情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖在ENB引導(dǎo)胸腔鏡肺手術(shù)中的應(yīng)用*

吳莉萍，柴 芳，龔茹潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

肺癌是世界上發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，早期診斷與治療能增加肺癌根治機(jī)會(huì)[1]。針對直徑<1 cm或胸膜下深度>0.5 cm肺小結(jié)節(jié)，因定位失敗而手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的占比高達(dá)46%，故精確定位有舉足輕重的作用[2-3]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)能實(shí)時(shí)三維定位與導(dǎo)航，可達(dá)肺上葉尖段、背段等疑難部位，具備診斷、定位、治療多功能，因此，ENB精準(zhǔn)引導(dǎo)定位下胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)有較大的發(fā)展前景。但因ENB操作復(fù)雜且價(jià)格昂貴，ENB引導(dǎo)定位聯(lián)合胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)在本院的應(yīng)用處于伊始階段，需探索一種有效的教學(xué)模式來幫助手術(shù)室護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序。思維導(dǎo)圖將枯燥的文字信息簡化為高度邏輯性的圖形來提供明確的信息支持；情景模擬教學(xué)通過設(shè)置臨床情境，倡導(dǎo)貼近臨床的真實(shí)環(huán)境，以幫助感性認(rèn)識與理解教學(xué)內(nèi)容。本研究采用情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖，旨在規(guī)范ENB引導(dǎo)定位聯(lián)合胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)的手術(shù)程序，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法，選取2021年1-3月本院42名手術(shù)室護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得手術(shù)室護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；(2)參與積極性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)假、病假、進(jìn)修的手術(shù)室護(hù)士；(2)不配合者。根據(jù)不同教學(xué)方式分為對照組和觀察組，兩組各21例，年齡25～46歲，工齡3～29年，本科及以上學(xué)歷占比90.48%。兩組年齡、工齡、學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1研究方法

對照組采用手術(shù)室傳統(tǒng)一對一臨床帶教模式，帶教老師從手術(shù)開始至結(jié)束指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序。

觀察組采用情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖。(1)情景模擬的實(shí)施：①理論學(xué)習(xí)。由電磁導(dǎo)航系統(tǒng)廠家技術(shù)顧問與培訓(xùn)師擔(dān)任授課老師，闡述肺的ENB技術(shù)：電磁定位板，產(chǎn)生低頻均勻電磁場；導(dǎo)航定位導(dǎo)管，涵蓋全球定位系統(tǒng)(global positioning system，GPS)導(dǎo)航定位探頭、定位導(dǎo)管、延長導(dǎo)管、內(nèi)鏡適配器；導(dǎo)航定位傳感器、三聯(lián)體感應(yīng)器、主機(jī)與顯示器。動(dòng)畫演示ENB操作路徑：術(shù)前路徑規(guī)劃，完成CT數(shù)據(jù)的采集與輸入，重建三維支氣管樹與三維血管，生成導(dǎo)航路徑；術(shù)中導(dǎo)航定位，通過注冊、導(dǎo)航，將虛擬和實(shí)際圖像融合以明確到達(dá)目標(biāo)病灶，取出定位探頭并染色定位為后續(xù)胸腔鏡手術(shù)奠定基礎(chǔ)。②情景模擬。邀請胸外科醫(yī)生參與ENB定位操作，呈現(xiàn)手術(shù)室真實(shí)場景。模擬患者麻醉后先取平臥位，依據(jù)術(shù)前計(jì)劃的導(dǎo)航路徑，手術(shù)室護(hù)士與胸外科醫(yī)生協(xié)同操作電磁定位導(dǎo)管和延長工作導(dǎo)管進(jìn)行目標(biāo)病灶的定位，隨之取出電磁定位導(dǎo)管，準(zhǔn)備吲哚菁綠染劑讓醫(yī)生通過延長管注入結(jié)節(jié)完成標(biāo)記；再取側(cè)臥位完成胸腔鏡下肺小結(jié)切除術(shù)。③引導(dǎo)性反饋與總結(jié)。技術(shù)顧問與培訓(xùn)師在模擬操作全程對手術(shù)室護(hù)士與胸外科醫(yī)生的操作與困惑及時(shí)解疑釋惑。(2)思維導(dǎo)圖的實(shí)施：①成立思維導(dǎo)圖教學(xué)小組。副主任護(hù)師1名統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)，胸外科醫(yī)生與導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)指導(dǎo)各1名擔(dān)任顧問，主管護(hù)師2名制作思維導(dǎo)圖，護(hù)師1名輔助實(shí)施。②組織專家焦點(diǎn)小組會(huì)議。邀請胸外科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士與廠家技術(shù)顧問開展多學(xué)科頭腦風(fēng)暴，共同探討標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序的思維導(dǎo)圖脈絡(luò)框架。③設(shè)計(jì)與制作思維導(dǎo)圖。結(jié)合文獻(xiàn)回顧[2,4-5]與焦點(diǎn)小組會(huì)議結(jié)果，由中心關(guān)鍵詞“ENB引導(dǎo)定位聯(lián)合胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序”發(fā)散出分支，以適應(yīng)證、儀器設(shè)備、導(dǎo)航耗材與物品準(zhǔn)備、手術(shù)體位、電磁導(dǎo)航手術(shù)配合與胸腔鏡手術(shù)配合6個(gè)二級分支再逐步細(xì)化下級分支，配以色彩鮮艷的圖片，形成最終樹狀結(jié)構(gòu)圖。思維導(dǎo)圖經(jīng)多學(xué)科專家審核，根據(jù)反饋意見修改成終稿，其核心框架見圖1。

圖1 思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)框架

1.2.2評價(jià)指標(biāo)

(1)評判性思維能力。選用中文版評判性思維能力測量表，包含尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度,總分為70～420分，Cronbach’s α系數(shù)為0.90[6]。(2)ENB系統(tǒng)相關(guān)知識了解現(xiàn)況。圍繞思維導(dǎo)圖的各級分支為依據(jù)自行設(shè)計(jì)問卷，包括25個(gè)選擇題，總分為100分，Cronbach’s α系數(shù)為0.93。(3)ENB系統(tǒng)裝機(jī)完成時(shí)間。從開啟導(dǎo)航系統(tǒng)計(jì)時(shí)，依次連接導(dǎo)航系統(tǒng)線纜、連接導(dǎo)航系統(tǒng)與支氣管鏡、連接支氣管鏡，開啟支氣管鏡顯示器，加載患者術(shù)前計(jì)劃數(shù)據(jù)，合理完成支氣管鏡與電磁導(dǎo)航系統(tǒng)布局，準(zhǔn)備支氣管鏡與定位導(dǎo)管，直至完成CT三維重建數(shù)據(jù)與人體真實(shí)解剖位置匹配的總計(jì)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組評判性思維能力比較

與對照組比較，觀察組評判性思維能力總分與各維度得分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組評判性思維能力比較分)

2.2 兩組ENB系統(tǒng)相關(guān)知識了解現(xiàn)況與裝機(jī)完成時(shí)間比較

與對照組比較，觀察組ENB系統(tǒng)相關(guān)知識了解現(xiàn)況得分更高，裝機(jī)完成時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組ENB系統(tǒng)相關(guān)知識了解現(xiàn)況與裝機(jī)完成時(shí)間比較

3 討 論

思維導(dǎo)圖是一種新型可視化的工具，增加信息的直觀性與生動(dòng)性，賦使知識條理清晰以促進(jìn)理解記憶[7-8]。觀察組ENB系統(tǒng)相關(guān)知識掌握程度較優(yōu)，情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖在促使手術(shù)室護(hù)士快速學(xué)習(xí)ENB系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，賦予“身臨其境”的現(xiàn)場手術(shù)效果，有效激發(fā)其聯(lián)想思考能力，在實(shí)踐中感知的知識與聯(lián)想的動(dòng)態(tài)影像易促進(jìn)其認(rèn)知ENB系統(tǒng)相關(guān)知識，加深專業(yè)化知識的運(yùn)用[9-10]。情景模擬是一種開放式與互動(dòng)式的教學(xué)模式，引導(dǎo)其不斷領(lǐng)悟與思考，促進(jìn)理論知識與臨床綜合能力的聯(lián)合和轉(zhuǎn)化，彌補(bǔ)理論和臨床的差距[11-12]。簡潔明了的知識脈絡(luò)圖讓護(hù)士在ENB引導(dǎo)胸腔鏡肺手術(shù)模擬環(huán)境中思維能力更清晰，進(jìn)一步鞏固與遷移所掌握的知識，以有效處理臨床困境。思維導(dǎo)圖結(jié)合情景模擬的教學(xué)，能有效激發(fā)手術(shù)室護(hù)士學(xué)習(xí)新知識的興趣，高效地理解知識，并提升其思維能力，促進(jìn)其在模擬的臨床環(huán)境中檢驗(yàn)所掌握的知識，達(dá)到協(xié)同發(fā)展的效果。

觀察組ENB系統(tǒng)裝機(jī)完成時(shí)間較短，究其原因以思維導(dǎo)圖的模式，整理并構(gòu)建ENB引導(dǎo)下胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)程序的知識框架，用關(guān)鍵詞呈現(xiàn)對知識要點(diǎn)的歸納與提煉，逐步解析其下屬的各級分支，輔以形象化與具體化的照片，加深手術(shù)室護(hù)士對ENB系統(tǒng)各個(gè)核心知識的理解與記憶，并借籍思維導(dǎo)圖全局的縱覽，益于其全面掌握知識脈絡(luò)。基于情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖，手術(shù)室護(hù)士與胸外科醫(yī)生同伴式互助學(xué)習(xí)與投入式實(shí)際操作，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)過程中雙方的主動(dòng)性與創(chuàng)造性[13]，加之培訓(xùn)師實(shí)時(shí)指導(dǎo)與引導(dǎo)反饋，形成良好互動(dòng)的學(xué)習(xí)過程，實(shí)現(xiàn)ENB相關(guān)知識的溫故與知新。

綜上所述，情景模擬結(jié)合思維導(dǎo)圖對提高手術(shù)室護(hù)士ENB系統(tǒng)相關(guān)知識掌握度與評判性思維能力、縮短系統(tǒng)裝機(jī)時(shí)間與高效配合手術(shù)的開展具有積極意義。