改良鞏膜扣帶術與扁平部玻璃體切除術治療孔源性視網膜脫離的療效比較

陳新爭

（西華第一醫院 眼科，河南 周口 466600）

孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）是最常見的視網膜脫離類型，治療方法有扁平部玻璃體切除術（pars plana vitrectomy,PPV）和鞏膜扣帶術（scleral buckling,SB）［1］，但該病的最佳療法目前仍未達成共識。有研究認為SB 和PPV 治療原發性RRD 的單次手術成功率和最佳矯正視力（best-corrected visual acuity,BCVA）無明顯差異［2］。而另一些研究則發現SB 組術后BCVA 較好［3］。還有研究認為PPV更有可能在假性RRD 患者中實現良好的視網膜最終附著［4］。SB 術后可發生繼發性近視、眼前節缺血、脈絡膜脫離和晶狀體移位等并發癥。有研究對SB 進行改進，用6-0 可吸收縫線代替硅膠套，將環扎帶的兩端結扎，稱為改良鞏膜扣帶術（releasable scleral buckling,RSB），并發現RSB 可在一定程度上改善傳統SB 的并發癥［5］。本研究旨在比較RSB 與PPV 治療RRD 的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月在西華第一醫院接受治療的RRD 患者。納入標準：①無任何并發癥的原發性RRD［6］；②年齡≥18 歲；③A～B 級增殖性玻璃體視網膜病變；④臨床及隨訪資料完整。排除標準：①既往接受過任何眼科手術、外傷、黃斑裂孔所致視網膜脫落；②存在青光眼或隨訪期間眼壓超過18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③既往嚴重白內障和后葡萄膜炎；④光學相干層析成像（optical coherence tomography,OCT）≤50 信號強度指數、固定不良或其他原因引起的眼底或OCT 圖像質量差。將符合納入標準的患者隨機分為RSB 組和PPV 組。本研究經西華第一醫院評審委員會批準，所有參與者均簽署書面知情同意。

1.2 治療方法

RSB 組：在每個象限赤道區用5-0 不可吸收縫線固定鞏膜上環帶（2.5×120 mm）。環扎帶的兩端通過硅膠套連接并初步固定，然后用6-0 可吸收縫線將兩端結扎，并取下硅膠套，視網膜裂孔經鞏膜冷凝。根據醫生的判斷，如有需要，在視網膜裂孔處的環扎帶下放置一個額外的節段性硅膠扣。附加節段扣帶的方向平行于環扎帶，并用附加縫線固定在鞏膜上。PPV 組：患者接受標準的23-G 玻璃體切除術，并移除玻璃體以減輕視網膜裂孔周圍的所有牽引。視患者病情選擇視網膜下液（subretinal fluid,SRF）引流或前房穿刺術等其他步驟。所有的手術填塞均使用10%的C3F8眼內填塞劑。

1.3 臨床資料

收集所有患者術前人口學及臨床資料，包括年齡、性別、增生性玻璃體視網膜病變（proliferative vitreoretinopathy,PVR）分級、視網膜脫落部位、黃斑脫落、BCVA、眼壓（intra ocular pressure,IOP）和癥狀持續時間。黃斑脫落是指黃斑的完全脫離。分別于術后1 d、1 周、1 個月、3個月、6 個月和12 個月進行6 次定期隨訪，統計分析患者的BCVA、IOP、黃斑下脈絡膜厚度（submacular choroidal thickness,SCT）、軸向長度（axial length,AL）、前房纖維蛋白、前房炎癥，白內障進展，脈絡膜出血，視網膜前膜（epiretinal membrane,ERM）以及任何其他相關并發癥。BCVA 的測定采用早期治療糖尿病視網膜病變研究（early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS）轉換為最小分辨角度的對數（Log MAR）進行統計分析［7］。炎癥分級根據葡萄膜炎命名標準化報告［8］。術后白內障進展在隨訪12 個月時確定。通過OCT 在黃斑處使用增強深度成像測量SCT（Spectralis，德國海德堡）。SCT 測量為從高反射視網膜色素上皮（RPE）外緣到脈絡膜鞏膜界面的距離，見圖1。記錄SCT 測量的平均參數，并使用IOL Master（Carl Zeiss Meditec AG，德國耶拿）測量AL。初次手術解剖成功定義為視網膜在第一次手術后再附著12 個月；最終解剖成功定義為視網膜在一次或多次手術后再附著12 個月。所有復發病例均在第二次手術中接受PPV 治療。

圖1 RRD 患者接受RSB（A-D）和PPV（E-H）檢查的OCT 圖像

續圖1 RRD 患者接受RSB（A-D）和PPV（E-H）檢查的OCT 圖像

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 25.0 進行統計分析。對計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，多組比較采用方差分析；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

共納入110 例RRD 患者，PPV 組55 例，其中男25 例，女30 例；RSB 組55 例，其中男32例，女23 例。PPV 組與RSB 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PPV 組與RSB 組一般資料比較（n=55）

2.2 兩組解剖結果比較

PPV 組患者中初次手術解剖成功52 例，占94.55%，RSB 組患者中初次手術解剖成功51 例，占92.73%，兩組比較，差異無統計學意義（P=0.606）。PPV 組出現視網膜新裂孔而發生視網膜再脫離患者3 例，占5.45%；RSB 組4 例，占7.27%。PPV 聯合硅油填充3 例，PPV 聯合C3F8注射2 例，RSB+PPV 聯合硅油填充3 例，兩組的最終解剖成功率均為100.00%。

2.3 兩組BCVA 和IOP 比較

兩組術前BCVA 和IOP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的平均BCVA均較治療前有所改善，兩組術后3 個月、6 個月、12 個月隨訪BCVA 均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后1 d 及1 周隨訪IOP 均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1 個月出現降低，與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后BCVA 和IOP 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 PPV 組與RSB 組BCVA 和IOP 比較（）

表2 PPV 組與RSB 組BCVA 和IOP 比較（）

注：1）BCVA 與治療前比較，P＜0.05；2）IOP 與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組SCT 和AL 比較

PPV 組術后1、3、6、12 個月隨訪SCT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。RSB 組術后3 個月SCT 高于術后1、6、12 個月，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 個月隨訪，PPV 組和RSB 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 個月隨訪時，RSB 組SCT 高于PPV 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在6 個月及12 個月隨訪時，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。AL 比較顯示，PPV 組和RSB 組在術后不同時期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 個月RSB 組AL 高于PPV 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 個月、6 個月和12 個月兩組之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 PPV 組與RSB 組SCT 和AL 比較（）

表3 PPV 組與RSB 組SCT 和AL 比較（）

2.5 兩組并發癥比較

在12 個月時，PPV 組33 例患者（60.00%）、RSB 組5 例患者（9.09%）發生白內障進展，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組IOP＞25 mmHg，前房炎癥＞2+，前房纖維蛋白滲出，眼內炎，脈絡膜出血，初次手術失敗，SRF，ERM 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 PPV 組與RSB 組術后并發癥分析 ［n=55,n(%)］

3 討論

視網膜脫離是指視網膜神經感覺層與底層色素上皮的分離，根據發病機制主要分為孔源性、牽引性和滲出性。RRD 是最常見的視網膜脫離疾病，每10 000 人中就有7～10 人發病，該病常由玻璃體液化后脫離引起，弓形蟲病、巨細胞病毒感染和急性視網膜壞死綜合征以及其他各種形式的壞死性視網膜炎也會造成RRD［9］。RRD 在老年人中更為常見，既往白內障手術、高度近視、眼外傷、眼部感染、晶狀體變性和青光眼都是RRD 發生的危險因素［10］。如治療不當，大多數RRD 會發展為完全脫離并導致視力喪失。RRD 的主要治療是手術治療，目前RRD 的手術方法有鞏膜扣帶術、扁平部玻璃體切除術和氣性視網膜固定術［11］。

SB 能夠治療所有類型的視網膜撕裂，使用冷凍固定，并用硅膠植入體進行連續外部支撐。PPV主要為手術切除玻璃體，根據視網膜撕裂的位置和脫離程度，通過不同的技術重新連接視網膜。60 多年來，SB 一直是治療各類RRD 的金標準，PPV 出現后，SB 則成為原發性RRD 治療的金標準［2］。最初，PPV 被認為是高風險手術，僅適用于巨大視網膜撕裂、增殖性玻璃體視網膜病變和糖尿病患者的牽引性脫離等復雜視網膜脫離，經過不斷地發展，PPV 已經成為RRD 最常進行的手術之一。在傳統的SB 中，環扎帶的縫合是一種永久性手術，如果環扎帶張力過高可引起淺前房、AL 增加和近視等多種術后不良反應［12］。RSB 是在傳統SB 的基礎上改進的術式，通過使用6-0 可吸收縫線來結扎環扎帶的兩端，而不使用硅膠套和不可吸收縫線。術后3 個月左右縫合線被吸收后，生物特征參數會逐漸穩定，見圖2。之前的一項研究顯示，RSB 和傳統SB 對視網膜再附著率的影響相同，且RSB 降低了傳統SB 引起的手術相關的軸向延長和持續高眼壓［13］。

圖2 RSB 術后3 個月隨訪比較圖

SCHWARTZ 等［14］比較了SB 與PPV 的療效認為，SB 可間接緩解玻璃體牽引力，對上、下裂口有同樣的效果，而PPV 直接緩解玻璃體牽引，在上裂口有較高的療效。SB 的優點是術后不需要俯臥位，設備費用較低，而PPV 的優點是術后疼痛少。SB 的潛在并發癥是屈光改變、運動障礙、玻璃體或視網膜嵌頓、脈絡膜上或視網膜下出血以及屈光不正［15］。PPV 的潛在并發癥有白內障、眼壓升高、形成新裂孔、視網膜損傷和視神經損傷［16］。

RSB 是一種改良的SB 手術，本研究對RSB和PPV 治療RRD 患者進行了比較，PPV 組術后白內障高于RSB 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在12 個月的隨訪期中，大部分白內障患者均有核混濁。其中PPV 組9 例行白內障手術，RSB 組均未行白內障手術。本研究中的白內障進展結果與其他研究PPV 術后并發癥（58%～85%）的結果相似［17］。本研究證實，RSB 在術后3 個月的隨訪中對AL 沒有影響。許多研究表明，用于治療RRD的SB 可誘導軸向伸長，導致繼發性肌瘤形成［18］。本研究中RSB 組術后1 個月的AL 長于PPV 組（P＜0.05）。然而，術后3 個月到12 個月，兩組比較，差異無統計學意義，這可能是因為可吸收縫線溶解并釋放了環扎帶張力，扣帶高度減小所致。此外，本研究發現RSB 組在3 個月時的SCT 顯著增加，但在1 個月、6 個月和12 個月時無統計學差異，這可以通過環扎帶引起的靜脈充血來解釋。

本研究有幾個局限性，首先，SCT 測量是手動使用內置卡尺進行的，可能存在誤差。第二，本研究樣本規模較小，統計力低，后續還應進行多中心大樣本實驗證明這一結論。第三，由于部分患者視網膜病變累及黃斑，因此缺乏術前AL 和SCT 資料。綜上所述，RSB 的單次手術解剖成功率和最終解剖成功率與PPV 相近，在長期BCVA，IOP，SCT 和AL 方面也有著相似的結果，但白內障的進展率RSB 明顯低于PPV，在RRD 的外科治療中，建議將RSB 技術作為首選術式。