表現為孤立性眩暈的急性腦梗死患者的臨床分析

戶東梅 韓西娟

(首都醫科大學密云教學醫院/神經內科二病區 北京 101500)

孤立性眩暈[1]是指發作性或持續性頭暈或眩暈，不伴有其他神經系統受累的癥狀及體征，可伴有自主神經功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等。孤立性眩暈多由于前庭周圍性疾病如良性陣發性位置性眩暈等所致。通常是由于前庭周圍性病變引起孤立性眩暈患者發病，約有1．4%的患者是由于腦組織局灶性損傷或后循環缺血所導致的發病[2]。通常患者經檢查，并無陽性神經系統體征，極其容易造成漏診現象，從而可導致死亡風險增加。因此，早期確定孤立性眩暈患者發生腦梗死的相關影響因素對患者的治療及預后意義重大[3]。回顧性選取我院2021年6月-2022年6月神經內科二病區收治的僅表現為孤立性眩暈的急性腦梗死患者24例，對其起病形式、臨床表現、磁共振特點、預后進行總結，旨在探討表現為孤立性眩暈的急性腦梗死患者的臨床特征，為臨床醫師早期識別孤立性眩暈患者發生急性腦梗死提供一定幫助。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析密云區醫院神經內科二病區 2021年6月—2022年6月收治的以孤立性眩暈起病的急性腦梗死 24 例患者的臨床資料，其中男 17例，女 7 例；年齡 48～91 歲，平均64.5 歲。見表 1。 所有患者均符合中華醫學會神經病學分會制定的 《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中關于缺血性腦卒中的診斷標準。24例患者均通過行磁共振 DWI確診為急性腦梗死，并行頭MRA或CTA等血管檢查。

1.2 納入標準(1)僅表現為急性頭暈或眩暈，可伴惡心、嘔吐、平衡障礙、步態不穩及眼震；(2)初診時經詳細的問診與體格檢查，不伴有局部神經功能缺損癥狀及體征；(3)經頭顱CT或MRI、DWI檢查確診為急性腦梗死。

2 結果

本組24例患者中8例患有糖尿病，18例患有高血壓，12例既往有腦梗死史，2例有腦出血史，吸煙史15例，飲酒史14例。全部以頭暈/眩暈為癥狀，3例為活動時出現，1例醒后出現，2例表現為體位誘發，18例發作無明顯誘因；表現為典型旋轉性眩暈17例，非旋轉性眩暈(頭暈)7例，24例患者均表現為頭暈或眩暈，其中單純頭暈者4例，伴嘔吐13例，伴出汗5例，走路不穩8例，頭痛2例。其中2例患者表現為良性位置性眩暈。24 例患者均行磁共振檢查， DWI均出現責任病灶，其中腦干梗死4例，小腦梗死20例，其中合并腦干梗死5例。14例MRA或CTA存在椎基底動脈〉50%以上的狹窄。見圖1-3. 24例腦梗死患者均表現為孤立性眩暈，在治療上給予抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、改善腦供血治療，21例患者預后良好，3例患者病情逐漸進展，預后不佳。

3 討論

孤立性眩暈本身不是獨立的疾病，與耳鼻喉科、神經內外科、精神科、眼科的多學科有交叉，早期診斷有時較困難。本研究發現以孤立性眩暈為表現的腦梗死，梗死病灶主要位于腦干、小腦。臨床中孤立的眩暈常見于良性陣發性位置性眩暈[4]，占 32%，而腦梗死患者病灶累及前庭神經核及其聯系纖維的容易出現眩暈。前者不會危及生命，但后者一旦發生于病情較重，可能會帶來嚴重不良后果，早期將其與周圍性眩暈等鑒別開來至關重要，這也是本研究的初衷。

Lee CC等人發現有3 個及以上危險因素的眩暈患者較無危險因素者，發生中風的風險高 5.51 倍[5]。本文24例患者均為急性起病，符合缺血性腦血管病的特點，其中部分患者為反復發作性，更難早期識別。本文24例患者中，平均年齡64.5歲，大部分患者有吸煙、飲酒史及動脈硬化情況，糖尿病、高血壓的患者占總數的50%以上，再發腦卒中患者12例，可見動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、既往卒中史為腦梗死的危險因素。

孤立性眩暈性的腦梗死臨床表現很不典型，無特異性，主要表現為眩暈，但也有頭暈，行走不穩，所以容易誤診及漏診。頭部 CT 檢查對于腦干、小腦的病灶顯示不佳，而孤立性眩暈患者的病灶恰恰多出現在腦干及小腦部位。磁共振彌散加權成像可以在發病2 h內發現缺血病灶，對本病的診斷具有很高的價值，本文患者磁共振彌散加權成像均為高信號。有研究認為，椎基底動脈狹窄是后循環卒中獨立危險因素[6-7]，本研究 24 例患者中14 例 MRA或 CTA 存在椎基底動脈>50%的狹窄。所以在懷疑孤立性眩暈為腦梗死時，一定要盡早行頭頸部血管檢查，若發現椎基底動脈存在嚴重狹窄或閉塞，可積極處理，防止病情進展。孤立性眩暈為表現的腦梗死大部分預后良好，但若椎基底動脈存在嚴重狹窄或閉塞的患者，可表現為大面積腦梗死或進展性卒中，預后不佳[8]。綜上所述，雖然孤立性眩暈經過正規的抗血小板、降脂、改善腦供血治療后預后較好，但臨床中對以孤立性眩暈為癥狀就診的患者，仍需要進行系統的神經系統體格檢查， 同時了解患者腦血管病危險因素。若患者既往存在腦卒中史、吸煙史，或超過 3 個及以上腦血管病危險因素時，可能為預警信號，必須盡快行頭磁共振檢查及其他血管檢查，早期診斷，早期治療。

表1 24例孤立性眩暈腦梗死患者的臨床資料

圖1 磁共振彌散成像可見右側小腦半球高信號為新發梗死病灶

圖2 CTA可見椎基底動脈存在嚴重狹窄及閉塞

圖3 磁共振彌散成像可見右側腦橋高信號為新發梗死病灶