位顯影清晰、重疊且短縮較少。

3.2.2 血管和血流 自動識別或選擇正確的血管類型進(jìn)行分析，檢查自動計算的血流速度是否正確，如有需要可手動校正。

3.2.3 關(guān)鍵幀 判斷系統(tǒng)自動選擇的關(guān)鍵幀是否合適，如有需要可手動更改。優(yōu)先選擇整支血管顯影最清晰、運(yùn)動偽影較小，且病變部位暴露最狹窄、無重疊的1 幀。

3.2.4 感興趣血管 判斷系統(tǒng)自動選擇的感興趣血管段是否合適，如有需要可手動更改。起點(diǎn)優(yōu)先選擇清晰無短縮、無重疊且靠近主動脈的正常段，遠(yuǎn)端優(yōu)先選擇有明顯標(biāo)志點(diǎn)的正常段，且感興趣血管段需包括所有病變，長度≥20 mm。

3.2.5 分支檢測 系統(tǒng)自動檢測冠脈主支和分支輪廓，如有需要可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，增加或刪減分支。

3.2.6 參考管腔 檢查系統(tǒng)自動重建的參考管腔是否合理，保證正常段參考管腔與實(shí)際管腔貼合。

3.2.7 二維QFR(2-dimensional QFR, 2D QFR) 完成主支和分支的2D QFR計算，可生成報告。

3.2.8 三維重建 導(dǎo)入第2幅造影進(jìn)行三維重建，保證兩幅影像關(guān)鍵幀位于心動周期同一期相，則選擇靶病變部位顯影清晰、重疊且短縮較少的幀。對兩幅影像進(jìn)行配準(zhǔn)，第2幅造影和第1幅造影的空間夾角不能<25°。

3.2.9 三維QFR(3-dimensional QFR, 3D QFR) 完成主支和分支的3D QFR計算，檢查血管三維重建形態(tài)、壓力回撤曲線、直徑變化率曲線和參考管腔。生成QFR測定報告。

4 QFR技術(shù)的發(fā)展

QFR技術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)歷了3次迭代。初代QFR技術(shù)名稱為FFRQCA，于2014年完成臨床驗證，是在最大充血態(tài)下采集CAG圖像，通過2幅投照體位角度差≥25°的造影序列進(jìn)行三維重建得到血管幾何形態(tài)，同時通過心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)數(shù)幀法計算得到患者個體化的血流速度，從而進(jìn)行QFR的測定。以FFR為參考標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FRQCA技術(shù)診斷中度狹窄病變的準(zhǔn)確度為88%[6]，同時還可以得到分支壓力回撤曲線，但是冠脈主支和主要分支血管三維管腔模型重建對造影圖像的要求極高，同時需要注射血管擴(kuò)張藥物使患者達(dá)到最大充血態(tài)，臨床應(yīng)用受到限制。另外，需要采用計算流體力學(xué)網(wǎng)格化及血流仿真技術(shù)，對血管重建的建模要求高，難以推廣。

第二代QFR技術(shù)簡化了計算流程(圖1)，無需注射血管擴(kuò)張藥物，僅使用2幅體位差≥25°的常規(guī)CAG進(jìn)行QFR測定，同時采用流體力學(xué)方程進(jìn)行壓力差的計算，大大簡化了計算復(fù)雜度。2016—2017年先后完成FAVOR Pilot[7]和FAVOR Ⅱ China[8]臨床驗證。二代QFR技術(shù)僅需要重建冠脈主支血管即可準(zhǔn)確評估主支血管的生理學(xué)功能，簡化操作分析流程，測定速度大幅度提升，臨床適用性提高，F(xiàn)AVOR Ⅱ China研究[8]結(jié)果顯示以FFR為參考標(biāo)準(zhǔn)，QFR診斷準(zhǔn)確度為92.7%，且與FFR具有高度一致性和相關(guān)性。

CAG：冠脈造影；DICOM：醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信；QFR：定量血流分?jǐn)?shù)；冠脈：冠狀動脈。圖1 第二代QFR技術(shù)的測定方法Fig.1 Determination method of second generation QFR

第三代QFR技術(shù)于2020年完成臨床驗證，其基于Murray分叉定律，通過1幅常規(guī)CAG影像重建出直徑梯度下降的參考管腔模型，更符合冠脈血流與管腔的真實(shí)關(guān)聯(lián)。同時結(jié)合血流動力學(xué)分析，可快速同時完成冠脈主支和分支的2D QFR測定。對于復(fù)雜病變，還可通過2幅造影圖像實(shí)現(xiàn)冠脈主支與分支的三維重建，完成3D QFR測定，對病變進(jìn)行更詳細(xì)更精準(zhǔn)地評估(圖2)，診斷精度為93%[9]。同時還具有PCI手術(shù)規(guī)劃和虛擬支架功能，可用于輔助指導(dǎo)精準(zhǔn)介入治療手術(shù)策略的制定和優(yōu)化。

根據(jù)血流速度的計算方法不同，QFR測定有3種模型，分別是固定血流模型QFR(fixed-flow QFR, fQFR)、造影劑血流模型QFR(contrast-flow QFR, cQFR)和誘導(dǎo)最大充血態(tài)模型QFR(adenosine-flow QFR, aQFR)。其中，fQFR是通過大量臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計推測獲得的最大充血態(tài)下血流速度的經(jīng)驗值作為邊界條件計算QFR，無需測量患者實(shí)際最大充血態(tài)下血流速度；cQFR是根據(jù)CAG影像序列中造影劑流動速度計算得到的患者個體化血流速度，以此作為邊界條件模擬獲得最大充血態(tài)下的血流速度，從而計算QFR；aQFR是基于注射腺苷后得到的個體化最大充血態(tài)的血流速度來計算QFR。FAVOR Pilot研究[7]證實(shí)，以FFR作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，cQFR診斷精度優(yōu)于fQFR，且cQFR與aQFR差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鑒于cQFR無需達(dá)到最大充血態(tài)，推薦臨床上采用cQFR。

CAG：冠脈造影；DICOM：醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信；QFR：定量血流分?jǐn)?shù)；冠脈：冠狀動脈。圖2 第三代QFR技術(shù)的測定方法Fig.2 Determination method of third generation QFR

5 QFR與FFR對比

FFR能特異性地反映心外膜下冠脈狹窄引發(fā)心肌缺血的嚴(yán)重程度，對治療開口病變、分叉病變、多支病變和彌漫病變均有一定的指導(dǎo)意義，從而輔助PCI治療決策的制定；QFR與FFR功能相似，也可指導(dǎo)治療臨界病變、開口病變、分叉病變、多支病變和彌漫病變，并對介入手術(shù)的療效進(jìn)行確認(rèn)。相比于FFR，QFR具有以下優(yōu)勢：(1)QFR無需注射腺苷或ATP等誘發(fā)充血的藥物即可進(jìn)行評估。(2)QFR 評估過程無需使用壓力導(dǎo)絲耗材，有利于減小并發(fā)癥風(fēng)險，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(3)QFR測定過程簡單快捷，更易在手術(shù)全程中多次反復(fù)測量。(4)QFR 測定可同時獲取到血管2D和3D結(jié)構(gòu)定量信息。(5)QFR具有虛擬支架技術(shù)，可輔助術(shù)者選擇合適的支架長度、直徑和位置等。

但是QFR也存在缺陷和不足。作為基于造影影像的計算冠脈生理學(xué)技術(shù)，造影圖像質(zhì)量不佳、血管嚴(yán)重扭曲重疊、造影劑不充盈導(dǎo)致血管邊界模糊、血管短縮等均會影響QFR測定。

6 QFR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

FAVOR Ⅲ China (NCT03656848)是一項大型隨機(jī)對照臨床試驗[10]。該研究共納入3 847例患者，33.9%患者患有糖尿病，63.5%患者患有急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)。所有受試者按照1∶1隨機(jī)分配至QFR指導(dǎo)組和造影指導(dǎo)組，其中QFR指導(dǎo)組對所有QFR≤0.80的病變行血運(yùn)重建。結(jié)果顯示：與CAG指導(dǎo)進(jìn)行PCI相比，QFR指導(dǎo)的PCI可顯著改善患者1 a臨床終點(diǎn)。MACE定義為全因死亡、心肌梗死或缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建的復(fù)合事件，其發(fā)生率為5.8%。與造影指導(dǎo)組(8.8%)比較，QFR指導(dǎo)組的相對風(fēng)險下降35%[HR=0.65(95% CI：0.51～0.83),P=0.000 4]。臨床終點(diǎn)主要獲益源于QFR指導(dǎo)組具有更低的心肌梗死(3.4%vs5.7%,P=0.000 8)和缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建(2.0%vs3.1%,P=0.031)發(fā)生率。同時，與CAG指導(dǎo)比較，QFR推遲了375例(19.6%)患者造影目測狹窄嚴(yán)重但無血流動力學(xué)意義血管的介入治療，同時發(fā)現(xiàn)了85例(4.4%)患者造影目測狹窄不嚴(yán)重但顯著缺血和有干預(yù)意義的病變，從而改變了445例(23.3%)患者的整體干預(yù)策略。另外，QFR指導(dǎo)組醫(yī)療資源消耗更低，包括支架植入數(shù)量、對比劑用量、輻射劑量和手術(shù)時間均顯著低于造影指導(dǎo)組。因此，QFR指導(dǎo)的PCI治療，可顯著改善患者預(yù)后、優(yōu)化介入治療策略、節(jié)省醫(yī)療開支，具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。

目前，還有一項正在進(jìn)行中的大型隨機(jī)對照臨床研究FAVOR Ⅲ Europe-Japan[11](NCT03729739)，該研究將評估QFR指導(dǎo)PCI的患者臨床預(yù)后是否優(yōu)于FFR指導(dǎo)的PCI，驗證QFR作為生理學(xué)評估工具指導(dǎo)穩(wěn)定型冠心病患者介入治療是否能使患者遠(yuǎn)期獲益。

7 QFR其他臨床證據(jù)

7.1 QFR準(zhǔn)確度的驗證 迄今，QFR技術(shù)已完成40余項臨床驗證性研究。根據(jù)2020年發(fā)表在歐洲心臟雜志的臨床綜述[12]匯總，已發(fā)表的16項單/多中心臨床驗證性研究(表2)，匯總了亞歐美11個國家共3 299例患者(3 918條血管)的研究，QFR在診斷冠脈狹窄是否導(dǎo)致嚴(yán)重缺血方面有較高的準(zhǔn)確度，以“金標(biāo)準(zhǔn)”FFR為參考標(biāo)準(zhǔn)，QFR的診斷準(zhǔn)確度為86.0%～94.0%，且與FFR具有高度相關(guān)性和一致性。其中，F(xiàn)AVOR Ⅱ China研究[8]是一項前瞻性多中心隨機(jī)對照研究，證明QFR在患者水平和血管水平的診斷準(zhǔn)確度分別為92.4%和92.7%，均顯著高于預(yù)設(shè)目標(biāo)值75.0%，具有良好的診斷表現(xiàn)，為QFR在介入導(dǎo)管室的普遍使用奠定了良好基礎(chǔ)。

表2 部分QFR臨床驗證研究結(jié)果

7.2 QFR可重復(fù)性驗證 QFR的診斷準(zhǔn)確度依賴于冠脈管腔分割和血流速度的自動計算，若造影影像欠佳，QFR系統(tǒng)自動檢測的血管邊界可能需分析員手動調(diào)整。已有研究[27]表明，不同分析人員的分析結(jié)果、同一分析人員多次分析結(jié)果均與FFR有較好的一致性。此外，QFR在組內(nèi)(同一個分析人員多次分析)和組間(不同分析人員多次分析)的結(jié)果仍有較高的可重復(fù)性[28]。

7.3 QFR評估患者預(yù)后的研究 QFR可有效評估患者預(yù)后，預(yù)測不良事件發(fā)生。HAMAYA等[29]共納入549例患者，研究患者3支血管QFR的總和(3v-QFR)對于評估穩(wěn)定型冠心病的價值，結(jié)果顯示，以2.75為閾值，3v-QFR可作為患者術(shù)后2 a MACE的獨(dú)立預(yù)測因素。CHOI等[26]共納入韓國5個中心452例患者599條血管，QFR可有效預(yù)測患者2 a 預(yù)后，血管QFR≤0.80的患者的2 a 血管相關(guān)復(fù)合終點(diǎn)(vessel-oriented composite endpoint, VOCE)顯著高于QFR>0.80的患者(4.2%vs0.9%, HR：4.650)。ZHANG等[30]基于QFR的功能性SYNTAX評分可提升傳統(tǒng)SYNTAX評分方法對冠脈左主干(左主干)或多支病變冠心病患者風(fēng)險分層和預(yù)后預(yù)測的能力，預(yù)測患者2 a內(nèi)MACE發(fā)生率的ROC曲線下面積顯著提升(0.62vs0.65,P=0.000 9)。TANG等[31]也發(fā)現(xiàn)，基于QFR的SYNTAX評分與ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction, STEMI)患者功能性不完全血運(yùn)重建及MACE相關(guān)，具有良好的預(yù)測能力。

發(fā)表于EurHearJ的臨床綜述[32]匯總了5項臨床研究(共包括亞歐7國1 368例臨床數(shù)據(jù))，總結(jié)了術(shù)后即刻QFR預(yù)測患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)果的價值。術(shù)后QFR≤0.89的患者在2 a隨訪期內(nèi)血管誘發(fā)的不良事件的發(fā)生率明顯高于術(shù)后QFR>0.89的患者(25.0%vs3.5%,P<0.001)[33]；對于原發(fā)性3支病變患者，術(shù)后QFR<0.91的血管2 a內(nèi)發(fā)生血管不良事件的概率顯著性大于PCI術(shù)后QFR≥0.91的血管(12.0%vs3.7%，HR=3.370，P<0.001)[34]。

8 QFR臨床應(yīng)用推薦

QFR適用于狹窄程度≥30%的病變血管功能學(xué)評估。QFR可對穩(wěn)定型冠心病進(jìn)行功能學(xué)評估，可用于ACS非罪犯血管病變的功能學(xué)評價，還可結(jié)合虛擬支架技術(shù)指導(dǎo)PCI治療策略的制訂與優(yōu)化。

8.1 慢性冠脈綜合征

8.1.1 QFR在單支冠脈孤立性病變的應(yīng)用 對于單支冠脈孤立性病變而非慢性完全閉塞病變或慢性次全閉塞病變，若沒有心肌缺血的客觀證據(jù)，推薦對該病變血管進(jìn)行QFR測定，決定病變的治療策略。對QFR≤0.80的病變行血運(yùn)重建，對QFR>0.80的病變血管采用最優(yōu)藥物治療。慢性冠脈綜合征PCI術(shù)中QFR推薦的測定路徑見圖3。

8.1.2 QFR在左主干病變中的應(yīng)用 左主干病變的嚴(yán)重程度常常被CAG低估，建議對左主干病變進(jìn)行QFR測定，輔助術(shù)者制訂最優(yōu)治療策略。對于左主干病變合并前降支和回旋支病變，應(yīng)當(dāng)選擇合適的體位和造影圖像，保證病變充分暴露。

DSA：數(shù)字減影血管造影；PACS：影像歸檔和通信系統(tǒng)；QFR：定量血流分?jǐn)?shù)；冠脈:冠狀動脈；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療;CCS：慢性冠脈綜合征。圖3 CCS患者PCI術(shù)中建議的QFR測定路徑Fig.3 Recommended QFR measurement path during PCI in patients with CCS

8.1.3 QFR在多支冠脈病變中的應(yīng)用 當(dāng)多支冠脈病變與患者心肌缺血的關(guān)系難以從檢查中明確時，QFR可幫助判斷誘發(fā)心肌缺血的罪犯血管和罪犯病變，為血運(yùn)重建提供決策依據(jù)。因此，對于多支冠脈病變，應(yīng)采用QFR評估指導(dǎo)完全功能性血運(yùn)重建，即對QFR≤0.80的病變行血運(yùn)重建，對QFR>0.80的病變血管采用最優(yōu)藥物治療。

8.1.4 QFR在串聯(lián)病變或彌漫性病變中的應(yīng)用 對于單支串聯(lián)或彌漫性病變，造影檢查常常難以區(qū)分罪犯病變，而QFR對于此類病變具有獨(dú)特的優(yōu)勢。首先可以通過QFR測定決定病變血管是否需要血運(yùn)重建，其次可通過病變QFR值和回撤曲線明確需要處理的靶病變位置。方法學(xué)上，QFR測定為該感興趣血管區(qū)域內(nèi)所有病變的累加，通過壓力回撤曲線可以觀測到每一處病變導(dǎo)致壓力下降的壓力數(shù)值，壓力數(shù)值下降最大的管段即為病變最嚴(yán)重位置，由此可確定靶病變位置。對于串聯(lián)病變、彌漫病變，可應(yīng)用QFR虛擬支架技術(shù)確定支架落腳點(diǎn)、數(shù)量及尺寸，通過術(shù)前模擬多種支架的放置手段提前預(yù)測術(shù)后療效，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，從而改善預(yù)后，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。

8.1.5 QFR在分叉病變中的應(yīng)用 在分叉病變處理過程中，分支保護(hù)十分重要，是降低圍手術(shù)期心肌梗死和手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是簡化手術(shù)處理流程。QFR測定過程無導(dǎo)絲介入，無損傷病變血管的風(fēng)險；可同時對主支和分支進(jìn)行功能學(xué)的評估，準(zhǔn)確判斷分支開口解剖學(xué)異常與缺血的關(guān)系，對分叉病變治療策略制訂和術(shù)中策略更改具有指導(dǎo)作用。

8.2 ACS

8.2.1 非ST段抬高型急性心肌梗死(non-ST-segment elevated myocardial infarction, NSTEMI) 若根據(jù)心電圖改變和/或CAG特征不能明確引起缺血的罪犯血管時，QFR可輔助判定罪犯血管。

8.2.2 STEMI 因搶救的及時性，不推薦STEMI患者急性期使用QFR評價梗死相關(guān)血管病變和指導(dǎo)決定治療策略。但QFR對于評價發(fā)病≥3 d 的梗死相關(guān)血管臨界病變具有一定的借鑒意義。需要注意的是，QFR在ACS患者群體中的臨床證據(jù)尚不充分，仍需更多的臨床證據(jù)驗證其診斷效能。目前正在進(jìn)行的STEMI合并多支血管病變患者分次手術(shù)策略的前瞻性、多中心和隨機(jī)對照研究(STAGED研究)正在探索對于STEMI患者，運(yùn)用QFR作為判斷非梗死相關(guān)病變是否有功能學(xué)意義的工具，指導(dǎo)后續(xù)的擇期PCI干預(yù)治療策略的臨床意義和價值。

8.3 輔助引導(dǎo)精準(zhǔn)介入治療 多項臨床證據(jù)證明，基于CAG圖像的QFR技術(shù)可準(zhǔn)確評估冠脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血嚴(yán)重程度；結(jié)合病變血管參考管腔的定量結(jié)構(gòu)分析以及生理學(xué)評估，虛擬支架技術(shù)能預(yù)測某一病變完全血運(yùn)重建后的QFR值(即殘余QFR值)，可在術(shù)前預(yù)測支架植入術(shù)后生理學(xué)恢復(fù)程度[35]。術(shù)后即刻QFR與殘余QFR若存在差異，提示存在支架貼壁不良的風(fēng)險，可指導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行支架后擴(kuò)張以優(yōu)化治療效果。

8.4 解讀QFR值的注意事項 QFR測定也存在不足之處，并非所有病變都能通過QFR指導(dǎo)干預(yù)策略。對以下情況，QFR的使用及QFR值的解讀應(yīng)注意：(1)造影質(zhì)量不佳，血管顯影不清晰，發(fā)生嚴(yán)重重疊或短縮、血管邊界模糊等，均會影響QFR檢測的準(zhǔn)確度。(2)冠脈痙攣會導(dǎo)致血管形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生非功能性改變，需提前注射硝酸甘油消除痙攣。(3)QFR不適用評估慢性完全閉塞病變或慢性次全閉塞病變血管。(4)血管嚴(yán)重扭曲，若病變在扭曲的近端，未累及扭曲段，尚可進(jìn)行QFR評估；但若病變在扭曲段或扭曲段之后，QFR無法評估。

9 結(jié)語和展望

在過去數(shù)年中，基于冠脈影像的計算生理學(xué)技術(shù)已得到全面發(fā)展。除了基于冠脈CT血管造影(coronary computed tomography angiography, CCTA)的FFR-CT類技術(shù)[36-37]和基于CAG的QFR技術(shù)之外，基于OCT或IVUS的計算冠脈生理學(xué)技術(shù)，利用腔內(nèi)影像對管腔結(jié)構(gòu)和斑塊成分的精準(zhǔn)顯示，可以改善冠脈生理學(xué)的臨床評估的效果，有助于提高診斷準(zhǔn)確度[38-39]、評估斑塊成分及穩(wěn)定性[40]、識別支架植入效果[41]。冠脈生理學(xué)評估已經(jīng)成為冠心病臨床治療決策的基石之一。

中國原創(chuàng)的QFR技術(shù)走在了國際的前列，臨床證據(jù)已證明QFR可在介入術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程多環(huán)節(jié)指導(dǎo)制訂精準(zhǔn)診療方案、優(yōu)化治療效果、改善患者預(yù)后，帶來增量的臨床價值。