老年永久性腸造口患者過渡期護理方案的構建及應用

杜淑娜，鄭蔚，翟清華，張葦，史小艷

腸造口術是治療結直腸癌的有效手術方式。由于疾病本身及手術、放化療等，可使患者產生疲勞、食欲下降、便秘、脹氣、運動不便等[1]，加之造口護理有一定的技術難度，患者往往容易出現造口護理依賴心理和依賴行為[2]。據文獻報道，老年腸造口患者由醫院轉向居家的過渡期(術后6個月內)護理依賴水平較高[3]，而加強過渡期護理可使患者形成自我護理能力[4]。過渡期護理是指提供一系列協調性和連續性護理服務，確保患者能在不同層次的健康照護場所之間安全轉移，以預防或減少高危患者健康狀況的惡化[5-6]。過渡期護理是出院計劃的衍生，也是確保延續性護理實施的重要部分。但老年腸造口患者過渡期護理尚未形成完整的系統化體系和實踐方案。本研究基于Orem自理理論構建老年腸造口患者過渡期護理方案并應用于臨床，旨在提高患者自我護理能力，降低患者造口護理依賴水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年2～8月，采用便利抽樣法選取在我院胃腸外科行永久性腸造口術患者為研究對象。納入標準：①經組織病理學檢查確診為結腸癌或直腸癌，初次行腸造口術；②病情穩定，術后擬行規律化療，化療周期≥4個；②年齡≥60歲；③預計生存期大于1年；④知情同意，能夠配合本研究。排除標準：①完全不能自理；②并存其他嚴重軀體或精神疾病；③獨居者。剔除標準：①研究過程中疾病進展、死亡或其他原因退出；②參與干預活動少于2次。照顧者納入標準：①配偶或患者的一級親屬，為患者的主要照顧者，且出院后與患者共同居住；②具有一定的理解、交流能力；③知情同意，愿意配合本研究。本研究選取6例患者進行預試驗，以護理依賴得分為計算指標，采用兩樣本均數比較公式：n1=n2=2×[(μα+μβ)σ/δ]2計算樣本量。根據預試驗結果，取最大樣本量，計算得出σ1=σ2=10.46，δ=7.54，按雙側α=0.05，β=0.10，查表得出μα=1.960，μβ=1.282，計算得出n1=n2=40，加上10%的樣本流失率，總樣本量為88。采用拋硬幣法將收住胃腸外科一病區的44例患者作為觀察組，收住胃腸外科二病區44例患者作為對照組。兩病區的常規護理和疾病治療措施基本相同。干預過程中觀察組失訪1例、對照組失訪2例，最終觀察組43例、對照組42例完成本研究。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

對照組采用術后常規護理。造口術后向患者及家屬發放相關健康手冊，口頭宣教腸造口相關知識，包括造口常見并發癥的觀察與預防、選擇合適的造口用品、演示造口更換流程、講解操作要點、指導患者及家屬參與造口護理、心理支持等。患者每次住院化療期間，查看造口情況，針對患者自理情況，鼓勵患者自行更換造口袋，并給予針對性指導。出院前告知患者造口日常生活護理、社交指導及隨訪時間和地點等。每次化療間歇期電話隨訪1次，了解患者病情，有無造口并發癥，造口袋更換過程中是否存在困難、是否能夠獨立更換造口袋、是否能夠正常融入社會生活等，并給予相關指導。共隨訪6次，每次10～15 min。干預組在常規護理基礎上實施過渡期護理方案。

1.2.1成立研究團隊 團隊成員共有9名， 1名胃腸外科護士長擔任組長，負責研究方案的實施指導及質量控制；1名護理碩士研究生導師，負責整個課題的調控；1名國際造口治療師、1名胃腸外科醫生、1名老年護理專家、1名心理咨詢師，均具有相關領域工作經歷10年以上，負責研究方案制訂過程中專業知識指導與審查；研究者本人(在讀研究生)負責文獻檢索、文獻質量評價、專家咨詢等方案構建及主要的干預活動和數據整理；2名胃腸外科護士(均經過傷口造口專科培訓)負責協助研究者進行干預活動和數據收集。

1.2.2制訂過渡期護理方案

本研究以Orem自理理論為基礎，并以過渡期護理定義屬性為原則：以患者為中心、轉移、連續、協調、教育支持[6]；研究者通過文獻檢索與質量評價，以及對10例符合納入標準的老年腸造口患者進行半結構化訪談，初步形成過渡期護理方案初稿。此外，經過2輪專家咨詢(共選擇17名專家，均為副高級及以上職稱；本科及以上學歷；專業方向包括護理管理、護理教育、腫瘤護理、老年護理、臨床醫學、心理學等)對過渡期護理方案初稿進行評價并提出修改意見，將修改后的過渡期護理方案用于13例患者進行預試驗，驗證過渡期護理方案的臨床適用性和可操作性，并進一步修改，最終形成老年永久性腸造口患者過渡期護理方案，主要包括部分補償護理和支持-教育護理。

1.2.2.1部分補償護理

1.2.2.1.1術后早期知識教育 采用回授法對患者進行一對一知識宣教。研究者以視頻、健康手冊、PPT等講授、傳遞相關信息，接著由患者復述一遍相關內容。宣教過程中語氣溫柔，營造放松的氛圍，當患者復述信息有誤時，注意維護患者的自尊心，耐心指導。宣教者針對其中有誤或不完整的內容有針對性地糾正并進行二次宣教，直至患者完全掌握。術后第2～5天每天宣教1次，每次15～30 min，根據患者接受程度可適當延長時間。宣教內容重點包括，術后第2天認識腸造口，講解造口術后身體結構的變化、造口并發癥的觀察與預防、飲食注意事項、認識造口袋和附件產品等。術后第3天評估患者對造口的接受度，首次讓患者觀看自身的造口時，宜在清潔造口和周圍皮膚后；并給予患者心理支持，告知患者造口除了改變排泄方式外，對正常生活影響較少，促進患者對造口的接受度。術后第4天學習造口護理，使患者了解造口照護要點。向患者發放造口袋，告知患者造口更換流程并于患者床旁演示，操作過程中為患者講解需要關注的重點部分。術后第5天講解造口自我護理優勢。向患者講解術后造口自我護理的優勢和便捷之處，增強患者對自我護理的認識，使其意識到自我護理的必要性以及對自身和家庭帶來的好處，激發患者自我護理意識。術后第6天至第1次化療，針對患者知識掌握情況，可重復進行知識強化。

1.2.2.1.2化療期增強患者自我護理能力 ①與患者一起制訂造口護理小目標。請患者按照造口護理步驟，逐步學會自我護理。如第1次化療期間學會觀察造口周圍皮膚及造口顏色、揭示已用的造口袋并檢查內容物顏色及性狀等，其余步驟由照顧者或護理人員補償；或計劃第3次化療結束完全掌握造口袋更換流程并能獨立更換等。患者每完成一項應給予肯定和鼓勵。②以患者為中心，提高自護能力。邀請患者與其照顧者一起完成造口袋更換，以患者為主導，照顧者為輔，當患者需要幫助時，再由照顧者協助。操作結束后，根據患者完成程度和效果，給予患者正向肯定，并就存在的問題進行總結。對于自尊水平較高、負性情緒較多的患者，加強社會支持，鼓勵患者主動表達患病及自我護理過程中遇到的困難和心理痛苦等，加強病友間的交流、親屬的陪伴等。③出院指導。再次告知患者日常飲食、穿衣、運動、沐浴、社交等注意事項，對于自理能力或身體功能較弱的患者，由照顧者協助患者改造居家環境，幫助患者選擇和購買造口產品，將造口護理產品放在避光、干燥、患者方便拿取的地方儲存，更換造口袋場所配備大鏡子等，以方便患者進行造口袋更換操作。

1.2.2.2支持-教育護理

1.2.2.2.1術后早期知識教育 教育內容同部分補償護理。此外，引導患者主動學習自我護理相關知識，如由患者自行準備更換造口袋所需用物，由研究者進行檢查并反饋遺漏之處，直至患者準備齊全，給予患者肯定，激發患者自我效能。

1.2.2.2.2化療期增強患者自我護理能力 ①以患者為中心，加強患者賦能。告知照顧者患者早期自我更換造口袋的重要性，以得到理解和配合。研究者進行造口袋更換演示，演示3次后，由患者先在模擬器上進行模擬訓練，后自行更換造口袋，照顧者和研究者在一旁觀看，并記錄更換過程中存在的問題，操作結束后與患者討論，下次需要更換造口袋時仍由患者進行更換。②培養正念。通過視頻資料為患者講解擁有積極生活態度的“帶造口生存患者”勵志生活經歷和心得，使患者明白造口只是生活中的一小部分，依舊可以正常運動、社交、旅行等；引導患者培養正念態度，為患者演示并鼓勵其進行正念呼吸、正念冥想、肌肉漸進式放松訓練等，將正念融入日常生活。③主動反饋。每次化療前1 d，與患者深入交流，引導患者主動講述居家期間造口護理情況、遇到的困難及在此過程中的成長感悟等，并給予患者針對性的指導和肯定。

1.2.3方案實施 本研究將老年腸造口患者過渡期護理定義為術后第2天至患者規律化療周期結束之間的護理。一般患者化療周期為4～8個，平均6個。本研究干預至化療周期結束。采用一對一干預及電話隨訪，干預地點在科室示教室或患者床頭。每次干預前對患者進行評估，根據患者自理程度進行部分補償護理或支持-教育護理。患者術后1 d由研究者采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index, MBI)[7]及護理依賴量表(Care Dependency Scale, CDS)[8]，結合患者身體健康狀況、自我護理需求及教育需求水平等進行評估，部分自理者(MBI得分為21～59分，CDS得分25～44分)，給予部分補償護理，即幫患者做，以患者為中心，護理人員提供護理照顧，患者采取自護措施，在這一過程中護理人員和患者共同起作用；若是大部分自理者(MBI得分≥60分，CDS得分≥45分)，給予支持-教育護理，即護理人員提供相關知識、技能指導，患者個體通過學習進行自我護理。若患者兩量表得分存在沖突，以MBI得分評估結果為準。

1.3評價方法 由研究者分別在干預前、干預結束及干預完成后3個月收集兩組數據。①護理依賴程度。采用護理依賴量表[8]評價，該量表包含生理、心理、社會等方面的15項護理需求，采用Likert 5級評分，從“完全依賴”至“完全獨立”分別計1～5分，總分15～75分，得分越低表示患者護理依賴程度越高。總分<25分為完全依賴，25～44分為絕大部分依賴，45～59分為部分依賴，60～69分為少部分依賴， >69分為幾乎獨立。量表Cronbach′s α系數為0.950[8]。本研究中量表Cronbach′s α系數為0.887。②腸造口患者自我照護行為執行意向。采用腸造口患者自我照護行為執行意向問卷(Entorostomy Self-care Implementation Intention Questionnaire，ESIIQ)[9]評價，用以測評腸造口患者自我照護行為意向。包括行動計劃與應對計劃2個維度24個條目。采用Likert 5級評分，從“完全不符合”至“完全符合”分別計1～5分，總分24～120分，得分越高表示患者自我照護行為執行意向越好。該問卷Cronbach′s α系數為0.961。本研究中問卷Cronbach′s α系數為0.937。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示。組間比較行χ2檢驗或秩和檢驗、兩獨立樣本t檢驗、重復測量的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后護理依賴得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后護理依賴得分比較 分，

2.2兩組干預前后自我照護行為執行意向得分比較 見表3。

表3 兩組干預前后自我照護行為執行意向得分比較 分，

3 討論

3.1老年腸造口患者過渡期護理方案的實施能夠降低老年腸造口患者護理依賴水平 老年人由于生理功能逐漸衰退，成為護理依賴的主要人群[10]。本研究結果顯示，干預前兩組護理依賴得分均較低，護理依賴等級處于“絕大部分依賴”。可能是因為本研究干預前基線調查時間為患者造口術后早期，患者造口接受度較低、相關護理知識缺乏、疾病不確定性心理狀況明顯等[11-12]，加之患者為老年人，導致其護理依賴程度較高。干預結束及干預3個月后，觀察組和對照組老年腸造口患者護理依賴得分較干預前增高，護理獨立水平均有所上升，但觀察組護理獨立水平上升更顯著(均P<0.05)，兩組護理依賴得分的組間效應和時間效應、交互效應差異有統計學意義(均P<0.05)。可能原因為，傳統的臨床護理模式多以醫護人員為中心對患者進行宣教和指導，患者處于被動接受的狀態，其自理能力與需求被忽視，存在部分患者護理不足或過度護理等現象，導致患者護理依賴水平較高或醫療資源浪費。Orem自理理論強調根據患者當前自理能力不足之處進行補償護理，使患者可以更積極參與到自身疾病管理中，從而更好地改善疾病結局，提高其生活質量[13-14]。本研究過渡期護理方案的構建以Orem自理理論為基礎，實施前根據患者自理程度和護理依賴水平，為患者選擇合適的護理方案，護理內容具有針對性和目的性，如自理程度低、護理依賴水平較高的患者給予部分補償護理措施，在護理人員與照顧者的幫助下，患者逐漸學會自我護理，較符合老年人群自理需求，降低了護理依賴水平。

3.2老年腸造口患者過渡期護理方案的實施能夠提高患者自我照護行為執行意向 本研究結果顯示，干預結束及干預后3個月觀察組和對照組老年腸造口患者較干預前自我照顧行為執行意向得分增高，觀察組得分增加較明顯，與對照組比較，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組組間效應、時間效應、交互效應差異有統計學意義(均P<0.05)，進一步說明老年腸造口患者過渡期護理方案的有效性。分析原因可能為常規護理模式，早期多以對照顧者宣教為主，加之照顧者對患者的關懷，照顧者多承擔患者幾乎全部的護理，進一步弱化了患者的自我照護行為意識。本研究護理方案根據患者不同時期的自理需求，將患者被動接受護理干預的行為轉換為主動參與，并幫助克服自理局限性。如針對部分自理的患者，以患者為中心，照顧者及護理人員為輔，提供知識、技能指導，幫助患者增強自我護理能力。針對自理能力較好的患者，提高其自我效能及積極性，使其主動學習相關知識，提高患者的自我照護意向，實現自我護理。并在不同的化療時期給予患者連續、協調的護理措施，在一定程度上可提高患者自我護理意識，促進自我護理行為。

綜上所述，老年永久性腸造口患者過渡期護理方案實施降低了患者護理依賴，提高了患者自我護理行為意向，有利于促進患者疾病康復。但本研究樣本量偏小，干預時間有限，后續應增加樣本量及延長觀察時間，進一步驗證和完善方案，提高研究結果的可推廣性。