基層西醫全科醫師中成藥使用情況分析*

金祥龍 辛 丹 吳 媛

中成藥是在中醫藥理論指導下，以中藥飲片或其提取物為原料，按規定處方和標準制成各種不同劑型的中藥制劑[1]，需按照辨證施治的中醫理念來使用。隨著新醫改的進行，基層醫療衛生機構的診療人數在不斷上升，中成藥使用的品種數、臨床使用量都有大幅提高，其中80%以上的中成藥是由西醫醫師處方使用的[2]，且一級醫療機構中成藥臨床不合理使用比例高于二三級醫院[3]。西醫全科醫生(以下簡稱“全科醫師”)是基層醫療衛生機構核心服務的直接提供者[4]，是居民健康的“守門人”。基層全科醫生正確使用中成藥可以直接提升其服務能力和基層醫療機構合理用藥水平。現調查分析北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心全科醫生中成藥的使用情況，為基層全科醫師合理使用中成藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源通過HIS系統提取北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心2020年1月—2020年12月銷售的藥品目錄及西醫全科醫師和中醫師開具的處方信息，患者信息、藥品信息、銷售金額等。參照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》[5]定義中成藥分類。

1.2 計算方法(DDDS和DUI)參照藥品說明書推薦劑量，和北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心常用日劑量來定義某藥物的限定日劑量(Defined Daily Dose，DDD)值，然后計算用藥頻度(DDDS)和藥物利用指數(Drug Utilization Index，DUI)并排序。DDDS=該藥某時間銷售總量/該藥的DDD值，可反映不同時間的用藥動態和用藥結構，值越大，說明該使用頻率越高，DUI=DDDS/實際用藥天數，可作為判斷臨床用藥是否合理的標準，若DUI>1，說明日劑量大于DDD，用藥不合理。

1.3 統計學方法采用回顧性統計方法，使用WPS Excel 2016軟件分析處方數據。

2 結果

2.1 全科醫師處方開具情況北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心西藥處方和中成藥處方是分別開具的。2020年1月—2020年12月北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心醫師共開具處方281714張；其中，西藥處方166110張(占58.96%)，中成藥處方115604張(占41.04%)；全科醫師開具中成藥處方64801張(占中成藥處方的56.05%)

2.2 全科醫師中成藥處方金額2020年1月—2020年12月，北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心中成藥處方總金額為2388.87萬元；其中，由全科醫師中成藥處方金額為1360.52萬元(占56.95%)。

2.3 全科醫師中成藥次均費用2020年1月—2020年12月，全科醫師中成藥次均費用為117.69元。

2.4 全科醫師中成藥消耗金額排名前10藥品2020年1月—2020年12月，全科醫師中成藥處方金額前10藥品金額共計461.29萬元，占全科醫師中成藥處方總金額的33.91%。見表1。

表1 2020年1月—2020年12月全科醫師中成藥消耗金額排名前10藥品

2.5 全科醫師中成藥DDDS排名前10藥品2020年1月—2020年12月，全科醫師開具的中成藥中DDDS排名前10位的分別是：復方丹參滴丸、腦心通膠囊、穩心顆粒、銀杏葉片、速效救心丸、邁之靈片、金水寶片、養血清腦顆粒及血脂康膠囊。見表2。

表2 2020年1月—2020年12月全科醫師中成藥DDDS排名前10藥品

2.6 全科醫師中成藥DUI排名前10藥品2020年1月—2020年12月，全科醫師開具的中成藥中DUI排名前10位的分別是：虎力散膠囊、金水寶片、寒痛樂熨劑、腎炎康復片、黃芪片、通竅鼻炎顆粒、右歸膠囊、小建中片、蓯蓉通便口服液及牛黃降壓膠囊。見表3。

表3 2020年1月—2020年12月全科醫師中成藥DUI排名前10藥品

3 討論

3.1 全科醫師中成藥使用情況中成藥因其簡單、使捷、不良作用少等優勢，近年來在臨床中的應用越來越廣泛，除中醫師應用外，西醫師使用中成藥的頻率也有明顯升高趨勢[6]，文獻報道的綜合醫院有70%～90%的中成藥由西醫師所開具[6]，而北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心全科醫師開具的中成藥處方數量占全部中成藥處方數的56.05%，金額占比56.95%，低于文獻報道數據，這與北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心醫師結構比例有關，北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心全科醫師和中醫師數量比約為1∶1，而綜合性醫院以西醫師為主，因此開具的中成藥占比較高。

社區衛生服務中心的全科醫師承擔著老年人和慢性病患者等重點人群的健康管理工作，北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心患者慢病患者占比68.26%，其中65歲以上的慢性病患者占全部慢性病患者的68.91%。綜合表1與表2的數據可以看出，全科醫師中成藥金額消耗前10名與DDDS排名前10名重疊的品種有金水寶片、穩心顆粒、腦心通膠囊、復方丹參滴丸與邁之靈片，其中穩心顆粒、腦心通膠囊、復方丹參滴丸為治療心腦血管疾病的慢性病用藥, 符合社區衛生服務中心的診療特點和患者結構。但金水寶片與邁之靈片作為非慢性病用藥，DDDS排名分別占到第6、7位，尤其是金水寶片，不論是消耗金額、DDDS均排在前10名，且DUI值為1.15，說明存在用法用量不合理的現象，提示可以將其列為重點監控品種，分析其合理使用情況。

3.2 全科醫師中成藥使用不合理情況從表3可以看出，DUI排名前10的品種DUI值均大于1，說明全科醫師使用這些品種過程中存在用法用量不合理的情況。例如全科醫師開具的牛黃解毒片處方中，有“每次4片，每日3次”的用法用量，超出了說明書規定的“每次3片,每日2～3次”，因其含有毒性飲片雄黃，有連續用藥半年以上出現砷中毒的報告[9]。而隨意增加藥量、延長用藥時間等，是造成牛黃解毒片不良反應和慢性砷中毒的主要原因[10]。因此，2019年國家藥監局特別要求牛黃解毒制劑的說明書中增加一欄警示語：本品含雄黃，不可超劑量或長期服用。虎力散膠囊中含毒性飲片制草烏，處方給藥途徑“外用”，診斷為“風寒濕痹”或“痹證”，而說明書中指出：外用,將內容物撒于傷口處；外用功效為“消腫定痛”，用于跌打損傷，創傷流血，更加不易于長期應用。虎力散膠囊常見用藥不合理現象中既有適應證與給藥途徑不符，還存在給要周期過長問題。金水寶片處方中有診斷“慢性支氣管炎”，用法用量為“每次8片，每日3次”，但此診斷的用法用量應為“每次4片，每日3次”，臨床使用過程中也存在用法用量與適應證不符的情況。根據《北京地區基層醫療機構中成藥處方點評共識報告(2018版)》[11]，含毒性飲片中成藥的臨床使用應嚴格遵循說明書用法用量，任何增加安全性風險(包括但不限于增加用量、增加療程、增加生物利用度或藥物刺激性的給藥途徑改變)的超說明書用藥都是不推薦的。因此，DUI>1且含毒性成分的藥品全科醫師使用過程中應加強監測，關注其用法用量、用藥療程等。

3.3 措施與改進總之，全科醫師在應用中成藥過程中不合理現象普遍存在，建議從以下幾個方面著手加強基層全科醫師合理使用中成藥：①加強全科醫師“西學中”培訓。②中成藥分亞類管理[7]。③根據銷售金額、DDDS與DUI排名綜合篩選出中心中成藥重點品種，對其合理使用進行監控[8]。④借助處方前置審核等信息化手段對不合理處方進行攔截。⑤藥師進入家庭醫生團隊，為團隊簽約慢性病患者提供藥物治療管理。⑥提升基層藥師業務能力。

由于本研究只是抽查了需重點關注品種的處方，并未將2020年處方點評中中成藥不合理處方全部囊括，因為未列出所有不合理處方類型和典型醫案。今后，還將對于全科醫師開具的不合理處方進行專項分析。