宮頸錐切術(shù)后中期妊娠藥物流產(chǎn)子宮破裂1例

許寧寧，施文銀，陸葉青

杭州市臨平區(qū)婦幼保健院 婦科，浙江 杭州 311199

中期妊娠流產(chǎn)普遍使用的方法是米非司酮片聯(lián)合前列腺素類似物[1]，并發(fā)癥發(fā)生率低，主要是陰道流血及宮頸損傷，子宮破裂及穿孔少見(jiàn)[2]。子宮破裂是少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，危險(xiǎn)因素包括前次剖宮產(chǎn)及其他子宮手術(shù)史[4-5]，也發(fā)生在無(wú)子宮手術(shù)史的孕婦[4，6-7]。子宮破裂會(huì)導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重大出血甚至子宮切除[1，4]。宮頸錐切術(shù)是宮頸上皮內(nèi)瘤變II-III級(jí)的主要治療方法。宮頸錐切術(shù)切除了部分宮頸組織，縮短宮頸長(zhǎng)度并降低宮頸承托力，導(dǎo)致宮頸的機(jī)械支撐作用減弱；切除了部分結(jié)締組織及纖維組織，導(dǎo)致宮頸彈性不足。宮頸錐切手術(shù)史可能是本病例子宮破裂的高危因素。檢索中、外文獻(xiàn)鮮見(jiàn)關(guān)于宮頸錐切術(shù)后妊娠中期流產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂的病例報(bào)道。本文報(bào)道1例既往曾有宮頸錐切病史的孕婦在妊娠14周時(shí)行藥物流產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的病例。

1 病例資料

患者，39歲，孕3產(chǎn)1，順產(chǎn)1次，2018年4月因“稽留流產(chǎn)”行清宮術(shù)，2021年3月因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)在浙江省腫瘤醫(yī)院行宮頸錐切術(shù)，術(shù)中錐切宮頸組織柱高2.0 cm，寬約2 cm，予腸線縫合宮頸全層，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后恢復(fù)好。2022年1月16日因“停經(jīng)14周，發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常4 d”入院。婦科檢 查：外陰已產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸質(zhì)地堅(jiān)硬，子宮如孕3+月大小，雙側(cè)附件未及明顯包塊。B超檢查（2022-01-15）：宮內(nèi)一胎兒回聲，頭臀高為5.1 cm，未見(jiàn)胎心胎動(dòng)。入院診斷：孕3產(chǎn)1孕14周；稽留流產(chǎn)；宮頸錐切術(shù)后。治療：1月16日19時(shí)起予米非司酮片（50 mg，25 mg，50 mg，25 mg，間隔12 h）口服，1月18日晨8時(shí)30分米索前列醇600 μg口服，偶感下腹痛，14時(shí)10分予米索前列醇400 μg納陰。夜間21時(shí)40分訴右下腹痛明顯，B超檢查（2022-01-18）：宮頸管內(nèi)一胎兒回聲；子宮右峽部向外突起一大小約12.5 cm×7.2 cm的不均質(zhì)回聲團(tuán)；盆腔可見(jiàn)深約1.5 cm的液性暗區(qū)（見(jiàn)圖1）。診斷子宮破裂可能，予急診行經(jīng)腹子宮修補(bǔ)術(shù)+宮腔妊娠物清除術(shù)。探查見(jiàn)盆腔少量血性游離液體，量約30 mL，子宮增大如孕50+d，右側(cè)闊韌帶紫藍(lán)色，膨隆明顯，打開(kāi)右側(cè)闊韌帶見(jiàn)凝血塊，清除凝血塊后見(jiàn)：右側(cè)峽部一破口約1.5 cm，破口處見(jiàn)胎兒堵塞，破裂處見(jiàn)少許滲血。術(shù)中血壓、脈搏平穩(wěn)，累計(jì)出血300 mL。術(shù)后予預(yù)防感染治療。術(shù)后第4天出院。

圖1 患者B超檢查圖片

2 討論

中期妊娠藥物流產(chǎn)時(shí)，通常米非司酮片使用36～48 h后米索前列醇陰道800 μg或舌下含服 600 μg，之后每3 h相同方式400 μg米索前列醇給藥[5]。本例中期妊娠藥物流產(chǎn)，首次米非司酮片口服36 h后加用米索前列醇600 μg口服，觀察5 h余患者腹痛不明顯、宮縮不強(qiáng)烈后予米索前列醇 400 μg納陰，用藥劑量及方式合理，藥物流產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生子宮破裂。米索前列醇用于中期妊娠流產(chǎn)的安全性高，并發(fā)癥少[2，8]，關(guān)于米索前列醇使用后子宮破裂發(fā)生的病例報(bào)道較少[5]。

子宮破裂指子宮體部或下段裂開(kāi)，以子宮下段多見(jiàn)，在我國(guó)的發(fā)生率為0.03%[9-10]。原因包括子宮手術(shù)史，術(shù)后形成瘢痕，妊娠晚期或者分娩期宮腔內(nèi)壓力增高瘢痕破裂；子宮收縮藥物使用不當(dāng)，收縮過(guò)強(qiáng)；子宮發(fā)育異常或多次宮腔操作，局部肌層菲薄導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂等。危險(xiǎn)因素包括前次剖宮產(chǎn)及其他子宮手術(shù)史[4-5]，也發(fā)生在無(wú)子宮手術(shù)史的孕婦[4，6-7]。瘢痕子宮是子宮破裂的一個(gè)關(guān)鍵因素，發(fā)生在非瘢痕子宮的早、中孕期子宮破裂少見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)也很困難[11]。非瘢痕子宮破裂的危險(xiǎn)因素包括多胎妊娠、梗阻性分娩、催產(chǎn)素引產(chǎn)、巨大兒、胎盤(pán)異常等[12]。

回顧病史，宮頸錐切手術(shù)史可能是本病例子宮破裂的高危因素。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠進(jìn)展，宮頸變軟[13]，宮頸錐切術(shù)后局部瘢痕形成，剩余正常宮頸組織減少，宮頸的整體彈性可能變差，宮縮時(shí)宮頸擴(kuò)張困難，藥物流產(chǎn)所需時(shí)間更長(zhǎng)。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，宮頸堅(jiān)硬時(shí)，第一產(chǎn)程時(shí)間更長(zhǎng)[14]。此外，宮頸錐切術(shù)切除了部分宮頸組織，縮短宮頸長(zhǎng)度，宮頸的機(jī)械支撐強(qiáng)度減弱[15]。長(zhǎng)時(shí)間宮縮后相對(duì)薄弱的峽部發(fā)生破裂。宮頸錐切術(shù)后中期妊娠藥物流產(chǎn)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，關(guān)注宮縮，避免宮縮過(guò)強(qiáng)、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起子宮破裂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂，可以避免不良結(jié)局。