老年輕度認知功能障礙病人運動訓練的最佳證據總結

尹燕雯，宋振玉，王立云，王念芬，劉曉黎，張 帆

山東第一醫科大學附屬省立醫院，山東 251000

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是常見的認知功能障礙，是介于正常老化和阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）之間的一種認知功能損害狀態[1]。已有研究顯示，MCI 患病率會隨著年齡增長而增高，60～64 歲人群患病率為6.7%，80～84歲人群患病率為25.2%[2]。隨著我國人口老齡化加劇，MCI 給病人自身、家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔[3]。因此，對MCI 病人進行早期干預尤為重要。目前，尚無治療MCI 的有效藥物，越來越多的研究傾向于非藥物干預[4]。已有研究證實，通過運動干預可以有效預防老年人認知能力下降和損傷[5]，但目前最佳運動方案尚未形成，對MCI 病人運動訓練指導仍缺乏具體、可實施的統一性標準規范。本研究通過系統檢索目前老年MCI 病人運動鍛煉的最佳證據，旨在為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據“6S”證據金字塔模型，自上而下依次檢索數據庫，包括Up to Date、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、加拿大安大略省注冊護士學會（Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guideline Network,SIGN）、新西蘭指南組、美國指南網（National Guideline Clearinghouse,NGC）、美國神經病協會（American Academy of Neurology,AAN）、醫脈通、PubMed、Web of science、The Cochrance Library、CINAHL、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫等。臨床指南網以及專業學會網站檢索時，英文檢索詞包 括“mild cognitive impairment”“physical exercise、physical training、physical management”，中文檢索詞包括“輕度認知障礙”“運動鍛煉、運動訓練、運動管理”。綜合數據庫檢索時，采用主題詞和自由詞結合的方式進行檢索，英文檢索詞包括“mild cognitive impairment*、mild cognitive disorder、mild cognitive decline、mild cognitive dysfunction、mild neurocognitive disorder、MCI/dementia/Alzheimer's disease”“exercise、physical exercise、physical training、physical activity、guideline、guideline*、practice guideline、consensus、routine、recommendation”，中文檢索詞包括“MCI、輕度認知功能減退、輕度認知功能損害”“運動、運動鍛煉、運動訓練、運動干預”“指南、臨床實踐指南、指引、常規、共識、推薦、系統評價、meta 分析、薈萃分析、匯總分析、證據總結”。檢索時間限定為2011 年1 月1 日—2021 年12月13 日。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：中英文公開發表的臨床決策、指南、推薦實踐、證據總結、專家共識、系統評價。②研究對象：年齡≥60 歲，被診斷為MCI 的病人。③干預措施：與MCI 有關的運動干預措施。

1.2.2 排除標準 重復發表、信息不全、無法獲取全文及會議論文等。

1.3 文獻質量評價

1.3.1 評價標準 ①指南：采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）（2017 年更新版）[6]進行評價。該評價標準由6 個領域、23 個條目組成，每個條目評分為1～7 分，1 分為完全不符合，7 分為完全符合。以標準化百分比作為各領域最終得分，計分公式為（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，得分越高表示指南質量越高。②系統評價：采用2016 年澳大利亞循證衛生保健中心發布的系統評價方法學質量評價標準[7]進行評價。該評價工具包括11 個條目，每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4 個選項。③臨床決策、推薦實踐及證據總結：追溯至其納入的原始研究，按照文獻類型進行相應評價。④專家共識：采用澳大利亞循證衛生保健中心對意見和共識類的文獻質量評價工具[8]進行評價，包含6 個條目，評價者對每個條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需進一步獲取信息。

1.3.2 評價過程 由2 名經過循證護理學習的研究生對納入文獻質量進行評價，若意見不一致，則請第3 名研究生參與討論，最終達成共識。若不同來源證據發生沖突，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的證據優先的原則。

1.4 證據匯總及生成 首先，由2 名研究生對每篇文獻進行通讀并做出評價，對最終納入的文獻進行證據匯總、提取，同時采用澳大利亞JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）[9]將證據等級劃分為1～5 級，第3 名研究生在JBI FAME 結構指導下，確定推薦級別，劃分為A 級（強推薦）或B 級（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 經初步檢索獲得相關文獻887 篇，剔除重復發表的文獻43 篇，初步閱讀題目和摘要，剔除不符合納入及排除標準的文獻，最終獲得文獻22 篇，包 括 證 據 總 結1 篇[10]、指 南1 篇[11]、系 統 評 價20 篇[12-31]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

（續表）

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 證據總結的質量評價結果 本研究納入1 篇證據總結[10]，對其進行質量評價，質量較高，準許納入。

2.2.2 指南的質量評價結果 本研究納入1 篇指南[11]，6 個領域標準化得分為：范圍和目的61.11%，利益相關者55.56%，指南開發的嚴謹性77.78%，指南呈現的清晰性72.22%，指南的適用性66.67%，指南編撰的獨立性0.00%，4 個領域≥60%，5 個領域≥30%，指南總體質量較好，準許納入。

2.2.3 系統評價的質量評價結果 本研究共納入20篇系統評價[12-31]，質量較高，準許納入。詳見表2。

表2 系統評價的質量評價結果

2.3 證據匯總結果 經過匯總、分析，最終整理形成22 條證據，包括運動的必要性，運動原則，運動人群，運動前評估，運動類型，運動時間、頻率和強度，注意事項，效果評價8 個方面。見表3。

表3 老年MCI 病人運動訓練的最佳證據總結

3 討論

3.1 老年MCI 病人運動訓練證據總結的必要性 隨著我國社會老齡化不斷加劇，MCI 發生率逐年增高。MCI 不僅嚴重影響老年人的生活質量，同時也給社會帶來沉重負擔[32]。已有研究指出，3%的MCI 病人可以通過增加日常生活的體育活動水平預防，由此可見，運動訓練對預防并最終減緩病理過程至關重要[33-34]。目前，國外關于MCI 病人運動干預的相關研究較多，而我國設計良好的運動干預研究較少見，多集中于單一系統綜述、小型隨機對照研究等，同時，我國關于MCI 病人運動訓練方案尚未成型。因此，有必要總結關于MCI 運動訓練的最佳證據，為臨床醫務人員制訂相關運動訓練方案提供循證依據。

3.2 老年MCI 病人運動訓練證據總結的實用性 近年來，國內外研究者逐漸重視MCI 的運動性干預研究，但目前大多研究較為籠統，缺乏干預細節。已有研究表明，運動訓練能夠降低老年人患癡呆癥的風險[12,27]。但對于運動干預方案的相關研究缺乏科學的證據支持，因此，本研究對相關證據進行分析、匯總，從運動的必要性，運動原則，運動人群，運動前評估，運動類型，運動時間、頻率和強度，注意事項，效果評價8 個方面為臨床運動方案的制定提供參考，適用性較高。

3.2.1 明確運動的必要性 本研究第1 條～第4 條證據總結出老年MCI 病人進行運動干預的必要性及重要性。運動訓練能夠有效延緩MCI 病人認知功能衰退，提高病人日常生活能力，改善病人生活質量。MCI病人及其家屬對于運動訓練的重要性認識不足，依從性較差[35]。對病人而言，若沒有合理的運動方案，很難做到定期訓練，其認知功能衰退速度將會加快；對社會而言，MCI 病人數量增加，加重了社會負擔[32]。因此，作為一種有前景的預防策略，運動干預可以預防老年人認知功能下降，且無不良后果[36]，醫護人員應重視其重要作用，及時為病人制定合理的運動方案。

3.2.2 運動人群和運動前評估 第6 條、第7 條證據總結了運動方案的適宜人群，明確適宜運動的老年MCI 病人是先決條件。有學者指出，60 歲及以上被診斷為MCI 或輕中度癡呆癥的老年人應盡早進行運動訓練[25-26,29]。第8 條、第9 條證據總結了運動前評估的相關內容，評估可為制定個體化的方案提供依據。相關指南強調，運動前應評估病人的身體狀況，并結合病人興趣、生活規律等，制定個體化運動方案[10-11]。因此，醫護人員在制定運動方案前應充分評估病人情況，進而制定個性化方案。

3.2.3 制定合理的運動方案 美國運動醫學院(American College of Sports Medicine，ACSM)建議，運動方案的設計應該以改善病人身體健康和素質為原則，從運動類型、運動時間、頻率和強度等方面進行制定[37]。對MCI 有益的運動包括有氧運動、阻力訓練、聯合運動及其他運動。目前，關于老年MCI 病人運動最佳持續時間研究結果尚不統一，各研究間差異較大，持續時間為30～150 min，無法確定最佳持續時間，這也是未來研究方向之一[21]。從運動強度來看，運動強度以中等強度、高強度為宜，納入的研究并未直接得出這一結論，但通過對納入證據的匯總分析，最終得出這一結論。根據運動強度客觀衡量指標劃分標準，中高強度為60%～90%的最大心率、50%～85%的最大攝氧量[38]。醫護人員應重視運動干預的作用，根據病人實際情況，明確合適的運動類型，從而為病人提供正確的指導。

3.2.4 加強運動訓練的安全宣教及隨訪管理 根據病人情況制定個體化運動訓練方案后，護理人員或團隊指導者應強調運動訓練的重要性以及訓練過程中的安全問題，以確保病人安全。病人住院期間可以采用書面材料、視頻、動畫等方式對病人及其家屬開展運動訓練相關內容的指導及培訓。運動訓練的質量離不開長期的隨訪管理。為確保訓練的持續性及效果，有研究者建議病人及家屬書寫訓練日記[25]。目前，尚未發現針對老年MCI 病人的隨訪方案。臨床可根據實際情況及人員配置等，制定合理的隨訪方案，同時成立專科團隊，定期跟蹤隨訪，以優化MCI 病人運動訓練的管理[32]。

3.2.5 積極進行效果評價 效果評價的目的在于對運動訓練的價值做出科學判斷。第21 條、第22 條證據指明了運動訓練的效果評價指標，包括認知功能、日常生活活動能力、生活質量、生理功能及情緒狀態。多項研究探討了運動訓練對MCI 病人的效果，結果顯示病人認知功能、日常生活活動能力、生活質量及情緒均得到改善[17,20,24]。最常用的測評工具包括簡易精神狀態檢查量表、蒙特利爾認知評估量表、簡易認知語言流利評估和功能活動問卷等。其中，簡易智能精神狀態量表是目前臨床應用最廣泛、最具影響力的認知障礙篩查工具，其結果能夠反映病人的認知障礙程度[39]。建議醫護人員應用適宜的測評工具定期評估老年MCI病人運動訓練效果，同時，也應了解病人的自身情況和依從性，及時動態調整運動訓練方案。

4 小結

本研究從運動的必要性，運動原則，運動人群，運動前評估，運動類型，運動時間、頻率和強度，注意事項，效果評價8 個方面進行證據匯總，可為臨床醫務人員構建及實施老年MCI 病人運動方案提供依據。由于本研究僅納入了中英文文獻，且中文文獻較少，提示我國此方面的研究有待加強；研究僅納入1 篇指南，因此，在使用此證據時應謹慎。建議使用此證據時結合病人自身情況及意愿，制定個體化運動方案，以期為老年MCI 病人提供更加科學、全面的運動干預管理。