麻醉危機(jī)管理深度融入胸外科麻醉教學(xué)中的應(yīng)用研究

朱雅斌，李云祥，李長(zhǎng)松，姜琳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225300

危機(jī)管理一詞來(lái)源于商業(yè)活動(dòng)，當(dāng)發(fā)生危機(jī)時(shí)，是商業(yè)企業(yè)為應(yīng)對(duì)危機(jī)而制定的規(guī)劃決策、動(dòng)態(tài)調(diào)整以及化解處理的培訓(xùn)過(guò)程。全球知名危機(jī)管理學(xué)家Steven Fink認(rèn)為危機(jī)管理可以定義為組織預(yù)測(cè)及防范危機(jī)發(fā)生時(shí)采取的行動(dòng)[1]，醫(yī)療實(shí)踐越來(lái)越強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保健過(guò)程中的患者安全和團(tuán)隊(duì)合作[2]。臨床麻醉是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的高危行業(yè)，圍術(shù)期生命體征的監(jiān)測(cè)、調(diào)控以及保護(hù)重要臟器功能是現(xiàn)代麻醉學(xué)核心工作。麻醉危機(jī)是一種緊急情況，可以導(dǎo)致患者生命體征快速惡化，是否能夠正確處理危機(jī)直接關(guān)系患者的轉(zhuǎn)歸[3]。雖然隨著技術(shù)和藥物的進(jìn)步，麻醉相關(guān)病死率已經(jīng)下降到了兩萬(wàn)分之一，這是麻醉技術(shù)和麻醉流程優(yōu)化達(dá)到的。但是在日常工作中麻醉醫(yī)生常常遇到的是病情復(fù)雜的患者，需要快速應(yīng)對(duì)危機(jī)、診斷和處理患者，壓力必然極大。麻醉危機(jī)具有突發(fā)性、復(fù)雜性和不確定性，年輕醫(yī)師和住院醫(yī)師往往都沒(méi)經(jīng)歷過(guò)麻醉危機(jī)管理[4-5]。麻醉危機(jī)管理仍是大多數(shù)醫(yī)院麻醉培訓(xùn)的盲點(diǎn)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院麻醉科自2021年2—12月選取36名麻醉專業(yè)住培醫(yī)生，在日常講課的基礎(chǔ)上融入相關(guān)的危機(jī)場(chǎng)景和危機(jī)處理知識(shí)，使得住培醫(yī)師在知識(shí)點(diǎn)記憶、知識(shí)點(diǎn)應(yīng)用和危機(jī)應(yīng)對(duì)方面和傳統(tǒng)教學(xué)方法相比都有了一定提高。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院36名麻醉住培醫(yī)生，隨機(jī)分為常規(guī)培訓(xùn)組和危機(jī)管理培訓(xùn)組，各18名學(xué)員，兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組住培醫(yī)生一般情況比較

1.2 方法

常規(guī)培訓(xùn)組按照教學(xué)大綱以小講課形式，講授胸外科手術(shù)患者的特點(diǎn)、如何進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)方法、常規(guī)手術(shù)方式、支氣管插管方法和單肺隔離技術(shù)等內(nèi)容；講課后學(xué)生自由提問(wèn)。講課時(shí)間均定為45 min，兩組學(xué)生均有15 min提問(wèn)時(shí)間。危機(jī)管理培訓(xùn)組按照以下步驟授課：①根據(jù)授課內(nèi)容設(shè)定4個(gè)麻醉危機(jī)場(chǎng)景：術(shù)前高血壓、術(shù)中發(fā)生心律失常、困難氣道、術(shù)中氣管內(nèi)大出血；②講授與常規(guī)培訓(xùn)組相同的麻醉相關(guān)知識(shí)；③老師和住培醫(yī)生根據(jù)學(xué)習(xí)的麻醉相關(guān)知識(shí)討論如何處理設(shè)定的4個(gè)危機(jī)場(chǎng)景；④老師根據(jù)簡(jiǎn)潔、規(guī)范、合理的原則設(shè)計(jì)危機(jī)處理流程圖，講解危機(jī)處理的正確方式；⑤為學(xué)員有條理地進(jìn)行總結(jié)。兩組住培醫(yī)生在講課后1周進(jìn)行考試，考核住培醫(yī)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的記憶程度。

1.3 觀察指標(biāo)

①理論考核：設(shè)計(jì)的試卷包含4個(gè)知識(shí)點(diǎn)，每個(gè)知識(shí)點(diǎn)25分，根據(jù)胸外科麻醉相關(guān)知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)，試卷內(nèi)容包括如何進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、術(shù)中常用監(jiān)測(cè)方法、支氣管插管和單肺隔離技術(shù)，記錄兩組住培醫(yī)生培訓(xùn)后1周的理論考試分?jǐn)?shù)，滿分100分。②非技術(shù)技能(nontechnical skill,NTS)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分：具體內(nèi)容根據(jù)4個(gè)主要方面進(jìn)行設(shè)計(jì)，各項(xiàng)內(nèi)容滿分5分，根據(jù)優(yōu)秀、良好、一般、較差和很差，分為5～1分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Fisher精確概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)生講課后1周理論考試成績(jī)比較

講課1周后的考試成績(jī)危機(jī)管理培訓(xùn)組高于常規(guī)培訓(xùn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組住培醫(yī)生講課后1周理論考試成績(jī)比較[（±s），分]

表2 兩組住培醫(yī)生講課后1周理論考試成績(jī)比較[（±s），分]

考試內(nèi)容常規(guī)培訓(xùn)組（n=18）危機(jī)管理培訓(xùn)組（n=18）術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備術(shù)中常用監(jiān)測(cè)方法支氣管插管單肺隔離技術(shù)16.32±3.16 15.21±2.31 16.11±1.67 15.65±2.15 19.31±2.36 20.23±2.35 18.23±1.58 20.17±2.51 3.216 6.463 3.912 5.802 t值 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組住培醫(yī)生非技術(shù)技能評(píng)定成績(jī)比較

危機(jī)管理培訓(xùn)組在任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作和協(xié)作能力評(píng)分高于常規(guī)培訓(xùn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組住培醫(yī)生非技術(shù)技能評(píng)定成績(jī)比較[（±s），分]

表3 兩組住培醫(yī)生非技術(shù)技能評(píng)定成績(jī)比較[（±s），分]

NTS項(xiàng)目常規(guī)培訓(xùn)組（n=18）危機(jī)培訓(xùn)管理組（n=18）任務(wù)管理團(tuán)隊(duì)合作狀況認(rèn)知協(xié)作能力3.81±0.24 3.12±0.42 3.31±0.56 3.42±0.23 4.68±0.32 4.34±0.28 3.48±0.35 4.56±0.26 9.227 10.254 1.092 13.93 t值 P值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

醫(yī)生本身要具備良好的心理素質(zhì)[7]，時(shí)刻與患者生命打交道的麻醉醫(yī)生更是如此。麻醉專業(yè)住培醫(yī)生可以很好地完成日常麻醉工作，但當(dāng)真正危機(jī)來(lái)臨時(shí)，患者命懸一線，能否存活很大程度依賴麻醉醫(yī)生的果斷、準(zhǔn)確和高效地處置，在這種危急時(shí)刻，如果沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)類似情景，大部分醫(yī)生都不能將所學(xué)知識(shí)很好地應(yīng)用于搶救患者生命中，威脅到了臨床麻醉工作的安全進(jìn)行[8]。Norman R.Augustine認(rèn)為危機(jī)管理由危機(jī)避免、危機(jī)管理準(zhǔn)備、危機(jī)確認(rèn)、危機(jī)控制、危機(jī)解決和從危機(jī)中獲利6個(gè)階段組成[9]，在不能避免危機(jī)時(shí)，危機(jī)管理準(zhǔn)備就非常重要了，醫(yī)學(xué)就是一門不能完全避免危機(jī)的學(xué)科，因此醫(yī)學(xué)生先天需要危機(jī)管理培訓(xùn)。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)由不同科室、不同專業(yè)的人員共同為患者服務(wù)，且越來(lái)越先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)彌補(bǔ)了醫(yī)生在診斷、操作等方面的不足，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療人員相互之間的協(xié)調(diào)配合更加影響危重患者預(yù)后，因此引入醫(yī)療領(lǐng)域的危機(jī)管理培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)有效團(tuán)隊(duì)工作中的非技術(shù)能力培訓(xùn)[10-11]，常用的非技術(shù)能力評(píng)價(jià)包括：任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作、狀況認(rèn)知和決策能力4個(gè)方面，可以全面地評(píng)價(jià)麻醉醫(yī)生統(tǒng)籌安排、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、信息收集和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避能力。采用胸外科麻醉危機(jī)管理能力培訓(xùn)結(jié)合知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)方法，貼近真實(shí)情況，模擬胸外科麻醉教學(xué)內(nèi)容和培養(yǎng)目標(biāo)中可能發(fā)生危機(jī)的場(chǎng)景[12]，引導(dǎo)住培醫(yī)生思考和提問(wèn)，通過(guò)情景刺激提高對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)的記憶力，為危機(jī)出現(xiàn)提供記憶儲(chǔ)備，使受訓(xùn)者將理論知識(shí)和實(shí)踐進(jìn)行初步結(jié)合，為危機(jī)出現(xiàn)后的應(yīng)對(duì)打下了良好基礎(chǔ)[13]。本研究中危機(jī)管理培訓(xùn)組在講課后1周的知識(shí)掌握程度明顯好于常規(guī)培訓(xùn)組，表明結(jié)合危機(jī)管理的知識(shí)灌輸方法能夠更加吸引住培醫(yī)生的注意力，并且有助于知識(shí)記憶。

在麻醉學(xué)領(lǐng)域保證患者的圍術(shù)期安全由多種因素決定，良好的操作技術(shù)只是一方面，在危急狀態(tài)下，為了更好地處理胸外科麻醉危機(jī)事件，還要重視專業(yè)技術(shù)技能之外的NTS，包括人際交往能力、認(rèn)知能力和決策能力等。NTS最初起源于工業(yè)領(lǐng)域，后來(lái)不斷擴(kuò)大應(yīng)用范圍，危機(jī)好發(fā)的航空公司使用NTS課程較多[14]。在臨床工作中，良好的操作技術(shù)只是基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)生首先要對(duì)危急狀態(tài)進(jìn)行預(yù)判，且何時(shí)啟動(dòng)危機(jī)應(yīng)對(duì)機(jī)制考驗(yàn)著麻醉醫(yī)生的決策能力，處置危機(jī)時(shí)如何協(xié)調(diào)人員、儀器和搶救程序的展開(kāi)都是對(duì)一名麻醉醫(yī)生非技術(shù)技能的考驗(yàn)，因此NTS培訓(xùn)有非常大的幫助[15]。本研究中，危機(jī)管理培訓(xùn)組NTS各項(xiàng)評(píng)分均較高，說(shuō)明危機(jī)管理融入日常教學(xué)中的重要性。

綜上所述，胸外科麻醉危機(jī)管理培訓(xùn)能夠有效提升住培醫(yī)生胸外科麻醉相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的記憶效率，同時(shí)提升了團(tuán)隊(duì)合作、狀況認(rèn)知能力，有利于縮短搶救反應(yīng)時(shí)間，提高應(yīng)對(duì)措施正確使用率。