ECMO聯(lián)合CRRT體外循環(huán)管路的管理規(guī)范指標(biāo)體系的構(gòu)建*

傅麗華，鐘 瑜，張瓊芳，謝 攀，張湖海，吳 億

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶 400038)

體外膜肺氧合技術(shù)(ECMO)是體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展與延伸，通過替代肺臟功能可以有效維持氧合[1]。該項(xiàng)技術(shù)于20世紀(jì)80年代在美國(guó)創(chuàng)立[2]，隨后得到了不斷改進(jìn)與推廣。在呼吸與循環(huán)系統(tǒng)重癥疾病的治療中發(fā)揮著不可替代的作用。然而，呼吸與循環(huán)系統(tǒng)受損的患者合并急性腎損傷的概率較大，且合并癥患者的死亡率明顯升高[3-5]。因此，患者一旦合并急性腎損傷，就有必要行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)以促進(jìn)炎癥介質(zhì)清除，維持體液平衡[6]。隨著ECMO聯(lián)合CRRT使用的日益推廣及應(yīng)用，體外循環(huán)管路也需要納入規(guī)范化管理的范疇之中,以提高ECMO聯(lián)合CRRT治療危重患者的生存率，使該聯(lián)合療法在危重癥患者救治中發(fā)揮更大作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入16名三級(jí)甲等醫(yī)院專家，針對(duì)專家對(duì)該技術(shù)的熟悉程度、專業(yè)程度及所在醫(yī)院的級(jí)別，充分考慮專家的代表性及權(quán)威性，能夠從不同的角度，提供較全面的意見，以確保函詢結(jié)果的可靠性和科學(xué)性[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱；(2)從事CRRT、ECMO、重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域護(hù)理工作10年以上，具有豐富的血液凈化治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；(3)熟悉本研究相關(guān)內(nèi)容，并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)函詢專家對(duì)咨詢方面的內(nèi)容不熟悉；(2)沒有護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1成立研究小組

建立醫(yī)護(hù)研究小組，該小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱，臨床治療護(hù)理工作資料的收集、遴選函詢專家、函詢問卷設(shè)計(jì)與修改，以及對(duì)專家意見的收集整理、統(tǒng)計(jì)分析、討論，形成最終研究結(jié)果。

1.2.2規(guī)范的初步構(gòu)建

小組成員通過PubMed、Cochrane圖書館、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等全面檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及國(guó)家相關(guān)行業(yè)規(guī)范、專業(yè)書籍等資料。熟悉ECMO聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理理論基礎(chǔ)，經(jīng)小組討論后擬定該項(xiàng)治療的體外循環(huán)管路管理規(guī)范初步框架草案。

1.2.3專家函詢

應(yīng)用德爾菲法對(duì)體系初步框架的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行專家函詢法調(diào)查研究。

1.2.3.1遴選函詢專家

選擇權(quán)威性、代表性、專業(yè)性強(qiáng)的專家，最終入選16名來自三級(jí)甲等醫(yī)院的專家。專家的基本情況如下。所在地區(qū)：北京3名，重慶3名，上海2名，浙江2名，廣西1名，陜西1名，四川1名，湖北1名，湖南1名，廣東1名。專業(yè)領(lǐng)域：CRRT領(lǐng)域8名，ECMO領(lǐng)域5名，重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域3名。專家年齡36～58歲，工作年限14～41年。職稱：正高級(jí)3名，副高級(jí)8名，中級(jí)5名。學(xué)歷：研究生5名，本科11名。

1.2.3.2設(shè)計(jì)專家函詢問卷

(1)卷首語(yǔ)；(2)指導(dǎo)語(yǔ)；(3)專家基本信息調(diào)查表，包括專家性別、年齡、工作單位、工作年限、職稱、職務(wù)等；(4)專家權(quán)威程度，包括專家對(duì)所列規(guī)范化護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)；(5)確定體外循環(huán)管路管理規(guī)范指標(biāo)。

1.2.3.3實(shí)施專家函詢

通過電子郵件、電話、微信等方式進(jìn)行函詢回收問卷。提請(qǐng)專家填寫專家判斷依據(jù)系數(shù)賦值表，見表1；自評(píng)熟悉程度，對(duì)問題熟悉程度分為很熟悉、熟悉、了解、不清楚4級(jí)，賦值分別為1.0、0.8、0.6、0.4；對(duì)指標(biāo)結(jié)構(gòu)的合理性，規(guī)范體系的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)構(gòu)成指標(biāo)的重要程度進(jìn)行判定，根據(jù)Likert5級(jí)賦分法對(duì)每個(gè)條目的重要性通過均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行評(píng)分，非常重要=5、比較重要=4、重要=3、不太重要=2、不重要=1，保留重要性賦值均數(shù)≥4.00，變異系數(shù)≤0.25的條目，并增加專家提出新增的條目，研究小組結(jié)合專家意見對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行整理分析，形成下一輪問卷，本研究共進(jìn)行了兩輪函詢，最終確定ECMO聯(lián)合CRRT體外循環(huán)管路的管理規(guī)范指標(biāo)體系。

表1 專家判斷依據(jù)系數(shù)賦值表

1.2.3.4專家咨詢的協(xié)調(diào)程度

協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家彼此之間對(duì)所有指標(biāo)給出的評(píng)價(jià)意見是否存在分歧，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，協(xié)調(diào)程度越高。專家協(xié)調(diào)系數(shù)多為0.5左右，若P<0.05，說明專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果具有一致性，結(jié)果可取，反之則表示結(jié)果不可取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 專家的積極程度

使用問卷有效回收率來表示專家的積極性。第一、二輪分別發(fā)放16份問卷，回收有效問卷均為16份，有效回收率均達(dá)100%，即兩輪咨詢專家積極系數(shù)均為100%，表明專家參與本研究的積極程度較高。

2.2 專家判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)

專家判斷依據(jù)自評(píng)結(jié)果顯示：1.0分10名，0.9分3名，0.8分2名，0.7分1名，判斷系數(shù)Ca=∑MjWj/M，Ca=0.938。專家熟悉程度自評(píng)結(jié)果：很熟悉(1.0)11名，熟悉(0.8)5名，了解(0.6)0名，不清楚(0.4)0名，熟悉程度系數(shù)Cs=∑MjWj/M，Cs=0.938。

2.3 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度Cr=(Ca+Cs)/2=(0.938+0.938)/2=0.938，當(dāng)Cr≥0.7時(shí)，可以認(rèn)為在本研究中專家具有較高的權(quán)威程度。

2.4 專家咨詢集中程度

本研究專家咨詢第1輪各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.76～4.98，標(biāo)準(zhǔn)差為0.12～0.57，變異系數(shù)為0.02～0.11；第2輪各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.81～4.89，標(biāo)準(zhǔn)差為0.31～0.48，變異系數(shù)為0.06～0.09，表明專家函詢結(jié)果集中程度較佳，見表2。

表2 專家咨詢集中程度

2.5 兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度

兩輪專家咨詢后，第2輪協(xié)調(diào)系數(shù)明顯提升，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明專家咨詢協(xié)調(diào)程度較好，見表3。

3 討 論

本研究在充分文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法進(jìn)行了兩輪函詢，整個(gè)研究過程嚴(yán)謹(jǐn)、步驟明確，嚴(yán)格遵循相關(guān)原則，保證研究結(jié)果可靠[8-10]。在專家選取上，主要考慮專家對(duì)該研究?jī)?nèi)容的理論、實(shí)踐知識(shí)及領(lǐng)域權(quán)威性等。專家權(quán)威系數(shù)Cr為0.938，說明專家具有較好的權(quán)威性，函詢結(jié)果具有可靠性[11]。本研究采用重要性均數(shù)、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)來表示函詢專家一致性，兩輪專家函詢各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)≥4.00，變異系數(shù)<0.25，第二輪函詢中協(xié)調(diào)系數(shù)較第一輪有所提高，說明專家意見在兩次函詢中逐漸趨于一致[12-13]，專家意見協(xié)調(diào)性較高(P<0.05)。因此，專家較為一致的認(rèn)同體系內(nèi)容，體系構(gòu)建協(xié)調(diào)性好。

ECMO聯(lián)合CRRT體外循環(huán)治療能夠?yàn)樾姆嗡ソ呋颊咛峁└咝У拇才灾С种委煟诖龠M(jìn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)的同時(shí)，清除機(jī)體內(nèi)毒素與多余水分，達(dá)到減輕心肺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的目的[14-16]。然而該項(xiàng)技術(shù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)與操作技能提出了更高的要求，國(guó)外團(tuán)隊(duì)在開展此項(xiàng)治療時(shí)，通常多學(xué)科合作，接受定期與規(guī)范的模擬培訓(xùn)，而國(guó)內(nèi)對(duì)此尚有很多空白之處。因此，建立ECMO聯(lián)合CRRT體外循環(huán)管路的管理規(guī)范在臨床中意義重大。

本研究構(gòu)建了ECMO聯(lián)合CRRT體外循環(huán)管路的管理規(guī)范，其科學(xué)性和實(shí)用性均較高，對(duì)ECMO聯(lián)合CRRT患者而言，容量管理及營(yíng)養(yǎng)支持等方面的醫(yī)療支持也十分重要，后續(xù)還應(yīng)針對(duì)上述問題開展進(jìn)一步研究[17-19]。醫(yī)護(hù)人員需不斷評(píng)估患者各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)變化情況采取適當(dāng)措施，以保證治療的有效性。此外，受到德爾菲法專家函詢的主觀因素限制，可能會(huì)對(duì)部分評(píng)判進(jìn)行指標(biāo)缺乏嚴(yán)格考證，故而應(yīng)對(duì)該體系實(shí)施臨床信效度進(jìn)行驗(yàn)證，才能夠在實(shí)踐中不斷完善管理體系。

綜上所述，ECMO聯(lián)合CRRT體外循環(huán)治療是心肺衰竭合并腎臟損傷患者的重要治療手段。本研究以循證理論為指引，采用德爾菲法構(gòu)建了ECMO聯(lián)合CRRT體外循環(huán)管路的管理規(guī)范，專家的熟悉程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度及集中程度均較高，科學(xué)性、系統(tǒng)性及應(yīng)用性均較強(qiáng)，可在實(shí)踐中推廣應(yīng)用。