臨床路徑結(jié)合PDCA循環(huán)管理在婦產(chǎn)科帶教中的應(yīng)用探討

馮黎輝，成萍，付娟

房縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442100

婦產(chǎn)科是四大學科之一，主要研究婦科以及產(chǎn)科相關(guān)疾病的病因、診斷與防治；在懷孕和生產(chǎn)期間，其生理、病理改變，難產(chǎn)和高危妊娠的預(yù)防和治療。婦幼衛(wèi)生與計劃生育是保證女性生殖健康、防治各種婦產(chǎn)科疾病的重要手段[1]。婦產(chǎn)科學是醫(yī)學院校的一門重要課程，涉及婦產(chǎn)科、產(chǎn)學、婦女保健；如計劃生育等專業(yè)，對臨床技術(shù)要求較高[2]。臨床醫(yī)學教學是提高醫(yī)療技術(shù)水平的一個重要環(huán)節(jié)，婦產(chǎn)科的臨床教師并非來自高等師范院校，而是來自于婦產(chǎn)科。因個人受過的教育程度、訓練的不同，使得臨床教師在從事專業(yè)技術(shù)工作時，其教學質(zhì)量存在一定的問題，難以保證其質(zhì)量與素質(zhì)[3]。因此，應(yīng)加強臨床實踐活動的參與，提高臨床實踐能力，切實提升醫(yī)學專業(yè)學生的綜合素質(zhì)；這是每位醫(yī)務(wù)人員都要面臨的問題。臨床路徑是一個單一的、一整套的治療流程，其具有以下特征：①規(guī)范診療行為，降低變異，提高就醫(yī)效率[4]；②減少誤診和操作失誤，減少醫(yī)療成本；③建立臨床路徑，加強專家合作，提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑來源于醫(yī)療指導方針，與醫(yī)療指導原則不同，臨床路徑更注重學科間的合作，其內(nèi)容也更為全面、簡潔。本研究選取2020年9—12月房縣人民醫(yī)院120名臨床實習的醫(yī)學專業(yè)本科生，探索將臨床路徑與計劃-執(zhí)行-檢查-處理（Plan-Do-Check-Action,PDCA）循環(huán)管理相結(jié)合的方法在婦產(chǎn)科帶教中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，選取本院在婦產(chǎn)科實習的120名五年制醫(yī)學生，按隨機數(shù)表分為研究組60名和對照組60名。對照組平均年齡（21.86±0.38）歲；男34名，女26名。研究組平均年齡（21.69±0.42)歲；男35名，女25名。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組采用PDCA循環(huán)法進行臨床醫(yī)學教學。本研究以門診實習為個案，將其分為4個階段。①計劃階段：臨床實踐主要是為了讓臨床實踐中的醫(yī)療專業(yè)學生掌握1～2種常見疾病的診斷和處理；了解婦產(chǎn)科查體（婦產(chǎn)科雙聯(lián)診，四步觸診），并由1名老師指導，對1～2例患者進行體檢；了解病史詢問方法，掌握門診病歷的基本操作規(guī)程。②實習階段：實習期間，每名實習生都要接受入職教育，實習人員應(yīng)穿上適當?shù)姆b。入科教育主要由教務(wù)秘書負責，主要內(nèi)容包括：婦產(chǎn)科門診、門診常見疾病等；同時，還會介紹一些有經(jīng)驗的教學老師（均為有一定臨床經(jīng)驗的副高級以上），由實習生參加當日的所有臨床工作，最終選出一名比較合作、服從程度比較高的患者，由學員撰寫病歷，帶教老師會糾正這些錯誤。體檢結(jié)束后，實習生對患者進行體檢，并與患者進行必要的交流與安慰；在此過程中，患者的個人隱私得到了尊重和保護。提高醫(yī)學專業(yè)學生的臨床實習意識，培養(yǎng)其臨床實踐技能，提高其臨床應(yīng)用技能。③檢查：帶教老師對實習生的病歷進行校對、審閱，檢查完后，對其操作進行評估、糾正，并建議改進措施。醫(yī)學專業(yè)學生在完成臨床實習前，必須完成自我評價和教學滿意度評定，然后再綜合評定。臨床實習結(jié)束后，參加理論知識的考核。④治療期：根據(jù)臨床實踐中的查體、病史詢問、病歷書寫等問題，適時調(diào)整教學方法，提高學生的自我評價能力；對老師的評語為十分滿意，老師將會得到相應(yīng)的獎勵；被學生評出“差評”3次，將會被取消為期6個月的教學。

研究組將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，進行臨床醫(yī)學教學實踐。PDCA循環(huán)管理措施同對照組，臨床路徑具體實施如下：①在帶教醫(yī)師的陪同下，對各科室進行參觀，了解各科室的醫(yī)療設(shè)備；熟悉婦產(chǎn)科相關(guān)法規(guī)和操作規(guī)程；②介紹婦產(chǎn)科臨床診斷的特殊性，許多檢測項目都是針對女性的隱私部位，因此，在進行體檢時，應(yīng)盡量避開男性，保障患者的隱私；③幫助學員制訂實習目標，明確臨床問題，使其更有針對性；④向?qū)W員示范常規(guī)問診流程，首先詢問患者的病史，然后根據(jù)患者的描述進行相關(guān)的體檢，最后確診；⑤引導學生進行獨立的提問和回答，教師將依據(jù)學員的意見，對其進行評估，以提升其獨立思考、學習及判斷的能力；⑥介紹婦產(chǎn)科臨床的最新進展，擴展相關(guān)的病理學知識，引導學生積極學習，積極思考。

1.3 觀察指標

①臨床實踐能力測驗：在完成教學任務(wù)后，對兩組醫(yī)學生進行階段性的考核，其中包括門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、婦產(chǎn)科查體技能，4項技能分別為20分、20分、30分、30分，總分100分。②教學滿意度：在完成教學任務(wù)后，兩組醫(yī)學生對課程的設(shè)置及教師進行滿意程度評定。每項滿分50分，分數(shù)相加得到滿意度總得分[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學生臨床實踐能力評分比較

研究組臨床實踐能力總評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)學生臨床實踐能力評分比較[（±s），分]

表1 兩組醫(yī)學生臨床實踐能力評分比較[（±s），分]

組別對照組（n=60）研究組（n=60）t值P值門診病歷書寫能力住院病歷書寫能力醫(yī)患溝通能力14.54±0.28 15.99±0.34 3.301＜0.001 13.47±0.27 15.73±0.35 5.072＜0.001 20.49±0.33 21.84±0.53 2.153 0.029婦產(chǎn)科查體技能 總分21.17±0.28 21.91±0.43 1.405 0.162 69.91±0.80 75.41±1.11 4.032＜0.001

2.2 兩組醫(yī)學生教學滿意度評分比較

研究組對課程的教學滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)學生教學滿意度評分比較[（±s），分]

表2 兩組醫(yī)學生教學滿意度評分比較[（±s），分]

組別課程內(nèi)容設(shè)置授課教師總分對照組（n=60）研究組（n=60）t值P值41.37±0.75 43.48±0.49 2.311 0.021 40.86±0.46 44.59±0.45 5.772＜0.001 83.26±0.84 88.06±0.78 4.193＜0.001

3 討論

婦產(chǎn)科學是一門技術(shù)含量較高的學科，臨床教學對臨床醫(yī)學理論知識的培養(yǎng)、臨床操作技能的培養(yǎng)和臨床思維的培養(yǎng)都有著重要的作用[6]。婦產(chǎn)科的臨床工作和其他臨床科室相比，是一個很特殊的行業(yè)，患者都是女性，在做手術(shù)時，必須要露出自己的隱私部位，這會導致患者不愿意配合實習生的操作，也不會讓學生參與到實習中來。如何更好地參與到臨床實踐中來，了解和掌握更多的知識，這是所有婦產(chǎn)科醫(yī)生都要面臨的問題[7]。以往，臨床實習醫(yī)生在婦產(chǎn)科實習時，大都采用“機械化”的教學模式，從理論到實踐：根據(jù)實習方案制訂一套實習策略，以臨床教師為中心，采取“教師說，學生做，教師糾正”的被動灌輸式教學，遇到問題后只是為了解決問題而采取相應(yīng)的措施，很多對策只是理論答案，而非從臨床思維來解決患者的問題[8]。雖然本方法能使醫(yī)學生在實習后取得較好的實習效果，但在實際工作中遇到了相似的臨床問題；經(jīng)常會感到手足無措，很難正確地處理和應(yīng)對。因此，應(yīng)結(jié)合臨床實際，采用合理有效的教學方法，將婦產(chǎn)科的有關(guān)理論和實踐相結(jié)合，以提高理論知識和臨床實踐水平[9]。

臨床路徑（clinical pathway,CP）就是指制訂一套嚴格的、標準化的診療技術(shù)，對一些常見的病癥進行有效的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理，以便最大限度地減少康復(fù)和資源的浪費，從而達到最佳的治療效果[10]。哈佛醫(yī)學院于1995年出版的《美國醫(yī)學年鑒》中，將“臨床路徑管理”應(yīng)用于臨床實踐，并將其與其他方法相結(jié)合，提高了實習醫(yī)生的實踐技能，取得了良好的效果。在教學內(nèi)容、方法、目標等方面，運用CP理念進行教學；根據(jù)課程內(nèi)容及各專業(yè)的特點，制訂教學方案[11]。將標準化、程序化的CP管理引入到課堂中，可以為師生提供一個很好的學習平臺。①通過規(guī)范化的教學流程，使教師能夠根據(jù)臨床路徑的教學模式，有計劃、有目標、有針對性地進行教學，從而使教學更加具有系統(tǒng)性。②教師的教學理念發(fā)生了改變，教師從“授人以魚”轉(zhuǎn)變至“授人以漁”，教師根據(jù)預(yù)先制訂的教材，稍加指導，逐步實施[12]。通過讓醫(yī)學專業(yè)的學生獨立地進行分析、思考，實現(xiàn)了從“傳授醫(yī)術(shù)”到“教學法”的轉(zhuǎn)變，從而增強了學生的自主學習能力。③加強醫(yī)學生解決問題的能力，利用學習論壇、圖書館等多種形式，分析討論教科書中的各種問題，并將以前所學的理論與實踐結(jié)合起來。使學員能夠在較短的時間里，對各個學科的知識有一個較全面的認識，從而增強其綜合分析和解決問題的能力。

PDCA是醫(yī)院管理、教學管理和醫(yī)學生實習管理的重要手段。為了提高臨床教學的質(zhì)量，本研究采取分組的方法，在實習中，與患者溝通、問診、身體檢查、搜集相關(guān)信息；形成病例，將課本上所學的知識，應(yīng)用于臨床，以減輕患者的痛苦，這是一項綜合的醫(yī)學技術(shù)。結(jié)果表明：研究組門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組婦產(chǎn)科查體技能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由此表明，將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，能有效地促進臨床實踐，提高臨床教學質(zhì)量。與此同時，建議在臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合的基礎(chǔ)上，加強婦產(chǎn)科查體的教育，從規(guī)劃、實施、檢查等方面進行；4項檢查中，重點檢查婦產(chǎn)科，適當延長體檢時間，并在臨床中增加雙合診、四步觸診、骨盆測量、后穹隆穿刺等基本操作，讓學生多動手、多操作、多體驗、多回饋。

收集學生對教學的意見，了解學生的教學態(tài)度，并給出具體的意見和要求。這對于不斷提高教育質(zhì)量有著重要的現(xiàn)實意義。結(jié)果顯示，研究組課程內(nèi)容設(shè)置、授課教師滿意度評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。實踐證明，將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，能提高醫(yī)學生對醫(yī)學課程的認識。具體的理由如下：臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，能有效促進醫(yī)學生和醫(yī)師之間的溝通，并能根據(jù)實際情況制訂相應(yīng)的教學內(nèi)容，提高醫(yī)學生的學習熱情，提高臨床實踐的效果。PDCA周期的4個階段組成了一個閉環(huán)，閉環(huán)不能一次性地完成，它需要不斷地重復(fù)。一個周期結(jié)束，部分問題得到解決，沒有解決的問題繼續(xù)進行下一輪的改進，這是一個不斷進步的過程。

綜上所述，將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，能夠有效提高病歷書寫記錄能力、醫(yī)患溝通能力、教學滿意度，理論與實踐相結(jié)合能夠提高教學效果，是目前婦產(chǎn)科臨床教學工作的一種有效途徑，具有一定的推廣價值。