基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準備服務方案的實施

聶奕軒，宋娟，謝硯辭，金學勤

肺癌是全球常見的惡性腫瘤，多發于40～70歲人群，約有68%患者在65歲后發病[1]。老年肺癌患者為胸部腫瘤治療的常見人群。隨著快速康復理念的推廣，患者在院期間學習相關疾病知識、康復鍛煉的時間相對減少，易導致老年肺癌患者及其主要照顧者在出院后面臨著照護供需不平衡問題，由此帶來患者出院后角色準備不充分、病情加重、再入院率升高等風險[2]。肺癌的長期治療不僅影響患者的身心健康，同時也帶給家庭極大的壓力。老年肺癌患者照顧者大多為配偶，常具有理解能力較差、應急反應慢、患多種慢性疾病等特點，存在心理負荷過重、經濟壓力大[3]，且出院后因照護技能不熟練而加重其照護負擔，影響患者居家康復。相關研究指出，配偶參與患者的出院準備計劃有助于改善患者身心健康，減少醫療資源浪費，減輕配偶照顧負擔，提升雙方生活質量[4]。因此，如何使老年肺癌患者從醫院順利回歸家庭，同時保障其得到良好的居家照護成為亟待解決的問題。二元疾病管理理論(the Theory of Dyadic Illness Management)將患者和照顧者作為一個整體，強調疾病管理為二元現象，包含二元評價、二元管理行為及二元健康三要素[5]。本研究以二元疾病管理理論為指導制訂老年肺癌患者出院準備服務方案，并應用于臨床，探討其對老年肺癌患者及照顧者的干預效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年9月至2022年2月蘇州市某三甲醫院腫瘤科收治的老年肺癌患者和照顧者。患者納入標準：①符合非小細胞肺癌臨床診療指南診斷標準[6]，且均已行胸腔鏡下肺癌根治術；②化療次數≤3次；③預計生存時間≥6個月；④年齡≥60歲，有配偶；⑤知情同意并自愿參與本次研究。排除標準：①存在溝通障礙或精神疾病；②存在嚴重臟器損害；③不知曉病情。照顧者納入標準：①承擔主要照顧任務的配偶；②知情同意并自愿參與本次研究。排除標準：①存在溝通障礙或精神疾病。剔除標準：①因患者病情加重而轉至其他醫院；②主動退出研究或因其他原因致無法完成研究。本研究納入72例患者及其照顧者，根據計算機產生的隨機數字分配至觀察組和對照組各36對。為避免沾染，對照組入住腫瘤科1病區，觀察組入住2病區，兩組治療及用藥方案基本一致。對照組1例患者因病情惡化轉至上級醫院而退出。兩組一般資料比較，見表1、表2。本研究通過醫院倫理委員會審核批準(2021-03-012-KO1)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組照顧者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組患者入院后由責任護士按常規進行護理，包括病房設備介紹、飲食指導、用藥指導、化療不良反應應對指導、康復鍛煉指導等，主要為口頭宣教。發放科室自制的《肺癌患者及照顧者出院準備服務手冊》供患者及照顧者學習，開放病區人文關懷活動中心，該活動中心開放時間為8:00～16:00，供腫瘤科患者及照顧者進行棋牌、閱讀、觀影等娛樂休閑活動。出院前2 h責任護士向患者及照顧者進行出院宣教，包括病情監測、出院帶藥、復診信息等。出院后由隨訪護士進行電話隨訪。觀察組實施基于二元疾病管理理論的出院準備服務方案，具體如下。

1.2.1.1組建干預團隊 團隊成員共有13人，其中腫瘤科護士長2人、醫生2人、責任護士4人、導管維護護士1人、心理咨詢師1人、營養師1人及在讀護理碩士研究生2人。護士長擔任組長，負責本次干預方案的協調及質量把控；醫生、心理咨詢師及營養師負責患者及照顧者的治療、心理、營養等專業康復內容的制訂及后期咨詢；責任護士為干預方案的主要實施者，包括為患者及照顧者提供住院期間及出院后肺康復鍛煉技能、照護技能培訓、出院隨訪等；導管維護護士負責患者導管的維護與護理等；研究生負責協助干預方案的制訂，包括前期文獻檢索、現況調查、數據收集及整理分析等工作。在正式干預前由組長統一培訓，以熟練掌握方案內容。

1.2.1.2方案的構建 以二元疾病管理理論[5]為指導，以該理論的二元評價、二元管理行為及二元健康三要素為方案主體框架，包含6項干預策略。由2名研究生獨立檢索國內外數據庫，將納入文獻的干預內容提取后按照三要素及6項策略進行分類，形成老年肺癌患者出院準備服務方案初稿。邀請在腫瘤醫療、護理、心理等領域具有豐富臨床經驗的專家12人(腫瘤臨床醫療2人、老年護理3人、循證護理1人、腫瘤護理4人、心理學1人、營養學1人；工作年限8～30年；博士1人，碩士8人，本科3人；均為副高級及以上職稱),針對方案中的干預內容進行2輪函詢，最終形成基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準備服務方案，見樣表1。

1.2.1.3方案的實施 ①入院當天，收集患者與照顧者基線資料，評估患者出院準備度、夫妻支持應對水平、照顧者綜合需求；了解患者及照顧者對癥狀、照護目標及意愿的評價，盡早建立良好的信任關系，對其存在的疑惑及時給予解答。允許患者和照顧者根據入院評估結果與自身情況調整本次干預內容的時間、頻次等。②住院期間，每日晨間護理及當日治療結束后由責任護士負責進行護理干預，包括決策制訂、情感溝通支持、管理身體功能變化。充分利用病區人文關懷活動中心開展沙龍交流活動、夫妻娛樂活動等。責任護士與導管護士根據計劃安排，定期指導患者及照顧者相關康復鍛煉和導管維護注意事項與護理等。③出院前，確定各項方案前讓雙方共同參與治療與護理決策的制訂，并進行健康行為指導。患者出院后夫妻雙方依據住院期間的干預內容和手冊有針對性地進行居家康復和照護。出院1個月后對患者及照顧者進行電話隨訪，持續追蹤干預效果，解決患者及照顧者的疑惑，并對健康結局進行評估。

樣表1 老年肺癌患者出院準備服務方案

1.2.2評價方法

1.2.2.1出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS) 此量表由林佑樺等[7]漢化并修訂，用于評估患者出院準備度。包括個人狀態(3個條目)、適應能力(5個條目)、預期性支持(4個條目)3個維度共12個條目。條目按0～10分評分，得分越高，表明患者出院準備度越好。該量表Cronbach′s α系數為0.89。該量表由護理研究生于基線(干預前)、出院前2 h(干預后)測評患者。

1.2.2.2二元應對量表(Dyadic Coping Inventory，DCI) 由Xu等[8]漢化并修訂，用于評估夫妻親密關系，雙方面對壓力時的溝通和共同應對質量。包括壓力溝通(8個條目)、支持應對(10個條目)、授權應對(4個條目)、共同應對(5個條目)、消極應對(8個條目)及應對質量評價(2個條目)6個維度共37個條目。條目按Likert 5級評分，從“極少”至“非常頻繁”依次計1～5分，得分越高表明夫妻應對行為越多，二元應對狀況越好。該量表Cronbach′s α系數為0.84。該量表由護理研究生于基線、出院后1個月(干預后)測評患者及照顧者。

1.2.2.3癌癥照顧者綜合需求量表(Comprehensive Needs Assessment Tool in Cancer for Caregivers，CNAT-C)采用趙新爽等[9]漢化的量表，包含健康和心理問題(6個條目)、家庭和社會支持(5個條目)、醫護人員(8個條目)、知識信息(8個條目)、精神支持(2個條目)、設施和服務(6個條目)及實際支持需求(6個條目)7個維度及41個條目，條目按4級評分，從“不需要”到“高需要”依次計0～3分，分值越高，需求越大。具體計分為：各維度得分=實際得分×100/(條目數×3)，總分為各維度得分之和。該量表Cronbach′s α系數為0.94。該量表由護理研究生于基線、出院后1個月測評照顧者。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行數據整理與分析，行χ2檢驗、秩和檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者干預前后出院準備度評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后出院準備度評分比較 分，

2.2兩組患者及照顧者干預前后應對評分比較 見表4。

表4 兩組患者及照顧者干預前后應對評分比較 分，

2.3兩組照顧者干預前后綜合需求評分比較 見表5。

表5 兩組照顧者干預前后綜合需求評分比較 分，M(P25,P75)

3 討論

3.1基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準備服務可有效提高患者出院準備度 出院準備度是指由醫護人員綜合分析患者的生理、心理等狀況，判斷是否具備離開醫院回歸家庭及社會進一步康復的能力[10]。為緩解“看病難”及“住院難”的醫療現狀，癌癥患者在化療結束后就會被鼓勵早期出院。雖然早出院可以緩解緊張的醫療環境、減輕住院開銷、降低醫院感染的風險，但同時會造成老年患者居家照護不熟練，出院準備水平不足、院外綜合征風險增加等諸多問題[11-12]。出院準備對出院后患者的健康恢復尤為重要。本研究結果顯示，干預后觀察組患者出院準備度總分及各維度評分顯著高于對照組(均P<0.05)，表明出院準備服務可以提高患者出院準備度，使其能夠具備出院后進一步康復的能力。與潘蘭等[13]對腸癌患者的出院準備服務研究結果一致。住院治療期間是老年患者和照顧者對信息、心理、日常生活需求較為強烈的階段，考慮到肺癌患者入院化療的時間較短，且需在短時間內記憶和學習大量的信息、技能，因此本研究在患者入院時會配發前期課題組制訂的《肺癌患者及照顧者出院準備服務手冊》，內容包括健康信息服務、心理和情感服務、照護技能指導和其他信息與資源，使其在住院期最大程度地做好出院準備。此外，手冊也便于夫妻雙方通過反復閱讀相關健康資料、信息內容來解決居家過程中的困惑。本研究從患者入院時就開始出院準備服務，在一定程度上增加了患者與照顧者準備出院的時間以及強化了患者出院準備意識[13]。同時依據干預前患者的測評結果和自身情況在可行的范圍內調整服務內容，以便實施個體化與精準化的服務干預。有研究顯示，將照顧者融入患者的疾病管理中可有效提高患者出院準備度[14]。因此，在專注患者能正確掌握康復技能之外，研究干預過程中鼓勵照顧者參與患者的相關康復技能、照護技能學習，在雙方系統的學習與考核后，通過提問、模擬演示、強化指導等方法鞏固學習內容，這不僅使患者獲益，也使照顧者參與患者的照顧過程，經過雙方的互幫互助提高患者出院準備度。

3.2基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準備服務可有效提高患者及照顧者支持應對水平 二元應對模式是基于系統相互作用原理，強調在疾病壓力過程中雙方通過共同努力達到彼此支持與幫助的過程，從而促進患者疾病康復[15]。本研究結果顯示，出院后1個月觀察組患者及照顧者的支持應對評分顯著高于對照組(均P<0.05)，表明讓照顧者參與到患者居家照護中可以有效提高雙方的支持應對水平。《老年患者出院準備服務專家共識(2019版)》[16]鼓勵照顧者在院內及院外階段的方案實施過程中參與到患者的居家照護、藥物管理、心理護理等。本研究干預方案涵蓋了對照顧者的照護技能、心理支持等方面的培訓，強調其參與患者疾病管理中的重要性；將患者及照顧者以整體形式進行干預，從而保證了夫妻雙方的支持應對能起到互相補充與進步的作用。干預后期，研究者注重提高夫妻雙方的溝通交流與情感支持能力，使雙方能互換角度地思考和體會各自的壓力，以此達成彼此理解、寬容、信任的二元關系，以提升二者的應對水平。

3.3基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準備服務可有效滿足照顧者綜合需求 本研究結果顯示，干預后觀察組照顧者照顧需求總分顯著低于對照組(P<0.05)。表明基于二元疾病管理理論的出院準備服務在一定程度上滿足了照顧者的需求。對癌癥照顧者提供多元化、全方位的支持需求，不僅有助于提高其照護能力及減輕照護負擔，還可提高患者出院準備度，加速患者康復[17-18]。本研究在二元疾病管理指導下對患者進行出院準備服務的同時，實質上也是提供與滿足照顧者信息、技能、心理情感等支持的過程。醫護人員通過干預前評估了解照顧者目前存在的未滿足需求，對可立即解決的知識信息需求予以解答，而對暫時無法滿足的需求也將在患者出院準備服務干預過程中進一步滿足。干預過程中，研究者通過面對面技能培訓、手冊講解、沙龍交流活動等，可促進照顧者在信息、技能、心理情感等方面的支持滿足，有利于照顧者在居家過程中提供規范的照護。

4 小結

基于二元疾病管理理論的出院準備服務方案可根據患者和照顧者的身心健康狀態和支持需求，有針對性地提供相關支持服務，不僅可提高患者出院準備能力和夫妻支持應對水平，還滿足了照顧者的綜合需求。但本研究仍存在一定局限性，如觀察時間至出院后1個月，尚無法證實長期效果。因此，課題組將進一步對出院后老年肺癌患者和照顧者的居家支持干預進行延續性研究，探索以網絡平臺為載體的出院準備服務干預對老年肺癌患者和照顧者的居家照顧需求、夫妻生存質量、應對能力等影響。