腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測干預和梯度減壓術(shù)治療顱腦外傷后腦疝患者的療效評價

黃海，黃麗霞

（光山縣中醫(yī)院 外科，河南 信陽 465400）

顱腦外傷是外力作用引起的神經(jīng)外科急重癥，可分為顱內(nèi)出血、腦挫裂傷及腦干損傷等多種損傷類型，且多伴有代謝異常、神經(jīng)功能障礙等合并癥［1］。腦疝是顱腦損傷最嚴重的并發(fā)癥，可加重病情，增加患者死亡風險，對患者及社會造成沉重的負擔［2］。臨床針對顱腦損傷合腦疝患者以手術(shù)治療為主，且以骨瓣減壓術(shù)最為常見，可有效減少患者死亡，但術(shù)中減壓過快可引發(fā)缺血性腦梗死、腦膨脹等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效［3］。隨著研究不斷深入，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測（ventricular intracranial pressure monitoring,V-ICPM）能監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP），且通過引流腦脊液控制ICP 實施階梯式減壓術(shù)被廣泛應用于顱腦損傷治療［4-5］。基于此，本研究選取118 例顱腦損傷合腦疝患者分組進行平行對照研究，旨在分析V-ICPM 聯(lián)合階梯減壓術(shù)的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

選取2018 年7 月至2021 年3 月于光山縣中醫(yī)院接受治療的118 例顱腦外傷后腦疝患者，根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組和研究組。常規(guī)組59 例，其中男24 例，女35 例；年齡21～63 歲，平均（43.75±8.54）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.4～26.8 kg/m2，平均（22.75±1.48）kg/m2；腦疝類型：單側(cè)腦疝38 例，雙側(cè)腦疝21 例；致傷原因：交通事故29 例，打擊傷10 例，墜落傷13 例，其它7 例。研究組59 例，其中男29 例，女30 例；年齡24～65 歲，平均（44.36±8.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.7～27.1 kg/m2，平 均（23.08±11.53）kg/m2；腦疝類型：單側(cè)腦疝36 例，雙側(cè)腦疝23 例；致傷原因：交通事故27 例，打擊傷11 例，墜落傷15 例，其它6 例。兩組基礎資料間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選例標準

納入標準：經(jīng)顱腦CT 確診為顱腦外傷后腦疝；無手術(shù)禁忌證者；入院24 h 完成手術(shù)；無顱腦手術(shù)史；患者或家屬簽同意書。排除標準：腦血管疾病史；術(shù)前生命體征異常者；合并凝血功能、免疫系統(tǒng)等全身性疾病；臟器功能嚴重障礙者；非顱腦外傷引起腦疝；孕婦或妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 患者入院后均予以吸氧、心電圖干預，并完成血常規(guī)、凝血功能等相關檢測。

1.3.2 常規(guī)組 接受常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)。具體方法：患者取仰臥位，實施全身麻醉；于耳屏前方至前額發(fā)跡下行切口，切開皮瓣翻向上方，依照血腫最厚位置于顱底打孔并進行擴窗；清除硬腦膜外血腫，切開硬腦膜，清除硬腦膜下腦損傷組織及血腫，使ICP 降低一定程度依照手術(shù)標準清除其他血腫及顱骨，術(shù)中若出現(xiàn)膨脹以進行CT 明確原因，再進行血腫清除；筋膜進行修補，置引流管，復位顱骨，縫合切口。

1.3.3 研究組 行V-ICPM 干預+梯度減壓術(shù)。具體方法：手術(shù)全程遵循無菌操作原則，實施全身麻醉；于標準大骨瓣減壓術(shù)前額段行切口于Korcher 點鉆骨，距切口8 cm 處建立引流管通道并于皮下做潛行，通過Korcher 點骨孔穿刺至疝側(cè)額角；植入美國強生公司生產(chǎn)的Codman 型ICP 探頭，固定引流端；測定初始ICP 值，引流腦脊液，待ICP 值降至符合手術(shù)標準，送入手術(shù)室。入室后實施全身麻醉，取仰臥位，引流腦脊液維持ICP穩(wěn)定；依照減壓方式進行開顱，依照ICP 值進行減壓治療：ICP 值正常或輕微異常，硬腦膜完全剪開，清除腦損傷組織及血腫，確定無出血后閉顱；ICP 值中度異常，硬腦膜剪開部分，清除較厚處挫裂傷組織及血腫，ICP 值正常后，完全剪開硬腦膜，清理剩余挫裂傷組織及血腫，確定無出血后閉顱；ICP 值重度異常，先置引流管，剪開部分硬膜，清除較厚處挫裂傷組織及血腫，若ICP 發(fā)生惡性膨脹，則迅速將腦膜剪開后閉顱結(jié)束手術(shù)，且明確惡性膨脹原因，根據(jù)情況進行血腫清除。

1.4 觀察指標

①甘露醇使用情況：使用時間、使用劑量。②并發(fā)癥情況：肺部感染、顱內(nèi)感染、腎功能異常及消化道出血。③神經(jīng)缺損功能及昏迷風險程度，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評估術(shù)前及術(shù)后3 d 神經(jīng)功能缺損程度，評分范圍0～42 分，評分越低表示神經(jīng)功能損傷越輕；以格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估術(shù)前及術(shù)后3 d 昏迷風險程度，評分范圍3～15 分，評分越高表示意識狀態(tài)越高，昏迷概率越低。④預后情況，采用格拉斯哥預后量表（GOS）評估術(shù)后6 個月預后情況，優(yōu)：輕度缺陷可正常生活，良：輕度殘疾可獨立生活，一般：重度殘疾但日常需要照料，差：植物人狀態(tài)，死亡。優(yōu)例數(shù)、良例數(shù)計入優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S檢驗符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甘露醇使用情況比較

同常規(guī)組比較，研究組甘露醇使用時間短于常規(guī)組，使用劑量低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者甘露醇使用時間及使用劑量比較（n=59,）

表1 兩組患者甘露醇使用時間及使用劑量比較（n=59,）

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組肺部感染、顱內(nèi)感染、腎功能異常、消化道出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=59,n(%)］

2.3 兩組患者NIHSS 評分、GCS 評分比較

術(shù)前兩組NIHSS 評分、GCS 評分間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 兩組NIHSS 評分降低，GCS 評分升高，且研究組NIHSS 評分低于常規(guī)組，GCS 評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d NIHSS 評分、GCS 評分比較（n=59,,分）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d NIHSS 評分、GCS 評分比較（n=59,,分）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者預后情況比較

術(shù)后6 個月研究組總優(yōu)良率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.307,P=0.580）。見表4。

表4 兩組患者優(yōu)良率比較 ［n=59,n(%)］

3 討論

腦疝作為顱腦損傷最嚴重并發(fā)癥，形成初期ICP 持續(xù)升高不僅損傷神經(jīng)、血管及組織，還能使臟器出現(xiàn)繼發(fā)性功能障礙，且病情進展迅速，增加患者死亡風險［6］。及時接受治療對改善預后至關重要。現(xiàn)階段臨床治療腦疝以手術(shù)為主，且以顱腦減壓術(shù)最為常見。多數(shù)學者認為，腦疝患者ICP 處于失常狀態(tài)，腦動脈舒張功能發(fā)生障礙，ICP 快速降低使血流增加，而靜脈回流尚未恢復，可致腦膨脹發(fā)生［7-8］。而梯度減壓術(shù)可有效減輕缺血再灌注損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生。但階梯式減壓術(shù)缺乏量化標準，具體操作缺乏統(tǒng)一［9］。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平進展，V-ICPM 技術(shù)逐漸應用于臨床，且被認為是ICP 監(jiān)測的金標準，與控制性階梯式減壓理念相結(jié)合，通過引流腦脊液對ICP 降低進行量化，可為術(shù)中ICP 檢測提供參考，且能作為硬腦膜剪開依據(jù)，為控制性梯度減壓方案實施提供步驟指導，具有較高臨床價值［10-11］。本研究顯示，術(shù)后3 d 兩組NIHSS 評分降低，GCS評分升高，且研究組NIHSS 評分低于常規(guī)組，GCS 評分高于常規(guī)組，可見V-ICPM 聯(lián)合控制性階梯式減壓術(shù)在減輕功能損傷，降低昏迷風險方面具有顯著優(yōu)勢，且有較好的安全性。其原因在于V-ICPM 技術(shù)可為梯度減壓術(shù)實施提供指導，能減輕血管運動中樞應激反應，確保靜脈回流恢復，促使腦組織血流穩(wěn)定，減輕缺血再灌注損傷。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學意義可能與手術(shù)均為無菌操作有關。

甘露醇作為臨床常用脫水劑，在顱腦損傷患者控制ICP 方面具有顯著效果［12］。既往研究認為，臨床醫(yī)生多以經(jīng)驗指導用藥，無法把控甘露醇使用時間及使用劑量，二次損傷風險較大［13］。且李靜等［14］在其研究中指出，甘露醇使用過量可增加急性腎功能衰竭發(fā)生概率。而V-ICPM 能實時反映ICP 變化，為臨床脫水劑使用提供指導性依據(jù)。本研究顯示，研究組甘露醇使用時間、使用劑量均低于常規(guī)組（P＜0.05）。提示V-ICPM 聯(lián)合階梯式減壓術(shù)治療顱腦損傷能提供甘露醇使用依據(jù)，優(yōu)化其使用情況，且安全性高。本研究還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6 個月優(yōu)良率間差異無統(tǒng)計學意義，可能與醫(yī)生經(jīng)驗豐富、V-ICPM 技術(shù)需要特定無菌環(huán)境實施及樣本容量較小有關。

綜上所述，顱腦外傷后腦疝患者采用V-ICPM聯(lián)合梯度減壓術(shù)治療能實時監(jiān)測ICP，指導手術(shù)實施，優(yōu)化甘露醇用使用情況，利于神經(jīng)功能改善，降低昏迷風險，安全性高。