臨床護理人員對骨髓腔輸液通路的認知調查

張曉紅，傅涵，何紅

在急危重癥患者的搶救中，迅速建立靜脈通道，快速輸注搶救藥物和復蘇液體至關重要[1]。骨髓腔輸液是在急救狀態下通過骨髓穿刺開放骨髓腔，利用非塌陷性靜脈竇建立輸液通路，是一種快速、安全建立血管通道的方法[2]。相較于靜脈通路，骨髓腔輸液首次穿刺平均時間為(78.1±20.6)s，成功率高達90%[3]，可達到快速擴容的目的[4]，且在總體出院生存率及神經系統預后方面兩者并無差異[5]。美國心臟協會(American Heart Association,AHA)和歐洲復蘇委員會(European Resuscitation Council,ERC)指南均推薦:在搶救中若不能成功建立靜脈通路或者建立較困難時,應盡早考慮骨髓腔輸液[6-7]。雖然骨髓腔輸液技術在國外已經得到廣泛的使用，但國內的應用和推廣仍處于初級階段[8]，醫護人員對骨髓腔輸液的了解、掌握及應用仍不全面。本研究調查臨床護士對骨髓腔輸液通路的認知及使用意愿，旨在為開展骨髓腔輸液相關培訓提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法,于2021年10～11月對襄陽市中心醫院的臨床護士進行問卷調查。納入標準:取得護士執業資格證；自愿參加本研究。排除標準：進修護士，實習護士；病產假不在臨床崗位。本研究已通過醫院倫理委員會審批(2022-001-01)，調查對象均自愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1研究工具 課題組在參考相關文獻[1，5-7,9]及專家共識[2，10]的基礎上，結合骨髓腔輸液技術臨床應用常見問題及咨詢具有骨髓腔輸液經驗的專家(共6名，男1名，女5名；本科學歷1名，碩士4名，博士1名；副主任醫師1名，主任護師2名，副主任護師2名，主管護師1名)意見后，自行設計臨床護士對骨髓腔輸液通路認知現狀調查問卷。問卷包括三部分內容：①一般資料，包括學歷、科室、工作年限、職稱、職務、科室每年收治危重癥患者例次、每年工作中遇到過搶救患者時外周靜脈穿刺困難次數；②骨髓腔輸液了解及使用意愿，包括對骨髓腔輸液的了解、骨髓腔輸液技術操作人員類別、是否有必要進行培訓及個人是否愿意掌握等內容；③骨髓腔輸液專業知識，使用指征、適用人群、穿刺部位、相關禁忌證及并發癥等，答題形式為單選或多選。6名專家評價問卷內容效度，內容效度指數為0.83，具有良好的效度。

1.2.2資料收集方法 調查前由課題組成員聯系各科室負責人，告知相關研究目的及意義，取得科室負責人的配合。課題組成員提前對科室負責人進行問卷填寫的培訓，由科室負責人將問卷星二維碼分享到科室微信群，并組織護士掃碼答題。本次問卷調查采用匿名填寫方式，并通過設置必填題的形式保證問卷填寫的完整性。為保證問卷質量，限定每個終端僅能填寫1次問卷，不得進行問卷的分享。問卷回收后對數據進行整理，剔除無效問卷，共回收問卷1 169份，其中有效問卷1 067份，有效回收率91.27%。

1.2.3統計學方法 將問卷資料導入SPSS24.0軟件，對數據采用頻數、百分比進行描述性分析。

2 結果

2.1護士一般資料 本研究納入護士1 067人，學歷：中專4人，大專217人，本科834人，碩士及以上12人。工作年限：<5年499人，5～年235人，10～年149人，≥15年184人?？剖遥和饪?53人，內科493人，婦兒科150人，急診科、ICU 89人,其他82人。職稱：護士359人，護師469人，主管護師220人，副主任護師及以上19人。職務：護士1 000人，護士長(含片區護士長或同等職務)67人?？剖颐磕晔罩挝Ｖ匕Y患者情況：無95人，少(每月告病危患者≤2例)402人，多(每月告病?；颊摺?例)570人。每年工作中遇到過搶救患者時外周靜脈穿刺困難情況：從未遇到過148人，1～2次543人，3～5次190人，6～10次75人，>10次111人。

2.2護士對骨髓腔輸液的了解及使用意愿 見表1。

表1 護士對骨髓腔輸液的了解及使用意愿(n=1 067)

2.3護士對骨髓腔輸液認知情況 見表2。

3 討論

3.1臨床護士對骨髓腔輸液的知曉率較低 在危重癥患者的搶救中，應快速建立靜脈通路，以贏得搶救時間，滿足維持患者生命治療的需要[10-11]。2010年AHA在心肺復蘇指南[6]中提出，當外周靜脈通路建立困難或無法獲得時，骨髓腔輸液通路是復蘇過程中可接受的選擇。但本研究中僅0.19%護士能夠熟練操作，有47.65%護士表示之前聽說過或了解過骨髓腔輸液，較汪宇鵬等[12]2016年對北京地區醫護人員骨髓腔輸液知曉率有所提高，但整體知曉率水平較低。可能原因：國內醫學教材對骨髓腔輸液的相關知識涉及較少，且進入臨床工作后相關培訓內容缺如；我國骨髓腔輸液多由醫生操作，僅有很少部分由經過培訓的護士實施該項操作[13]。本研究中48.17%護士在外周靜脈穿刺困難的情況下會首選CVC，而首選骨髓腔輸液的護士僅17.63%；對骨髓腔輸液認知度不高，進行操作會有顧慮，擔心骨髓腔輸液后并發癥的發生等；國內骨髓腔輸液器的研發較少，國外進口產品價格昂貴，限制骨髓腔輸液技術的推廣[14-15]。2016年《急性循環衰竭中國急診臨床實踐專家共識》[16]肯定了骨髓腔輸液在搶救休克患者的應用，同時隨著相關專家共識[1，9]的制定，將為骨髓腔輸液通路在臨床的應用推廣奠定基礎，進一步推動骨髓腔輸液在我國的應用。

表2 護士對骨髓腔輸液認知情況(n=1 067)

3.2臨床護士對骨髓腔輸液學習意愿較高 骨髓腔輸液操作簡單易學，無論有無經驗均可短時間培訓后掌握操作技術，且經過1～2 h操作培訓后，醫護人員能夠在多種模擬場景成功穿刺[17]；骨髓腔輸液建立補液通路的時間為15～120 s[18]，而在搶救環境下即使中心靜脈穿刺熟練操作者建立CVC輸液通路也需耗時8.0～15.6 min[2]?？焖?、安全輸注藥物,提高救護的時效性,為搶救危重急癥患者贏得黃金時機是醫護人員的職責所在。本研究發現，92.78%護士認為有必要進行骨髓腔輸液的培訓，且96.63%的護士愿意掌握骨髓腔輸液技術，說明臨床護士雖然對骨髓腔輸液知曉率低，但對骨髓腔輸液技術的學習積極性、主動性較高。

3.3臨床護士對骨髓腔輸液認知水平參差不齊 2016年研究者對北京地區醫護人員的調查發現，了解骨髓腔輸液適應證和操作流程者分別占4.0%和3.8%[12]。本研究中，對骨髓腔輸液使用指征中的急救時外周靜脈穿刺困難可以選用、急救時外周靜脈穿刺失敗2次時可以選用及外周靜脈穿刺時間超過90 s的情況下選用知曉率為20.34%～32.15%；對骨髓腔輸液穿刺適用人群僅有25.12%的護士認為成人兒童均可；對禁止做骨髓腔穿刺情況如穿刺部位皮膚感染、腫瘤位置、骨折部位、既往行骨髓腔穿刺48 h內部位的知曉率為29.80%～30.93%，說明大部分護士對使用指征、禁忌證及適用人群均未能作出正確回答，說明對其認知不足，可能影響骨髓腔輸液技術在臨床中的正確應用，影響臨床護士的判斷，存在一定的安全隱患。對臨床護士培訓時，應強調使用指征、禁忌證及適用人群，通過多場景模擬，提高臨床護士對其認知水平，提升其作出合理決策的能力。骨髓腔輸液穿刺首選穿刺部位為脛骨近端,本研究僅有8.72%的護士認為首選部位是脛骨近端，19.30%的護士并不清楚。對骨髓腔輸液可能發生的并發癥如輸液外滲、骨髓內感染、空氣栓塞、骨折、骨壞死的知曉率為15.84%～33.83%，說明大部分護士對骨髓腔輸液首選穿刺部位及并發癥的認知水平均較低。在進行骨髓腔輸液相關培訓中，應將其作為培訓的重點內容，以促進臨床操作安全性；同時建議相關科室制訂骨髓腔輸液操作流程，規范操作的實施，預防并發癥。

3.4建議 骨髓腔輸液方式具有安全、適用性廣、輸液速度快等優點[1]。在病情緊急情況下，護理人員能否順利建立輸液通路對提高患者生存率和康復率至關重要[19]。研究已經證實，通過骨髓腔輸液通路輸入的液體和藥物，都能迅速地進入體循環，藥物使用量、藥代動力學和藥效均與靜脈給藥無顯著差異[20-22]。醫療機構應加強骨髓腔輸液培訓，規范操作流程；重視骨髓腔輸液技術的繼續教育培訓，邀請專業人員開展講座、知識論壇以及工作坊培訓等，提高臨床護士的知識儲備及操作水平。定期組織護理人員進行院內培訓與外出學習；制訂骨髓腔輸液相關技能及理論知識的考核與評價體系，定期考核；醫院可以根據臨床實際情況，因地制宜建設多學科、多職稱及多年齡分層的骨髓腔輸液儲備護理團隊，配備相應骨髓腔輸液設備，以滿足緊急情況的需求。建議管理部門結合骨髓腔輸液通路護理專家共識[9]及醫院實際情況，制訂本院骨髓輸液操作流程與規范，加強骨髓腔輸液監管，為安全實施骨髓腔輸液提供保障。管理部門也可將骨髓腔輸液納入醫囑范疇，以提高骨髓腔輸液醫囑的完整性，為臨床護士開展骨髓腔輸液技術提供保障。

4 小結

本研究通過對1 067名護士進行調查，結果顯示臨床護士對骨髓腔輸液的知曉率較低，學習意愿較高；認知水平參差不齊，有較大的提升空間。護理教育者可以優化改革相關課程、構建科學合理的課程體系；護理管理者可考慮開展骨髓腔輸液通路的理論及操作的系統培訓，提升臨床護理人員的操作能力；醫院可以制訂相關流程，以進一步規范骨髓腔輸液通路實踐。本研究采用便利抽樣法，僅調查一所三級甲等醫院，護士的認知水平不能代表國內醫院整體認知水平，有待下一步開展更加廣泛的相關研究。