經口腔入路機器人甲狀腺手術的研究進展*

余富杰，趙大威 綜述，趙健潔△ 審校

(1.陸軍軍醫大學大坪醫院乳腺甲狀腺外科，重慶 400042；2.陸軍軍醫大學西南醫院神經外科，重慶 400038)

傳統的甲狀腺手術會將切口設計在頸部低處的皮紋里，但仍不能避免遺留手術瘢痕。而隨著審美觀念的改變，頸部皮膚的外觀保護成為臨床考慮的重要問題。20世紀90年代起，國內外學者開始利用腔鏡進行甲狀腺手術，現在發展出經腋窩、胸乳、胸壁腋窩等入路，但依舊不可避免在體表留下瘢痕[1]。隨著經自然通道內鏡手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)理念的普及，經口腔入路(transoral robotic thyroidectomy，TORT)[2]腔鏡甲狀腺手術應運而生，此術式在體表沒有切口，達到了較好的美容效果。

機器人手術在人體工程學上有巨大優勢，自2009年KANG等[3]將達芬奇機器人應用于甲狀腺手術開始，經過十幾年的發展，機器人甲狀腺手術逐漸形成了單/雙側腋窩和乳暈入路[4-5]、腋窩入路[6]、耳后入路[7-8]、TORT等多種手術徑路。同腔鏡甲狀腺手術類似，TORT符合NOTES理念，具有較好的美容效果，本文就TORT手術的發展歷史進行回顧，并對未來做一展望。

1 經口腔前庭三孔入路腔鏡甲狀腺切除手術(transoral-vestibule endoscopic thyroidectomy，TOVET)技術的發展及演變

隨著NOTES理念的興起和發展，外科醫生對其在甲狀腺手術中的應用進行了探索，逐漸發展出TOVET技術，并成為TORT技術的基礎。2008年，奧地利WITZEL等[9]首先提出并嘗試經舌下正中約20 mm切口放置內窺鏡，在喉下15 mm處做3.5 mm輔助切口，在活豬和人尸體標本上進行了甲狀腺切除手術，但舌下正中的單孔入路及有限的三角空間，限制了可切除標本的大小(平均5.2 g)，且需要在喉部水平增加額外的切口，所以該術式并非純粹的NOTES手術。2010年，KARAKAS等[10]借鑒WITZEL等[9]的理念，在豬標本上再次進行了實驗。隨后，德國WILHELM通過尸體試驗[11-13]、活體豬實驗[14]及超聲[15]，對經口腔舌下正中入路腔鏡下甲狀腺切除術進行了一系列從解剖理論到臨床前試驗的安全性和可行性研究[16]，奠定了經口腔舌下正中入路腔鏡甲狀腺切除術的理論和實踐基礎。該術式的手術路徑為舌下系帶行10 mm矢狀切口作為觀察孔，通過該切口分離舌底肌到達頸闊肌下直達甲狀腺術區，然后分別在口腔前庭兩側黏膜處各切10 mm切口，放置Trocar分別為主操作孔和輔助操作孔。2010年，WILHELM等[17-18]將此術式應用于1例右側結節性甲狀腺腫患者和8例甲狀腺腫患者，平均手術時間為4 h，平均住院時間為2 d，其中3例因標本過大而中轉開放手術，從而提出該術式可以取出的標本最大體積為40 cm3，最大直徑為20 mm。但在臨床中發現該術式對口腔底部肌群創傷較大，有損傷相關腺體、神經、血管的可能性，且標本不宜過大，中轉開放手術概率高，術后口腔底部腫脹嚴重。

鑒于上述缺點，我國學者對經口腔舌下正中入路腔鏡下甲狀腺切除術進行了探索，發明了TOVET技術，可取出標本最大直徑約50 mm、最大體積約65 cm3[19]，且該術式避免了經口腔舌下正中切口入路對口底肌群和組織的損傷，以及術后口腔底部腫脹嚴重等弊端。2013年，NAKAJO等[20]報道良性腫瘤腺葉切除的中位手術時間為208(151，233)min，甲狀腺乳頭狀癌需要中央區淋巴結清掃的中位手術時間為361(310，414)min，住院時間為4～5 d，中位失血量為97(5，225)mL，術后預防性使用抗生素3 d未出現感染。王存川等[21]報道良性腫瘤中位手術時間為65(45，110)min，中位失血量為13 mL(5，30 mL)，術后中位住院時間為5(3，8)d。2016年，ANUWONG[22]報道單側甲狀腺切除中位手術時間為90(75，180)min，雙側甲狀腺切除中位手術時間為135(105，300)min，中位失血量為30(8，130)mL，中位住院時間為4(2，7)d。隨后，TOVET技術成為經口腔腔鏡甲狀腺手術的標準入路，術后喉返神經癱瘓、暫時性低鈣、血腫、暫時性頦神經損傷的發生率與傳統開放手術無差異[23]。

2 TORT技術的發展

TORT技術的發展建立在TOVET技術和機器人的基礎上。2007年，FAUST等[24]首先在活體豬進行了機器人甲狀腺切除手術。2009年，KANG等[3]將機器人首次應用于人甲狀腺切除手術。在TOVET技術的基礎上，TORT技術開始應用于甲狀腺疾病的治療。2011年，RICHMON等[25]報道了機器人TORT的臨床前研究。2015年，LEE等[26]首次報道4例TORT手術，手術時間為190～390 min，其中1例乳頭狀微小癌行單側腺葉根治性切除+單側中央區淋巴結清掃的時間為390 min，取出標本的最大直徑為23 mm，最大重量為12.5 g；其中3例術后出現暫時性下唇麻木，頦神經受到牽張特有的癥狀。鑒于存在頦神經的損傷，TORT技術暫時性停滯，直到2016年ANUWONG[22]將兩側操作孔位置向唇緣方向改進后，為Trocar創造了更大的活動空間，減少了對頦神經的牽拉，下唇麻木發生率才明顯降低。2017年，RICHMON等[27]報道了17例女性患者TORT手術，包含16例腺葉切除，13例中央區淋巴結清掃，手術時間為254 min，最大直徑為12 mm，術后3例出現下唇麻木，1例下唇無力，1例唇角裂傷，1例顴面部挫壓傷，1例下巴穿孔。隨著術者經驗的增加和技術的成熟，KIM等[28-29]報道TORT技術應用于乳頭狀甲狀腺癌的單側腺葉切除+中央區淋巴結清掃的時間為190～210 min，甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃的時間為250～270 min，而術后相關并發癥發生率明顯下降，住院時間為3 d。2018年，張彬等[30]報道甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃的時間為575 min，單側腺葉切除+中央區淋巴結清掃的時間為155～317 min，3例發生下唇麻木，1例皮膚燙傷。

回顧TORT技術簡短的發展歷史，可見全新的手術入路和新技術成功的應用，除了倫理的考量以外，更需要經過科學和系統的前瞻性研究為臨床應用提供高級別的證據，從而為臨床安全有效開展新技術提供指導方向。

3 TORT技術的優勢和劣勢

TORT技術的優勢建立在機器人先進性能的基礎上，其最大的優勢是美容效果，口腔內的切口不僅隱藏在人體自然通道內，且術后2～3周愈合，術后幾個月內可以完全消失。與其他入路比較，TORT技術不需要廣泛的皮瓣分離，手術路徑更短。TORT技術對頦神經的牽拉所致的下唇麻木也可以通過對Trocar位置的改進而得到明顯改善。而機器人系統具有的濾振功能可以提供更加準確和精細的手術操作，且機器人外科手術系統可提供放大10～15倍的立體三維高清視野，術者可在術中獨立控制視野以保證最佳視野；鏡頭臂自身的穩定性抵消了手部震顫，使得操作更加的精確； Endowrist轉腕手術器械提供更廣泛自由的模擬動作，便于在狹小手術空間內進行精細操作[31]。而機器人手術的直觀性使其較腔鏡手術更容易學習，在術者有TOVET技術經驗的基礎上，TORT技術并無明顯的學習曲線[32]。此外，機器人為術者提供了一個良好的人體工程學環境，減少了術者骨骼和肌肉的不適，節省了體力。

因TORT技術需要額外裝卸機械臂、擦洗鏡頭和更換器械等操作，手術時間明顯長于TOVET技術及傳統開放手術[33]。TORT技術的操作臂距離太近，角度太小，不利于側方淋巴結清掃[31]。此外，TORT技術較傳統手術和其他非TORT技術，其Ⅰ類切口變成Ⅱ類切口增加了感染概率，需要術后預防性使用抗生素，并加強術后口腔護理。同時，機器人甲狀腺手術因較高的維修費用及耗材開支，其手術費用明顯高于傳統甲狀腺手術，增加了患者經濟負擔。

4 TORT技術的適應證和禁忌證

適應證：TORT技術的手術指征與術者手術經驗和患者病情密切相關，(1)患者對頸部無瘢痕有強烈的要求；(2)頸部及下頜無手術史；(3)無頸椎病，能保持頭過伸體位；(4)甲狀腺腫瘤直徑<50 mm；(5)腫瘤不位于甲狀腺上極；(6)惡性腫瘤無明顯氣管、食管及喉返神經侵犯，且僅需中央區淋巴結清掃者[32]。

禁忌證：(1)腫瘤較大或位于胸骨后者，以及惡性甲狀腺癌侵犯周圍組織，需頸側方淋巴結清掃者[22]；(2)患者張口困難、頸部較短、下頜或喉結過于突出，有頸椎病史者[1]；(3)曾有頸部手術史、照射史，以及近期進行過注射玻尿酸、放置假體等頦部美容史患者[1]；(4)從口腔建立切口，將原本Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，為避免感染，有口腔炎癥的患者避免行此術式；(5)伴有Grave’s病或橋本甲狀腺炎患者，甲狀腺組織脆弱，可能導致術中出血增多而中轉開放者。

5 TORT技術的并發癥

TORT技術特有的術后并發癥為下頜麻木和腫脹，前者與頦神經術中受到牽張有關，隨著側方切口的改進[22]，下頜麻木明顯減少。后者與該術式對下頜部組織的損傷有關，隨著時間推移，腫脹逐漸恢復，并無明顯的后遺癥。其他術后并發癥，如喉返神經損傷導致的聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷導致的低鈣和口角麻木、出血、血腫、感染等，與傳統開放手術并無差異[33]。

6 展 望

目前機器人甲狀腺手術入路繁多，但只有TORT技術代表了真正的NOTES理念，產生了較好的美容效果。術者充分掌握各種入路的優缺點及手術指征，嚴格選擇是TORT技術安全、有效實施的保證，但缺點是手術時間較長、費用較高。隨著機器人技術的發展，未來的機器人可能會變得更靈活、小巧、智能、高效，使機器人甲狀腺手術更安全、有效。