推拿干預小兒過敏性鼻炎的研究進展

劉鐘靈 杜春雁△

過敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是一種由IgE引起的以鼻癢、清涕、噴嚏、鼻塞等為主要表現伴或不伴眼癢、結膜充血等眼部癥狀的鼻腔黏膜變態反應性疾病，發病因素復雜多樣，與遺傳和環境因素尤其是外界環境中的接觸物密切相關[1]。中國小兒過敏性鼻炎的發病率為7.83%～20.42%[2]，且小兒患病率也在日益增加[3]。目前西醫治療過敏性鼻炎以糖皮質激素鼻噴劑和口服抗過敏藥物為主[4]，單用西藥療效有限，且不良作用令人擔憂，該病又遷延不愈，易反復發作，極大影響患兒身體健康和生活質量，甚至影響患兒心理健康，積極探索更綠色更持久更理想的治療方法極為重要。《幼科鐵鏡》云：“用推即是用藥”，說明推拿和藥物一樣，具有疏通經絡、調和氣血、平衡陰陽的作用，現代研究表明推拿對于血清炎性因子有很好的調節作用[5]。小兒推拿作為綠色自然療法之一[6]，可使患兒免受吃藥之苦和減少針刺帶來的恐懼，近年來也正被人們認可和接受。推拿療法不僅要辨證論治，還要辨體、辨病。現在“辨病-辨證-辨體”[7]診療模式指導下，對近幾年推拿治療小兒過敏性鼻炎的臨床研究進行總結，以展望治療此病的防治思路。

1 病因病機

過敏性鼻炎在中醫上屬于“鼻鼽”“鼽嚏”范疇，如劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中所言：“鼽者，鼻出清涕也”“嚏，鼻中因癢，而氣噴作于聲也”。正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。過敏性鼻炎發病的本質特征是本虛標實。臟腑虛損、感受外邪是其病機關鍵[8,9]，久則氣滯血瘀[10]。小兒本是稚陽之體，肺脾腎三臟常不足，此病與肺脾腎三臟虛損也密切相關。鼻為肺之竅和肺之門戶，肺氣虛，不能通鼻，則鼻的功能受影響。脾主升清，脾虛則清陽及水谷精微不能上輸于肺，使肺的精氣來源匱乏，進一步加重肺虛，使鼻失養。脾主四時，旺于四季，“四季脾旺不受邪”，在季節交替時，脾氣旺則不易受外邪侵襲，脾氣虛，則易受邪氣侵襲，與部分過敏性鼻炎患者季節交替時發作特征相符。《素問·宣明五氣論》中道“五氣所病……病氣在腎，則為欠為嚏”，此病遷延不愈，久則與腎相關。另外《本草綱目·百病主治藥》中所言“鼻鼽，流清涕，是腦受風寒，包熱在內”。

2 推拿治療

2.1 辨病論治 突出官竅經絡治療過敏性鼻炎病位在鼻部，時牽連頭面部，與督脈、陽明太陽經等相關，所以治療時以頭面部和或背部等穴位為主進行治療。孫琪等[11]運用邵瑛教授的鼻部九法推拿法進行臨床觀察，發現運用此法后鼻甲腫大和鼻黏膜蒼白等體征雖無明顯改善，但鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀得以明顯改善。具體操作如下：①起式開天門；②按揉鼻周三穴(迎香穴、鼻通穴、印堂穴)；③雙鳳展翅；④點風池風府大椎；⑤橫擦項背之交；⑥捏脊；⑦橫擦腎俞；⑧按揉通元四穴(膻中、天樞、關元)；⑨總收:拿肩井。趙李清等[12]治療小兒過敏性鼻炎采用了二部(仰臥位、俯臥位)五法(按揉法、旋推法、抹法、擦法、捏脊法)，具體操作如下：仰臥位：①開天門；②推坎宮；③揉太陽；④按揉經外五穴:以食中二指自上而下推鼻部兩側的鼻交—鼻穿—鼻環—鼻柱—鼻流，再搓擦鼻翼兩旁；⑤對胸骨向腋前線連線2～7肋間隙進行抹法，并重點按揉天突、膻中、中府、云門等穴；⑥旋推小兒無名指、拇指、食指、小指。俯臥位：用大拇指依次按揉兩側膀胱經相關腧穴，并重點按揉風門穴；最后捏脊。葉蘭等[13]在劉氏小兒推拿手法的基礎上，突出對鼻部的按揉，增加鼻部五步操作法來治療小兒AR，其療效更加顯著。其中鼻部五步法具體操作為：①順時針方向按揉山根穴；②一手往左推山根,另一手往右推左側鼻翼,兩手交替扳動鼻軟骨；③按揉兩側迎香；④按揉兩側鼻通穴；⑤從兩側鼻根沿鼻淚管推至兩側迎香。

2.2 辨證論治 重視臟腑功能調節過敏性鼻炎發病的本質特征是本虛標實，小兒生理特點就是肺脾腎常常不足，嚴重者肺、脾、腎三臟臟腑功能失調虛損，致正氣不足易感外邪而發病。“肺氣虛則鼻塞不利”“清涕者，腦冷肺寒”，小兒過敏性鼻炎中肺氣虛寒型較為常見，故多家醫者運用推拿手法對此病分證型進行了臨床研究。宮丹丹[14]在臨床上對肺氣虛寒型的過敏性鼻炎患兒采用推拿聯合溫和灸的治療方法，觀察到比單純運用孟魯司特鈉治療有效，在臨床癥狀方面也有很大改觀。王曉楠[15]觀察到宣肺開竅膏聯合推拿治療變應性鼻炎(肺氣虛寒、衛表不固)臨床療效確切。也有醫者重視肺脾同治。方小娟[16]在推坎宮、開天門、運耳后高骨、揉太陽、旋推肺、脾、腎經的基礎上，增加風府、風門、肺俞、風池、尺澤、列缺等穴位以宣肺，增加脾俞、陰陵泉、足三里等穴位以健脾，以達到宣肺健脾的作用，此推拿法聯合針灸治療小兒過敏性鼻炎，結果發現顯著改善了患兒臨床癥狀和鼻腔生理功能，還有效抑制了炎癥因子及降低復發率，使療效持久。林艷[17]采用刁本恕臨床上總結的五腧穴推拿合用藥浴來治療營衛失調、肺脾氣虛的患兒，以玉屏風散加薺菜、排風藤各30 g煎水外洗，同時從少商推至太淵,從商陽推至合谷穴，每日1次，每次20 min，取得較好結果。推拿聯合中藥或中成藥內服對于肺脾兩虛的患兒也有顯著療效[18,19]。柯珂等[20]采用疏風解表、行氣和血、宣通鼻竅、健脾益氣、固本培元的推拿手法并聯合以白芷、辛夷、炒蒼耳子、薄荷、細辛為主要成分的中藥鼻炎膏對此病進行治療，取得了較好效果。推拿聯合針灸通過調理臟腑功能來治療此病也有很好作用[21]。

2.3 辨體論治 注重個體差異三因制宜是中醫基礎理論中的一個重要思想，其中包括對體質的辨識。體質是指個體在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現出的形態結構、生理機能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質[22]。小兒體質的差異性，與部分疾病對某些致病因素的易感性、證候的傾向性、治療的敏感性及疾病的傳變與轉歸密切相關[23]。李萌等[24]在臨證中通過對此類患兒肺脾氣虛質、陰虛質、脾腎陽虛質、痰濕質、滯熱質5類偏頗體質的辨識，在辨證施治的基礎上結合患兒特殊體質類型進行推拿手法的加減治療，來增強此類患兒機體正氣，改善患兒體質偏頗,降低其易感性,以減少此病的發作次數，降低其發病程度，從而提高患兒生活質量。

3 推拿療效評定

對于推拿治療小兒過敏性鼻炎的療效，臨床研究有不同說法。有醫師發現在西醫藥物治療的基礎上增加小兒推拿，其療效并無顯著區別，但在改善臨床癥狀、減少發病次數及安全性能方面有獨特優勢[25]。也有研究結果為推拿治療小兒過敏性變應性鼻炎的療效確切提供了證據。時亞娟等[26]通過Mata分析發現推拿和藥物、針刺等治療相比存在差異，單一使用推拿療法治療小兒過敏性鼻炎其療效優于藥物治療，推拿結合藥物或針刺療法的療效要優于藥物或針刺單獨使用的療效。可見臨床療效的觀察結果會因樣本量的多少而有所偏頗。

4 結論

過敏性鼻炎是小兒常見病，無論推拿療法的單純使用還是聯合其他手法，在改善癥狀體征上都有顯著療效。其推拿療法選用頭面部的開天門、推坎宮、揉迎香等局部穴位及督脈和膀胱經部分穴位，以重視官竅經絡治療；同時，根據不同證型來增加宣肺健脾補腎等手法，以重視臟腑功能調節；此外，此類患兒有不同體質偏頗，在辨證論治的基礎上增加調理體質的手法，以注重個體差異。此病與外界環境變化也密切相關。所以治療此病，除了要“辨病-辨證-辨體”外，也可考慮增加“辨時”手法。但從近幾年文獻中未找到推拿辨時手法在小兒過敏性鼻炎中的應用，所以“辨病-辨證-辨體-辨時”診療模式為今后治療小兒過敏性鼻炎提供了新的思路。但推拿手法多為各醫家經驗總結，缺乏選穴的量化標準和療效評價的標準，也缺乏大樣本臨床數據研究，因此，研究質量有待提高，診療準則有待統一。