兩種手術方式治療兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎療效對比及術后復發的相關因素分析

劉貴林，鄒帆，余滋中，李國義

［錦州醫科大學，湖北醫藥學院附屬醫院（十堰市太和醫院）耳鼻咽喉科，湖北省 十堰市442099］

分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）是臨床常見的一種非化膿性炎性中耳疾病，其臨床特征是持續性的粘液或漿液性中耳積液，常伴發腺樣體肥大，是導致兒童聽力損失的高發疾病和最重要的原因［1］。現階段鼓膜置管是OME 的一種常見手術治療方法，它可以維持中耳壓力平衡，減少腺體和杯狀細胞的增殖，并抑制過多的液體產生［2］。然而，許多OME 兒童同時伴有腺樣體肥大，在鼓膜置管術中是否同時行腺樣體切除目前仍存在部分爭議。盡管手術治療策略已在臨床獲得廣泛應用，但其相關的手術并發癥仍不容忽視。此外，術后復發也是困擾耳鼻喉科醫生的一個常見難題。有研究報道發現兒童OME 復發率高達20%～25%［1］，因此針對OME 復發危險因素的研究具也有重要的臨床意義。為對比分析單純鼓膜置管術和鼓膜置管聯合腺樣體切除術在治療伴腺樣體肥大的OME 臨床療效，同時進一步分析兒童OME 治療后復發的相關危險因素。我們前瞻性歸納總結并分析OME 伴腺樣體肥大行手術治療的患兒的病歷資料和隨訪資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2018 年1 月至2020 年10 月期間所有就診湖北醫藥學院附屬醫院（十堰市太和醫院）明確診斷為OME 伴腺樣體肥大的110 例手術治療患兒作為研究對象，將其分為鼓膜置管聯合腺樣體切除術組（A 組）68 例和單純鼓膜置管術組（B 組）42 例。其中A 組68 例，男39 例，女29 例；年齡2～12 歲，平均（6.46±2.62）歲；平均病程（10.50±3.45）個月；有腺樣體肥大Ⅰ級10 例，Ⅱ級23 例，Ⅲ級38 例；鼓室導抗圖B 型患耳數87 例，C 型患耳數36 例。B 組42 例，其中男24例，女18 例；年齡2～12 歲，平均（5.88±2.44）歲；平均病程（9.00±3.51）個月；腺樣體肥大Ⅰ級6 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級25 例。鼓室導抗圖B 型的患耳數36 例，C 型患耳數22 例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①就診時間為2018 年1 月至2020年10 月；②按中華醫學會指南進行明確診斷［3］，符合腺樣體肥大和OME 診斷標準；③年齡在2～12歲之間；④經3 個月保守治療失敗后有明確手術指征；⑤患兒無其他嚴臟器或全身系統疾病；⑥患者無麻醉禁忌癥；⑦所有診療資料和隨訪資料完整⑧所有患兒家屬知情同意。排除標準：①混合性耳聾患兒；②顱面畸形患兒；③年齡非2～12 歲患兒；④臨床隨訪資料不全；⑤既往已有手術治療病史者。

1.3 手術方法

所有患兒術前均完善耳內鏡、聲導抗、咽鼓管功能檢查、鼻咽側位片、鼻內鏡檢查。手術均由同一治療組主刀完成，術后連續隨訪12 個月以上。

A 組行鼓膜置管聯合腺樣體切除術。入院后完善相關術前檢查，全身麻醉后取仰臥位。常規消毒鋪巾，開口器下暴露口咽部，使軟腭與咽后壁距離擴大。鼻內窺鏡下顯露鼻咽部結構，活檢鉗鉗夾部分腺樣體組織送常規病理檢查，連接旋轉切割器逐步切除肥大腺樣體，漸顯露后鼻孔，使鼻咽后壁創面與口咽后壁相平，經口給予創面壓迫止血。隨后患耳側外耳道及耳周常規消毒鋪巾，耳內鏡下以鼓膜切開刀于鼓膜前下部作放射狀或弧形切口，以吸引器頭輕輕插入，吸盡鼓室積液后給予地塞米松沖洗患耳鼓室，隨后于切口內放置“啞鈴狀”鼓膜通氣管。確認創面無活動性出血且鼓膜通氣管位置正確后手術結束。B 組行單純鼓膜置管術，術前準備同前A 組，患耳僅行鼓膜置管操作。

1.4 臨床療效判定標準和術后并發癥

術后隨訪主要行聽力學及耳內鏡檢查，并判定患兒的術后轉歸，比較兩組在12 個月時的臨床療效和相關并發癥。臨床療效標準判定如下：痊愈，臨床癥狀和中耳積液完全消失，聽力恢復；有效，臨床癥狀緩解，中耳積液減少，聽力改善但未恢復到基線水平；無效，臨床癥狀或中耳積液未緩解，聽力水平未改善。最后計算總有效率為治愈率與有效率之和。相關并發癥主要包括一些常見術后并發癥，如術后創面出血、感染、穿孔及聽力減退等。此外，分別在術前、術后6 個月和12 個月時行純音聽閾測試并比較兩組聽力改善情況。

1.5 術后復發相關影響因素分析

在所有隨訪結束后，按是否出現OME 復發再次分為兩組。復發診斷標準為：癥狀無改善，鼓室導抗圖仍為B 或C 型，純音測聽示聽力未改善。設置自變量為性別、年齡、手術方式、是否有過敏性鼻炎、是否伴反復呼吸道感染、置管時間是否大于10 個月。分別采用二元單因素和多因素Logistic 回歸分析最終確認影響復發的主要相關因素。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗進行分析；計數資料用百分率（%）表示，比較用χ2檢驗分析。復發相關因素先采用單因素二元Logistic 回歸分析，篩掉差異無統計學意義的變量后再采用多因素二元Logistic 回歸分析確定最終影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后12 個月臨床療效比較

術后所有患者隨訪12 個月，其中A 組臨床療效高于B 組，差異有統計學意義（χ2=2.189,P=0.029），表明鼓膜置管聯合腺樣體切除術的臨床療效要優于單純鼓膜置管術，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 術后6 個月和12 個月時純音聽閾比較

根據隨訪純音聽閾結果比較兩種術式在6 個月和12 個月時的聽力改善情況。兩組患兒術前的聽閾結果對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后6 個月和12 個月時的純音聽閾較術前均明顯降低，差異有統計學意義（P均＜0.05），表明兩種手術方式都能夠有效改善患兒的聽力水平，兩組在術后6 個月和12 個月組間相比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種手術方式對于患兒的聽力改善無明顯差異，見表3。

表3 兩組術前和術后純音聽閾結果比較（）

注：1）A 組：術后6 個月與術前比較（t=18.220, P=0.000)；術后12 個月與術前比較（t=22.150,P=0.000)；2）B 組：術后6 個月與術前比較（t=13.050,P=0.001)；術后12 個月與術前比較（t=15.850,P=0.000)。

2.3 兩組術后并發癥比較

在隨訪中兩組術后耳部常見并發癥有感染、鼓膜穿孔、術后復發。A 組總并發癥發生率為17.65%，B 組總并發癥發生率為30.95%。兩組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.618,P=0.106），表明兩組術后并發癥發生率無明顯差異。但兩組術后復發率比較A 組明顯低于B 組（11.76%vs.28.57%），差異有統計學意義（χ2=2.220,P=0.026），表明鼓膜置管聯合腺樣體切除術能夠有效改善單純置管術后OME 復發的發生。見表4。

表4 兩組術后并發癥比較 ［n(%)］

2.4 術后復發危險因素單因素Logistic 回歸分析

單因素Logistic 回歸分析發現，單純鼓膜置管術、存在過敏性鼻炎、伴反復呼吸道感染和置管時間＜10 個月差異有統計學意義（P＜0.05），是OME 復發的潛在重要影響因素，見表5。

表5 OME 復發影響因素的單因素分析（例）

2.5 術后復發危險因素多因素Logistic 回歸分析

根據單因素回歸分析結果，將手術方式、是否存在過敏性鼻炎、是否伴反復呼吸道感染和置管時間納入多因素Logistic 回歸分析以確定最終的影響復發相關的主要因素。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，反復呼吸道感染和留置導管時間＜10 個月是OME 術后復發的危險因素，而鼓膜置管聯合腺樣體切除是OME 術后復發的保護因素（P＜0.05），見表6。

表6 OME 復發影響因素的多因素分析

3 討論

現階段鼓膜置管術被認為是保守治療分泌性中耳炎失敗后的“金標準”方案［4-5］。而對于存在腺樣體肥大的患者，輔以腺樣體切除仍存在一些爭議［5］。相關研究表明，腺樣體肥大也是引起兒童OME 的重要原因之一［6］。腺樣體肥大增生會促進炎癥因子的表達，導致局部炎癥反應，腺樣體感染引起的免疫反應可通過上行途徑引起中耳積液［7-8］。然而，腺樣體是人體免疫器官之一。對于患有OME 的兒童，在鼓膜置管的同時是否應切除腺樣體目前并未達成統一共識［9-10］。本研究結果發現鼓膜置管聯合腺樣體切除術總有效率為89.71%，明顯高于鼓膜置管術組的78.57%（P＜0.05）。這表明鼓膜置管聯合腺樣體切除術在改善患兒臨床癥狀和體征方面優于單純鼓膜置管。最近的研究也支持了我們這一結論，即腺樣體切除術能夠給患者帶來至少2 年的長期有益的臨床效果［11-12］。

盡管結果發現鼓膜置管聯合腺樣體切除術的臨床療效優于單純鼓膜置管，但現階段的臨床研究在聽力獲益評估方面仍存在一定的爭議。BROWNING 等［5］的薈萃分析表明，鼓膜置管后患兒聽力改善主要在術后的前6 個月，但在6 個月后未接受手術治療的患兒會在自然病程消退后同樣回復聽力，且兩組最終聽力水平差異無統計學意義。但是在另一項隨訪5 年的研究中，末次隨訪時鼓膜置管術組的患兒聽力水平明顯低于非鼓膜置管術患兒［13］。本研究支持了手術治療能夠在短期內改善患兒聽力這一結論，即兩組患兒氣導聽閾在術后6 個月和12 個月均較術前顯著降低。此外，結果還擴充了關于鼓膜置管聯合腺樣體切除術的結論，即兩組同一時間點的氣導聽閾差異無顯著性，提示兩種手術均能有效提高兒童術后聽力水平。不過與單純鼓膜置管相比，聯合手術在短期聽力改善方面并沒有明顯優勢。

值得注意的是鼓膜置管術后也會隨之出現一些不良并發癥。鼓膜置管術后的耳漏是一個常見的并發癥，在行鼓膜置管術治療的兒童中，有多達50%的人報道了耳漏的發生［14-15］。盡管腺樣體切除的術后并發癥相對罕見，但腺樣體切除術與術后出血風險增加密切相關［14］，最近的薈萃分析也得出了類似的結論［13，15］。在臨床實踐中，置管術后可能需要干預的后遺癥是持續性穿孔，大約會有2%～3% 的兒童會發生這種并發癥［16］。而我們的研究中兩組的術后感染和鼓膜穿孔的發生率均極低，這可能是因為我們的隨訪時間短且樣本量小的緣故，因此我們會在后續的隨訪中繼續監測患兒的術后并發癥情況。

盡管我們的研究中兩組的并發癥總發生率差異無統計學意義，但研究發現鼓膜置管聯合腺樣體切除術組11.76%的復發率明顯低于單純鼓膜置管組28.57%的復發率，表明聯合手術可降低OME復發率。這與既往研究相一致，既往研究發現腺樣體切除術能夠降低OME 復發的風險，同時有效減少再次置管的發生率［17］。中耳積液可通過導管排出，但不能完全消除感染，而腺樣體切除能夠有效改善局部炎癥，促進咽鼓管功能的恢復，這也是單純置管后的復發率明顯更高的主要原因［17-18］。

雖然手術治療能明顯縮短滲出時間，降低復發率，但兒童OME 在拔除通氣管后仍有復發。本研究結果表明，110 例中20 例復發，1 年內復發率為18.18%。IWAKI 等［19］報道腺樣體切除與OME 復發率無關性。但其他兩項研究則表明腺樣體切除術降低的OME 復發率，且減少了再次鼓膜置管的需要［20-21］。PARADISE 等［22］和VALTONEN等［23］同樣推薦在鼓膜置管術后復發的患者再次置管的同時行腺樣體切除術。而我們的研究則進一步驗證了輔助腺樣體切除術能夠有效降低鼓膜置管術后的OME 復發。在本研究的多因素分析結果中聯合手術比單純鼓膜置管術后的復發率降低了1.898 倍（P＜0.05）。

Logistic 回歸分析還表明，除聯合手術方式是OME 復發的保護因素外，反復呼吸道感染和導管留置時間小于10 個月則是復發的危險因素。反復呼吸道感染引起的鼻咽水腫可導致咽鼓管和粘液纖毛運輸系統的異常通暢，OME 可能是中耳感染的后遺癥［24］。一般認為，通氣管留置時間與OME復發率呈負相關［25］。導管保留時間小于10 個月的復發率為30.19%，超過10 個月的復發率僅為10.53%（P＜0.05），提示延長通氣管留置時間可以降低OME 的復發率。而理論上來說，置管時間越長，中耳粘膜功能恢復越好，復發率越低［25］。當然，我們的研究存在著樣本量不足的缺點，因此我們會在未來的研究中納入更多患者，并進行更長時間的隨訪，以進一步明確影響復發的相關危險因素，為臨床治療提供更多的理論基礎。