ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人壓力性損傷風險預測模型的構建

董正惠，李 陽，祁進芳，李振剛，王志偉，陶珍珍

1.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院，新疆 830092；2.北京大學第一醫(yī)院；3.新疆醫(yī)科大學護理學院

壓力性損傷（pressure ulcer，PU）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關，PU 不僅局限于體表皮膚，也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內或黏膜下[1]。重癥監(jiān)護病房（ICU）多為危重病人，一項瑞典聯(lián)合其他國家的研究顯示，ICU 的PU患病率為10%～40%[2]，而非ICU 環(huán)境的PU 患病率為7.8%～13.5%[3]。隨著人口老齡化加劇，全球老年髖部骨折發(fā)生率以每年1%～3%的速度增加[4]，老年人機體發(fā)生退行性改變，感覺功能減退，皮膚軟組織代謝減慢，手術創(chuàng)傷大，術后需較長時間臥床，是PU 發(fā)生的高危人群[5]。美國每年用于治療PU 的費用約為110億美元，英國約為7.5 億美元，荷蘭約為28 億美元[6]，PU 不僅增加了病人的治療費用，延長了住院時間，更易引發(fā)膿毒癥等不良事件，增加死亡風險[7]。早期精準地預測ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險，及時進行護理干預，對改善預后十分重要。我國關于PU 的研究多圍繞其發(fā)生的危險因素展開[8]，構建PU 預測因素模型的報道較少，目前已有針對ICU 病人PU 預測風險、骨折手術病人PU 相關風險因素的列線圖模型[9-10]。本研究擬通過對ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生的相關危險因素進行分析，構建個性化的列線圖預測模型，旨在指導臨床早期識別老年髖關節(jié)置換術后病人并發(fā)PU 的風險并制定相應的護理策略，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2020年11月—2021 年8 月某三級甲等醫(yī)院的248 例ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60 歲者；②髖關節(jié)置換術后轉入ICU，入住ICU≥72 h 者；③術前無PU 者；④病人或家屬知情同意并愿意參加本研究者。排除標準：①患有皮膚病或燒傷等存在皮膚損傷者；②因不可抗因素中途退出研究者。納入病人中，男96 例，女152 例；年齡60～92(72.5±7.4)歲。

1.2 研究方法 根據(jù)文獻中報道的PU 危險因素[11-12]，參考2016 年美國手術室注冊護士協(xié)會向全美推薦的Munro 圍術期成人PU 評估量表[13]和Scott Triggers 評估量表[14]內容，確定相關預測變量。收集病人臨床資料，內容包括性別、年齡、體質指數(shù)（BMI）、空腹時間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、糖尿病、收縮壓變化、潮濕程度、血清清蛋白、手術時間等。

1.3 資料收集方法 由經過規(guī)范化培訓的ICU 護士分別在術后24 h、48 h、72 h 對髖關節(jié)置換術后轉入ICU 的老年病人進行皮膚狀況評估并記錄，借助病歷和電子信息系統(tǒng)采集客觀指標。按照2019 年美國壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）、歐 洲 壓 瘡 咨 詢 小 組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）合作發(fā)布的第3 版PU 預防和治療：臨床實踐指南[15]分類系統(tǒng)界定是否發(fā)生PU。遇到可疑PU 時，經PU 管理小組評定后，填寫相關報告單并上報。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用EpiData 3.1 數(shù)據(jù)庫雙人錄入數(shù)據(jù)并核對。采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗，將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic 回歸分析，確定獨立影響因素。通過R 3.4.3 軟件中的“rms”程序包構建PU 預測風險列線圖模型，采用Bootstrap 法重復抽樣1 000次，對列線圖模型進行內部驗證，分別采用H-L 擬合優(yōu)度檢驗和受試者工作特征（ROC）曲線評估模型校準度和區(qū)分度，并確定靈敏度和特異度。

2 結果

2.1 ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人發(fā)生PU 影響因素的單因素分析 248 例病人中，35 例(14.1%)病人發(fā)生了PU，將發(fā)生PU 的病人設為PU 組，未發(fā)生PU 的病人設為非PU 組，進行ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人發(fā)生PU 影響因素的單因素分析，結果見表1。

2.2 ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人發(fā)生PU 影響因素的Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生PU（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的8 個變量為自變量，進行Logistic 回歸分析。結果顯示，年齡較大、BMI＜24 kg/m2或≥28 kg/m2、有糖尿病、ASA 分級≥Ⅲ級和手術時間≥3 h 為PU 發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）；血清清蛋白≥35 g/L 為PU發(fā)生的獨立保護因素（P＜0.05）。自變量賦值方式見表2。ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人發(fā)生PU 影響因素的Logistic 回歸分析見表3。

表3 ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人發(fā)生PU 影響因素的Logistic 回歸分析

2.3 ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型的構建 應用R 軟件，根據(jù)Logistic 回歸分析結果，構建ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型，結果顯示，年齡每增長5 歲，得分增高14.3分；BMI＜24 kg/m2或≥28 kg/m2時得分為28.9 分；糖尿病病人得分為22.5 分；血清清蛋白＜35 g/L 時得分為20.9 分；ASA 分級≥Ⅲ級時得分為22.8 分；手術時間≥3 h 時得分為39.6 分。ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型見圖1。

圖1 ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型

2.4 PU 風險預測列線圖模型效能分析 采用ROC曲線下面積評估列線圖模型的區(qū)分度，曲線下面積為0.935，95%CI 為（0.897，0.973），靈敏度為80.0%，特異度92.5%。H-L 檢驗χ2=8.462，P=0.390。ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型的ROC曲線見圖2，ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型的校準圖見圖3。

圖2 ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型的ROC 曲線

圖3 ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型的校準圖

3 討論

3.1 ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生的影響因素分析 本研究結果顯示，年齡較大、BMI＜24 kg/m2或≥28 kg/m2、有糖尿病、ASA 分級≥Ⅲ級和手術時間≥3 h 為PU 發(fā)生的獨立危險因素(P＜0.05)；血清清蛋白≥35 g/L 為PU 發(fā)生的獨立保護因素(P＜0.05)。高齡病人通常患有多種合并癥，皮膚老化，肌肉萎縮[16]，加之髖關節(jié)置換術后轉入ICU 的病人病情嚴重，體位受限，血流緩慢，長時間手術使皮膚持續(xù)受壓，更易發(fā)生PU[17]。糖尿病病人長期處于高血糖狀態(tài)，大多合并血管神經病變，血管內皮增生廣泛存在，外周組織供氧減少，出現(xiàn)肢體末梢感覺麻木，汗液排泄異常，皮膚更易撕裂、糜爛等進而發(fā)生PU[18]。已有研究顯示，糖尿病使PU 發(fā)生的風險增加了1.77 倍[19]。美國一項研究表明，有糖尿病史的病人比沒有糖尿病史的病人發(fā)生PU 的可能性高49%[20]。故在臨床工作中要尤為重視糖尿病病人。BMI 和血清清蛋白反映了病人營養(yǎng)和組織灌注情況，營養(yǎng)狀況是PU 發(fā)生的影響因素，對髖關節(jié)置換術后轉入ICU 需長時間臥床的老年病人而言，肥胖使機體著力點承受的壓力變大，血流阻力增大，易發(fā)生組織循環(huán)障礙、缺血缺氧，導致組織壞死，進而發(fā)生PU[21]。血清清蛋白為人體血漿內最主要的蛋白質，能夠維持人體滲透壓，低血清清蛋白會降低血漿滲透壓，進而影響機體營養(yǎng)吸收，增加切口感染率，延遲愈合，增加并發(fā)癥發(fā)生風險[22]，同時也會影響骨代謝，使骨密度降低，造成骨質疏松，因此對于ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人，維持良好的血清清蛋白水平，有利于降低PU 的發(fā)生風險。ASA 分級≥Ⅲ級是PU 發(fā)生的獨立危險因素(P＜0.05)，與Wang 等[23]的研究結果相似。ASA≥Ⅲ級的病人術前總體健康狀況及心肺功能較差，器官功能障礙，代償能力差，術后發(fā)生并發(fā)癥的風險明顯增加。第3 版壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南將手術時間長的病人作為PU 高風險人群，對于接受髖關節(jié)置換術的老年病人，長時間的固定和暴露會對皮下組織造成損傷，而醫(yī)療器械的廣泛應用又會增加壓力和剪切力，最終導致組織缺血壞死[24]，建議加強術中監(jiān)測，同時可結合使用其他風險評估工具。

3.2 ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型的構建及意義 本研究構建的ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型具有較好的區(qū)分度、校準度、靈敏度及特異度，基于該模型的校準圖顯示，列線圖模型預測的概率與實際觀察形成的概率一致性較好。列線圖模型能將Logistic 回歸分析結果可視化，可整合更多預測因素，更直觀地對個體危險因素進行預測，應用也更加靈活[25]。ICU 老年髖關節(jié)置換術后病人大多合并器官功能障礙、長期臥床、體位受限、存在水腫、組織缺氧等，增加了PU 發(fā)生風險。目前臨床上最常用的Braden 量表缺乏與手術相關的特征性指標(如手術時間)的評價，對手術病人預測效能較低[26]，因此識別ICU 老年髖關節(jié)置換術后發(fā)生PU的高危病人并構建相關危險因素預測模型具有臨床意義。本研究構建的列線圖模型有助于ICU 的護理人員根據(jù)各危險因素對髖部骨折術后病人PU 發(fā)生情況進行分析，實現(xiàn)個性化的動態(tài)評估，實施有針對性的干預措施，如對高齡、手術時間長的病人要尤其注意，加強術中監(jiān)測和防護措施，積極診治糖尿病和控制血糖，改善營養(yǎng)狀況，增強免疫力，促進傷口愈合，改善皮膚彈性，改善組織灌注，控制和減少合并癥的發(fā)生，增強受壓部位肌肉和脂肪組織的保護力等。

4 小結

綜上所述，本研究基于年齡、BMI、糖尿病、血清清蛋白、ASA 分級、手術時間6 項影響因素，構建了ICU老年髖關節(jié)置換術后病人PU 發(fā)生風險預測模型，模型具有較好的預測能力，能夠準確、動態(tài)、全面地評估病人并識別出高危人群，幫助醫(yī)護人員有針對性地采取個性化干預措施預防PU，對確保病人安全和提高護理質量具有指導意義。本研究的不足之處在于：本研究為單中心研究，樣本量有限，今后可聯(lián)合多中心，擴大樣本量，對更多ICU 手術病人進行進一步探索。