機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用情況與呼吸重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者VAP風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

王博，杜愛香，彭艷

（周口經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黃泛區(qū)中心醫(yī)院，河南 周口 466632）

呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（respiratory intensive care unit,RICU）患者多病情危重，且存在多種合并癥，機(jī)械通氣在RICU 中應(yīng)用率約10%，可有效維持呼吸支持［1］。但RICU 機(jī)械通氣可能引發(fā)氣胸、拔管困難、感染性休克、皮下氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后恢復(fù)，其中VAP 較為常見［2］。VAP 為肺實(shí)質(zhì)性炎癥，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)RICU機(jī)械通氣患者VAP 的發(fā)病率9.7%～48.4%，病死率達(dá)21%～43.2%，嚴(yán)重威脅患者生命健康［3］。既往研究表明，RICU 機(jī)械通氣患者VAP 感染危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，現(xiàn)階段臨床對(duì)此的相關(guān)研究較少［4］。基于此，本研究選取周口經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黃泛區(qū)中心醫(yī)院收治的214 例RICU 機(jī)械通氣患者，分析其VAP 感染相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年9 月周口經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黃泛區(qū)中心醫(yī)院收治的214 例RICU 機(jī)械通氣患者，其中男121 例，女93 例；年齡36～67 歲，平均（51.64±7.04）歲。本研究經(jīng)周口經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黃泛區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：VAP 感染患者符合VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：呼吸機(jī)通氣＞48 h；伴有濕性啰音或（和）肺實(shí)變體征；胸部X 線顯示新出現(xiàn)或明進(jìn)展性斑片狀、片狀浸潤(rùn)性陰影、磨玻璃影或?qū)嵶冇埃纱嬖谛厍环e液；且符合以下任一項(xiàng)條件：呼吸道存在膿性分泌物，體溫38℃以上；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜4.0×109/L 或＞10.0×109/L；支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；可存在核左移。患者及家屬均知情了解本研究并當(dāng)面簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：RICU 機(jī)械通氣前合并肺部感染；呼吸機(jī)治療前存在氣管插管治療史。

1.3 方法

調(diào)查分析鼻飼方式、低蛋白血癥（血清白蛋白＜35 g/L）、既往慢性阻塞性肺疾病（COPD）史、糖尿病史、使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間、中心靜脈置管、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評(píng)分（入RICU后24 h 內(nèi)最低分）等疾病相關(guān)資料，根據(jù)VAP 感染情況分為VAP 感染組、非VAP 感染組。

1.4 觀察指標(biāo)

①分析影響RICU 機(jī)械通氣患者VAP 的單因素。②Logistics 回歸分析影響RICU 機(jī)械通氣患者VAP 的多因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，χ2檢驗(yàn)；通過Logistic 進(jìn)行多因素回歸分析RICU 機(jī)械通氣VAP 感染風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、鼻飼方式、基礎(chǔ)疾病、APACHE-Ⅱ評(píng)分、既往COPD 史、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、糖尿病史、低蛋白血癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、氣管切開、中心靜脈置管、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 影響RICU 機(jī)械通氣患者VAP 的多因素Logistics 回歸分析

以是否VAP 感染為因變量（非VAP 感染值為0，VAP 感染值為1），納入單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)分析顯示，年齡（≥60 歲）、機(jī)械通氣時(shí)間（≥7 d）、鼻飼方式（經(jīng)鼻胃管）、基礎(chǔ)疾病（≥2 種）、APACHE-Ⅱ評(píng)分（≥15 分）、既往COPD史（有）、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間（≥7 d）、糖尿病史（有）、低蛋白血癥（有）是RICU 機(jī)械通氣患者VAP 感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

VAP 為常見院內(nèi)感染問題，主要發(fā)病于機(jī)械通氣治療48 h 后，引發(fā)肺實(shí)質(zhì)性炎癥，病死率高，影響患者預(yù)后［6］。但目前RICU 機(jī)械通氣患者VAP 感染影響因素的相關(guān)研究較少，因此，研究影響VAP 的相關(guān)因素，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，對(duì)提高患者存活率重要意義。

本研究多因素Logistics 回歸分析顯示，年齡（≥60 歲）、機(jī)械通氣時(shí)間（≥7 d）、鼻飼方式（經(jīng)鼻胃管）、基礎(chǔ)疾病（≥2 種）、APACHE-Ⅱ評(píng)分（≥15 分）、既往COPD 史（有）、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間（≥7 d）、糖尿病史（有）、低蛋白血癥（有）是RICU 機(jī)械通氣患者VAP 感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），可見RICU 機(jī)械通氣患者VAP 感染受多種因素影響。其中年齡增長(zhǎng)與機(jī)體免疫力下降、器官功能衰退聯(lián)系密切，老年患者呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)及廓清功能減弱，呼吸道易發(fā)生細(xì)菌定植，加大VAP 感染風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此加強(qiáng)對(duì)老年機(jī)械通氣患者生命體征、呼吸系統(tǒng)功能的檢測(cè)評(píng)估，有利于降低VAP 發(fā)生率。相關(guān)研究顯示，呼吸道系統(tǒng)內(nèi)多重耐藥菌、泛耐藥菌的繁殖與機(jī)械通氣及糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間延長(zhǎng)聯(lián)系密切［8］。因此，為降低VAP 發(fā)生率，應(yīng)改善呼吸功能以減輕肺部負(fù)擔(dān)，減少機(jī)械通氣及激素類藥物使用時(shí)間。若患者既往存在COPD 史，其肺功能受損，加之有創(chuàng)檢查、機(jī)械通氣等操作，易造成病原菌肺內(nèi)定植，增加VAP 發(fā)生率［9］。此外若患者伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體白細(xì)胞功能受損，免疫力降低，受重癥應(yīng)激反應(yīng)影響，易引發(fā)VAP［10］。因此對(duì)于合并多種疾病患者，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及探視家屬的消毒與隔離。RICU 機(jī)械通氣患者多伴有胃功能障礙，鼻飼方式與VAP 感染亦存在一定聯(lián)系。經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)輸送過程中反流、誤吸等情況發(fā)生率較高［11］；相比而言，經(jīng)鼻空腸管可通過改善胃內(nèi)容物潴留，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收、物質(zhì)代謝，同時(shí)減少反流、誤吸發(fā)生［12］。機(jī)械通氣患者易因攝入不足、需求增加、合成減少等因素影響，出現(xiàn)低蛋白血癥；而低蛋白血癥患者能量代謝過程中脂肪過多消耗損傷呼吸肌功能，引發(fā)肺組織通氣、換氣功能異常，加大VAP 感染風(fēng)險(xiǎn)［13］。故應(yīng)積極給予RICU 機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防低蛋白血癥發(fā)生。既往研究表明，APACHE-Ⅱ評(píng)分與機(jī)械通氣患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［14］。本研究中APACHE-Ⅱ評(píng)分≥15 分患者VAP 感染風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，綜合評(píng)估RICU機(jī)械通氣患者臨床體征，選擇合適臨床操作方式，積極干預(yù)相關(guān)因素，對(duì)減少VAP 發(fā)生率，提高患者生存率具有重要意義。

綜上所述，RICU 機(jī)械通氣患者VAP 風(fēng)險(xiǎn)受年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、鼻飼方式、基礎(chǔ)疾病、APACHE-Ⅱ評(píng)分、既往COPD 史、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、糖尿病史、低蛋白血癥等因素影響，臨床應(yīng)以相關(guān)因素為參考，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估、針對(duì)性干預(yù)，以降低VAP 風(fēng)險(xiǎn)。