穩定期慢性阻塞性肺疾病患者久坐行為現狀及影響因素分析

周丹丹，鈕美娥，韓燕霞，吳振云，楊富凱

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)作為一種終身性的慢性呼吸系統疾病，其導致的社會和經濟負擔高居慢性非傳染性疾病的第5位[1]。2020年WHO《身體活動和久坐行為指南》[2]中首次重點強調了應加強對慢性病患者久坐行為的關注。久坐行為(Sedentary Behavior, SB)是指在清醒狀態下能量消耗≤1.5代謝當量(Metabolic Equivalent of Tasks, METs)的任何坐式、斜靠或平躺行為[3]，包括看電視、閱讀、使用計算機等。流行病學研究表明，久坐行為與COPD發病、疾病進展和死亡風險密切相關[4-5]。有研究報道，能力、機會、動機-行為模型(Capability, Opportunity, and Motivation Behaviour Model, COM-B)能全面分析目標行為改變過程中的促進和阻礙因素，被證實在探討久坐行為影響因素方面具有指導作用[6]，能為行為干預方案的設計提供基礎。本研究以COM-B模型為指導，探討COPD患者久坐行為現狀并從能力、機會、動機三方面入手分析其影響因素，旨在為改善穩定期COPD患者久坐行為，提高其體力活動水平，改善疾病預后提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 2020年10月至2021年9月，便利選取蘇州市6所醫療機構門診就診的穩定期COPD患者為調查對象。納入標準：①符合COPD診斷標準[7]；②COPD病程≥1年；③意識清楚，能獨立或在研究者協助下完成問卷。排除標準：①患有嚴重影響日常活動的其他疾病，如神經系統疾病、肌肉疾病等；②長期臥床或使用輪椅；③并存呼吸系統其他疾病，如肺癌、肺結核、哮喘等；④存在語言、認知障礙或精神疾病而無法溝通。本研究獲得蘇州大學附屬第一醫院倫理審查委員會批準(2021倫研批179號)，調查對象均自愿參加本研究。橫斷面調查研究樣本量可采取研究變量總數的5～10倍計算。本研究中總變量為23個，計算需樣本量115～230，考慮20%無效問卷，本研究所需樣本量為144～287。本研究最終回收233份有效問卷。

1.2調查工具

1.2.1一般資料問卷 由研究者自行設計，包括人口學資料，如年齡、性別、體重指數、居住情況、文化程度、婚姻狀況、工作狀態、運動鍛煉等；疾病相關資料，如病程、近1年急性加重次數、改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數(Modified British Medical Reserch Council，mMRC)分級、COPD評估測試量表(COPD Assesment Test，CAT)評分、健康自評、并存疾病等。其中健康自評由患者根據身體狀況自評；運動鍛煉情況根據患者每周運動頻率劃分為從不鍛煉和規律鍛煉兩種類型。

1.2.2久坐行為測量問卷 采用國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ)短卷[8]調查COPD患者的久坐時間，采用久坐行為日志[9]獲得久坐行為的類型。IPAQ問卷短卷共7個條目，涵蓋久坐、高強度體力活動、中等強度體力活動和步行4個維度，問卷久坐維度的重測信度系數為0.88。久坐行為日志包含常見的9種不同類型的久坐情境，如思考/無所事事、交通(坐車、開車)、看電視/計算機或手機、社交(聊天、打電話、下棋)等。久坐時間即為平均每天各種類型久坐行為累積的時間。本研究參照國內外相關文獻，以久坐行為總時間>6 h/d定義為久坐。

1.2.3肺功能狀態和呼吸困難問卷修訂版(Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire-modified, PFSDQ-M) 該問卷用于評估患者日常活動受限、活動后呼吸困難和疲倦程度[10]。本研究僅統計日常活動受限情況，包含10個條目，涉及穿衣服、步行、爬三級樓梯等10項日常活動。每個條目依據受限等級賦0～10分，“完全沒有活動受限”至“無法完成問卷中的日常活動項目”依次賦0～10分，平均分=條目總分÷實際參與活動數。得分越高，表示活動受限越嚴重。該問卷的日常活動受限維度的Cronbach′s α系數為0.84[11]。

1.2.4醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) 該量表包含焦慮、抑郁2個分量表[12]，本研究僅使用抑郁分量表測量患者的負性情緒。抑郁分量表共7個條目，每個條目按0～3分計分，得分越高，表示抑郁情緒越嚴重，以8分作為截斷值，≥8分為高抑郁得分。該分量表Cronbach′s α系數為0.806[13]。

1.2.5呼吸困難信念問卷(Breathlessness Beliefs Questionnaire, BBQ) 該問卷用于評價患者對呼吸困難癥狀和日常活動的認識[14]。包含恐懼呼吸困難(5個條目)和恐懼活動(6個條目)2個維度共11個條目，每個條目選項從非常不同意到非常同意分別計1～5分，得分越高，表明患者呼吸困難信念越強。該問卷Cronbach′s α系數為0.85[15]。

1.2.6社會支持評定量表(Social Support Rating Scale, SSRS) 該量表共有10個條目，包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度，總分12～66分[16]，總分越高，表示社會支持水平越高。根據總分可劃分低、中、高3個級別,其中低水平≤22分、中等水平23～44分、高水平45～66分。該量表重測信度為0.92，Cronbach′s α系數為0.72。

1.3資料收集方法 由3名經統一培訓的研究生共同完成資料的收集。采用統一指導語進行問卷條目及填寫注意事項的說明，問卷由研究對象自行填寫，填寫過程中不得使用暗示性指導，對于文化程度低等原因無法填寫者，由調查者將問卷的條目和選項逐一讀出，待研究對象回答后，由研究者輔助據實填寫，并當場核對。共發放問卷242份，回收有效問卷233份，問卷有效回收率為96.28%。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件行統計分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,偏態分布的計量資料采用M(P25,P75)表示,計數資料采用頻數、構成比表示。行獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1穩定期COPD患者久坐行為狀況 患者日均久坐行為總時間為(7.42±2.40)h，其中久坐者159例(68.24%)，非久坐者74例(31.76%)。

2.2是否久坐患者日常活動受限、呼吸困難信念、社會支持得分比較 見表1。

表1 是否久坐患者日常活動受限、呼吸困難信念、社會支持得分比較 分，

2.3穩定期COPD患者基本資料及久坐行為的單因素分析 233例患者中，男200例，女33例；年齡33～95(72.49±8.64)歲，其中≥60歲者220例。消瘦(BMI<18.5)42例，正常(18.5～)117例，超重(24.0～)64例，肥胖(≥ 28.0)10例。婚姻狀況：在婚185例，單身(未婚/離異或喪偶)48例。居住情況：獨居43例，非獨居190例。居住地：農村120例，城市113例。文化程度：小學及以下108例，中學或中專76例，大專及以上49例。月收入：<4 000元151例，4 000～元59例，≥6 000元23例。病程：<5年73例，5～年58例，10～年47例，≥20年55例。并存疾病數≥1個145例。不同特征患者久坐行為差異有統計學意義的項目，見表2。

表2 不同特征患者久坐行為比較差異有統計學意義的項目 例(%)

2.4穩定期COPD患者久坐行為影響因素的logistic回歸分析 以是否久坐為因變量(非久坐=0，久坐=1)，將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量進行logistic回歸分析，結果顯示，是否了解久坐的危害(是=1，否=2)、吸氧情況(從不吸氧=1，吸氧=2)、CAT評分(≤20分=1，>20分=2)、恐懼活動維度得分(原值輸入)是穩定期COPD患者久坐行為的影響因素，見表3。

表3 穩定期COPD患者久坐行為影響因素的logistic回歸分析(n=233)

3 討論

3.1穩定期COPD患者久坐行為狀況 久坐行為是COPD患者疾病進展的獨立危險因素，減少久坐行為有助于降低患者住院次數，改善疾病預后[4]。本研究結果顯示，穩定期COPD患者久坐行為發生率高達68.24%，日均久坐時間為(7.42±2.40)h，與McKeough等[17]研究結果類似，但低于Cheng等[18]研究結果。因測量工具選擇的不同，不同研究得到的久坐時間存在差異，但研究結果均提示，穩定期COPD患者的久坐行為現狀不甚樂觀。究其原因，一方面，本研究納入的研究對象年齡60歲及以上者94.42%，隨著年齡的增長，機體器官逐漸老化，功能適應性和抵抗力逐漸下降，年齡越大者體力活動下降，久坐發生率可能越高[19]。另一方面，COPD常累及心臟、血管、肌肉組織、肝臟等器官，致使不同程度的多臟器疾病并存。本研究中并存疾病數≥1個者占62.23%，有研究顯示，患有2種及以上慢性病的患者往往表現出更多的久坐時間[20]。總之，穩定期COPD患者的久坐行為普遍，亟需改善。

3.2穩定期COPD患者久坐行為影響因素分析

3.2.1是否了解久坐行為危害 本研究結果顯示，不了解久坐危害的穩定期COPD患者發生久坐行為是了解者的3.313倍。Wshah等[21]研究指出，知識是影響COPD患者久坐行為的重要因素，患者不了解生活中久坐行為的范疇，未充分認識久坐的危害，就無法形成減少久坐行為的內在驅動力。部分COPD患者表示長期的久坐習慣并未造成健康問題，不認為改變久坐行為能讓自身獲益。行為的改變是長期的復雜的過程,行為改變的層次包括知識的改變、態度的改變、個體行為的改變、組織行為的改變,其中知識改變是行為改變的必要條件[22]。Alley等[23]基于計劃行為理論的研究發現,知識可以通過改變對目標行為的態度,間接影響行為意向和行為,這表明了解知識是減少久坐時間的第一步。一項針對久坐COPD患者的質性訪談發現，多數受訪者表示曾被告知運動鍛煉的益處，但醫護人員的宣教較少涉及久坐相關知識[24]。提示醫護人員在知識宣教時應增加久坐模塊，社區工作者也應定期開展相關知識講座，提高患者對久坐危害的認識，促進患者主動減少久坐時間。

3.2.2是否接受氧療 本研究顯示，接受氧療是COPD患者久坐行為的影響因素，吸氧患者發生久坐行為是從不吸氧患者的4.354倍。究其原因，COPD患者由于通氣功能障礙、通氣/血流比例失調和肺彌散功能降低，往往伴有不同程度的低氧血癥，長期的慢性缺氧和呼吸困難會導致患者活動耐力下降。氧療雖然可以糾正COPD患者的低氧血癥，對呼吸困難、活動后喘息等有明顯的緩解作用[25]，但實施家庭氧療具有明確的時間要求(≥15 h/d)，限制了患者外出活動甚至無法在房間內走動，這直接導致久坐時間增加。有學者指出，COPD患者使用動態氧療/移動氧療可提高其活動機會，從而打斷慢性呼吸系統疾病的惡性循環[26]。因此，護理人員需嚴格掌握氧療適應證，將COPD氧療最佳證據引入護理實踐，規范氧療管理[27]，指導有條件的患者采用移動氧療，提高其居家活動機會，以減少久坐時間。

3.2.3CAT評分 CAT評分能反映COPD患者咳嗽咳痰、胸悶氣喘、睡眠精力等主要癥狀，對于疾病嚴重程度、生存質量具有良好的評估價值。本研究結果顯示，CAT評分>20分的COPD患者更容易發生久坐行為。研究顯示，久坐行為會降低患者活動能力并限制身體功能，進而損害健康相關生活質量，而生活質量差可進一步導致體力活動減少，久坐行為增加，形成惡性循環[28]。CAT評分對COPD急性加重具有預測作用。急性加重發作使患者肺功能急劇惡化、系統炎癥加重，加之激素的使用以及蛋白質消耗增加，患者骨骼肌功能進一步惡化[7]，直接導致活動受限加重，久坐時間增加。由此可見，醫護人員在穩定期疾病管理時應著重關注CAT評分高的COPD患者，探索科學的疾病管理模式，提高患者自我管理能力，緩解患者的癥狀負擔，提高生活質量，進而對減少久坐行為產生積極作用。

3.2.4恐懼活動水平 本研究結果顯示，恐懼活動得分越高，患者越容易產生久坐行為。分析原因，呼吸困難是COPD患者最典型的表現，大多數患者都經歷過活動后呼吸困難加重。由于呼吸困難相關恐懼、焦慮使COPD患者產生災難性認識，進而主動避免可能再次引發呼吸困難的活動，保持久坐行為，最終使得功能狀態下降，形成惡性循環[29]。由此可見，呼吸困難信念對COPD患者的身體活動具有潛移默化的影響，這種心理作用甚至高于自身生理能力水平的限制。因此，針對存在活動恐懼的患者，應著重指導其緩解活動時呼吸困難的技巧，指導放松訓練并提供心理支持，克服心理障礙，最大限度激發活動動機。

4 小結

本研究顯示穩定期COPD患者久坐行為普遍，有待改善。本研究基于COM-B模型從活動能力、認知、信念等等方面來分析COPD患者久坐行為的影響因素，結果顯示是否了解久坐危害、吸氧情況、CAT評分和恐懼活動是其發生久坐的重要影響因素。醫護人員在疾病管理時，應高度關注CAT評分較高的COPD患者，并將知識宣教作為久坐行為干預過程中的第一步，早期識別患者的恐懼活動心理，有針對性制訂干預措施以減少其久坐時間。本研究尚存在以下不足：由于本研究為橫斷面調查，僅探討了患者久坐行為的影響因素，尚未進一步討論各影響因素間的作用機制。同時本研究采用問卷法測量久坐時間，可能存在一定的偏倚。未來可采用客觀工具獲取數據，并開展縱向研究以豐富研究結果，為制訂穩定期COPD患者久坐行為干預措施提供參考。