市級公立醫院臨床護理單元績效評價指標體系的構建

馬小榮，孫健芳，于博，潘衍宏，王曉冬

1.蘭州市第二人民醫院運營管理科，甘肅 蘭州 730046；2.蘭州市第二人民醫院護理部，甘肅 蘭州 730046；3.蘭州市第二人民醫院院辦，甘肅 蘭州 730046；4.蘭州市第二人民醫院耳鼻喉科，甘肅 蘭州 730046；5.四川大學華西醫院運營管理部，四川 成都 610041

科學、有效的績效分配制度是現代醫院管理所必備的條件，對醫院的發展具有深遠意義。早在2010年，國家衛健委在醫院實施優質護理服務工作標準（試行）中指出要將建立績效考核制度作為優質護理服務的標準之一。2019年國務院《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中強調要將績效考核作為進一步深化醫療改革的重要內容，通過績效考核促進收入分配更加科學、公平，實現效率提高和質量提升[1]。基于近年來國家衛生政策的要求，本研究在文獻回顧、訪談、專家函詢的基礎之上，構建了綜合性醫院臨床護理單元績效評價指標體系，旨在為市級公立醫院護理人員薪酬分配和績效管理提供參考，現報道如下。

1 研究方法

1.1 成立護理績效考核工作小組

績效考核小組由運營管理科主任、護理部主任及6名科室護士長共8名組成。其中包括主任醫師1名、主任護師1名、副主任護師4名、主管護師2名；本科學歷6名、碩士2名；小組成員工作年限（23.13±4.85）年。主要負責整理、提煉護理單元績效評價指標，聯系咨詢專家，對專家函詢結果進行整理、分析和匯總等。

1.2 初步構建護理績效評價指標體系

在查閱文獻和相關資料的基礎之上，了解國內外護理績效考核的理論框架、實施方法及發展現狀。走訪3家省級三級綜合性醫院、2家市級三級綜合性醫院，通過與部分護理管理者及護士進行交談，了解護理績效考核實施的現狀及護理人員對于績效考核的看法與需求。對所收集的資料進行整理、提煉，組織小組成員討論分析。根據SMART（specific,measurable,attainable,relevant and time-based）原則[2]，以關鍵績效指標考核法（key performance indicators,KPI）[3]為理論框架構建了臨床護理單元績效評價指標初級條目池，其中包括一級指標4個，二級指標28個。

1.3 實施專家函詢（Delphi法）

選取市級以上三級綜合性醫院的16名護理專家對初級指標條目的重要性進行評分。評分采用Likert 5級分級法，最終刪除變異系數＞0.3的條目。

1.4 統計方法

采用Excel2010、SPSS 19.0統計學軟件錄入并分析數據，計數資料以[n(%)]表示，符合正態分布的計量資料以（±s）表示。計算各指標賦值均數及變異系數（coefficient of variance,CV）、權威系數、協調系數等，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極性

專家的積極性用問卷的有效回收率和專家給予建議的百分比表示，見表1。

表1 問卷回收情況

2.2 專家的權威性

專家權威系數（Cr）=[專家的判斷依據（Ca）+專家對問題的熟悉程度（Cs）]/2。一般認為，Cr＞0.7以上即具有良好的權威性。本研究的專家權威系數見表2。

表2 專家的權威系數

2.3 專家意見集中程度

專家意見的集中程度以其對咨詢指標評分的均值、標準差、CV來表示，均值越大，變異系數越小，說明專家對指標的意見集中程度越高，兩輪專家意見集中程度見表3。

表3 護理單元績效評價指標兩輪專家意見集中程度

2.4 專家對指標評判意見的協調程度

協調系數反映所有專家對指標結構的認同性，用肯得爾和諧系數（W）表示，得分在0～1之間，W越接近1，說明專家對指標結構認同的一致程度越高，兩輪專家函詢的協調系數見表4。

表4 護理單元績效評價指標兩輪專家意見協調程度

2.5 函詢結果

第一輪咨詢：專家對一級指標提出1條修改建議，予以采納；對二級指標提出3條修改建議，采納2條，提出2條增加條目，予以采納；提出3條刪除條目，1條合并條目，予以采納。

第二輪咨詢：專家對護理單元績效條目提出1條刪除條目，未采納，提出2條修改建議，予以采納。最終確立包含4個一級指標，26個二級指標的護理單元績效評價指標體系。根據第二輪專家咨詢重要性評分結果進行歸一化處理，最終確定護理單元績效各評價指標的權重[8]。見表5。

表5 臨床護理單元績效評價指標條目及權重

3 討論

本研究邀請了16名擁有豐富臨床護理管理經驗的三級綜合性醫院護理專家參與咨詢，專家數量符合Delphi法中一般專家人數要求[4]。且均為副高及以上職稱，本科及以上學歷，咨詢流程嚴格按照Delphi法的標準執行[5]。本研究問卷的有效回收率＞90%。一般認為，Cr＞0.7以上即具有良好的權威性[6]，本研究專家權威系數＞0.80，表明專家的積極性和權威性較好，咨詢結果可靠[7-8]。專家意見的集中程度均值越大，變異系數越小，說明專家對指標的意見集中程度越高；W越接近1，說明專家對指標結構認同的一致程度越高[9]，本研究中專家意見集中度及一致性程度均較高。

工作小組對兩輪咨詢專家意見進行了認真的梳理和討論。第一輪咨詢，有專家提出一級指標中“工作量”的表述不夠確切和嚴謹，建議修改為“工作強度與效率”。對于二級指標中“藥占比”和“耗占比”兩項指標，大部分專家認為在耗材及藥物的使用過程中醫生較護士占有絕對的主動權和優勢地位。近年來，針對耗占比及藥占比的管控在學術界也存在著不同程度的爭議[10-11]，2019年國務院辦公廳印發的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中對藥占比與耗占比的管控提出了新的意見，即放棄原先粗放的形式，把重心放在更符合實際的藥品（耗材）使用和高質量的醫療服務中[1]。由于這兩項指標與護理工作相關度不高，不適宜直接用于護理單元績效考核，專家建議刪除。成本管理對提升醫療機構自身價值或經濟效益具有重要的意義，也是確保醫院穩定發展的主要路徑。做好成本核算與控制不僅能夠促進醫療資源的合理分配與使用，更能夠優化工作運營環境，提升服務質量。在臨床護理單元績效考核指標中納入成本管控項目可以加強護理人員成本控制的意識，提升護理管理的時效性[12]。但有專家提出二級指標中“成本支出”的概念涵蓋面太廣，建議將其修改為“護理可控成本支出”。“重癥監護小時數”及“特、一級護理床日數”與“危重癥患者數”在指標內涵上均反映的是護理單元危重癥護理的工作負荷，建議項目進行合并。護理工作質量方面，專家提出“分級護理質量”是護理質量的重要組成部分。通常情況下，綜合性醫院分級護理質量考核是針對4個級別的綜合性考評。往往不能夠突出和細化危重癥護理質量，建議將“危重癥護理質量”添加為獨立考核指標。而“護理單元管理質量”是對科室總體護理管理工作的評價，涵蓋多方面的內容，與護士長的管理方法、管理思路及所取得的成效有關，更適合作為護士長績效考核的評價指標，不建議納入護理單元績效評價指標。護理人員專業知識與技能是開展臨床護理的基礎，也是質量實施的保證。護理單元績效考核指標中缺少護理人員培訓與考核的相關項目，根據專家建議，二級指標中添加“護理三基培訓與考核合格率”。同時，為更加準確地描述和界定指標內涵，將“搶救次數”修改為“急危重癥搶救次數”。有專家建議將“護理差錯事故”改為“護理不良事件”。小組成員進行了充分論證，目前針對護理不良事件的概念尚不統一，普遍意義上是指一切與常規診療護理活動所產生的結果不相符合，可能影響診療結果、增加患者痛苦和負擔、延長治療時間，并可能引發護理糾紛或差錯事故的非正常事件[13]，其概念界定范疇涵蓋了護理差錯事故，更能夠反映護理缺陷管理質量監測的過程，有助于保障患者安全[14]，最終達成修改意見。“健康教育覆蓋率”從指標概念上來講更側重于反映健康教育知識的普及和健教行為實施的過程，對健康教育實施的結果、患者的掌握程度及健康行為的養成則缺乏考評，建議將其修改為“健康教育知曉率”。

各考核指標權重的確定主要依據咨詢專家的經驗判斷和對各指標重要性的分析[15]。本研究中，工作強度與效率、工作難度與風險、成本與效益、護理質量與安全4個一級維度，是整個臨床護理單元績效考核的主體。其中，工作強度與效率考核項目中出、入院人數，實占床日數，床位使用率、周轉率等均為護理單元日常工作強度的體現。工作難度與風險的二級考核項目中對急、危、重癥護理及三、四級手術量的考核，有利于績效向勞動負荷大、難度風險高的護理單元傾斜。市級綜合醫院在發展過程中，由于受到區域內省級綜合性醫院的影響和限制，在科室發展、專科技術水平、人力資源、床位使用及空間、設備資源配置等方面均存在諸多問題和受限因素[16]。疑難危重病例及三、四級手術的質與量同省級醫院相比較存在著一定差距。因此，專家在權衡指標重要性時，也充分考慮到了這一點，工作難度與風險權重賦值雖高于工作強度與效率，但差距不是非常大。從指標的總體權重分析來看，護理質量與安全是臨床護理單元績效考核的重點，各指標權重占到總權重的30%，也體現了質量與安全在護理管理中的核心地位。

總體臨床護理單元績效考核指標體系秉承了“以患者為中心”的思想，在保障護理安全的前提下，質、量并重，關注工作效率的同時權衡成本控制，有利于實現醫院由數量規模型向質量內涵型的轉變，促進醫院管理逐步走上“優質、高效、低耗”的精細化發展軌道。

4 結論

科學、規范、可操作的績效考核指標體系是績效管理有效實施的基礎。本研究通過文獻回顧、走訪調查及專家咨詢等方法，在充分結合市級公立醫院的發展現狀與規模、護理單元實際情況和護理工作內涵、目標及質量要求等基礎之上，遵循客觀性、實用性和可操作性的原則，構建了與市級公立醫院護理管理和發展相適應的護理單元績效評價指標體系，具有一定可借鑒性和參考性，能夠較為系統地反映臨床護理單元的特性及崗位特點，對提升護理工作效率和工作質量具有導向作用，對激發護理人員工作的積極性、規范護理行為、促進護理管理的長效發展具有重要的意義。