亞甲藍囊腫內注射在輸尿管軟鏡內切開引流術治療腎盂旁囊腫中的應用*

陳熒野，陳 勇，魏小杭,孫 偉,張 鑫

(重慶大學附屬涪陵醫院泌尿外科 408000)

腎囊腫是泌尿外科常見疾病，其治療首選腹腔鏡下囊腫去頂減壓術[1]。腎盂旁囊腫是一種特殊類型的腎臟囊性病變，易導致尿路梗阻，壓迫腎竇內結構出現臨床癥狀，即使囊腫較小，也需要手術治療。由于其位置的特殊性，腹腔鏡手術有一定難度，易損傷腎竇內結構。隨著輸尿管軟鏡技術的開展，腎盂旁囊腫的治療逐漸被輸尿管軟鏡激光切開內引流術所取代[2-3]。但部分病例由于囊腫完全內生對腎盂腎盞壓迫不明顯，或囊腫與集合系統之間組織較厚，使得輸尿管軟鏡直視下難以準確定位囊腫。應用亞甲藍溶液囊腫內注射進行染色可以快速準確定位囊腫，從而提高手術成功率，本課題組基于此進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月至2020年12月本院行輸尿管軟鏡內切開引流治療腎盂旁囊腫的59例患者病例資料。所有患者經計算機斷層掃描尿路造影(computed tomography urography，CTU)檢查均提示囊腫對腎盂或腎盞存在壓迫引起腎積水，且排除囊實性占位及腎盞憩室。59例患者中男30例，女29例，年齡30～68歲，平均(49.2±5.4)歲。根據術前是否采用亞甲藍注射定位分為亞甲藍組(n=28)和對照組(n=31)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1手術方式

所有患者術前留置F5輸尿管支架2周。亞甲藍組在全身麻醉成功后取斜仰臥截石位，超聲引導下于患側腰部腋后線第11肋間或12肋下采用腎穿刺針(18G)對腎盂旁囊腫進行穿刺，超聲見針尖進入囊腔內，拔除針芯見清亮囊液流出，抽取3 mL囊液送檢。經腎穿刺針注入亞甲藍溶液(規格為2 mL：2 mg)，抽吸數次，以混合均勻。常規消毒鋪巾，F8/9.8輸尿管鏡下拔除術前留置支架，并于患側輸尿管腔內留置斑馬導絲，退出輸尿管鏡，在導絲引導下置入COOK輸尿管軟鏡鞘(F12/14)。直視下置入輸尿管軟鏡，檢查腎盂腎盞與囊腫解剖關系，輸尿管軟鏡下可見囊璧由于亞甲藍染色呈藍色-深藍色。置入200 μm鈥激光光纖，參數設置能量0.8 J，頻率20 Hz，“+”形切開囊壁，切開直徑1～2 cm，貼近囊腫壁邊緣將囊壁燒灼氣化，使囊腔與集合系統相通。留置F6輸尿管支架于囊腔內。如合并結石，同期行鈥激光碎石術，取石籃套出碎石塊。術后1個月取出輸尿管支架，術后3、6、12個月CT復查測量囊腫最大徑。

對照組麻醉成功后，截石位，不進行亞甲藍注射，置入輸尿管軟鏡進行常規手術，術中囊壁呈現淡藍色-藍色，部分囊壁呈菲薄狀，水流沖擊有波動感。部分囊壁較厚，切開后見腎盂腎盞與囊壁間有一層疏松結締組織。其余處理與亞甲藍組一樣。

1.2.2觀察指標

(1)觀察手術成功情況，以及手術時間、尋找囊腫時間、住院時間。(2)療效。術后隨訪6～36個月，療效判定如下，治愈:囊腫最大徑縮小≥80%或直徑≤1 cm。好轉：囊腫最大徑縮小>30%～<80%。無效：囊腫最大徑縮小≤30%。治療有效率=治愈率+好轉率。(3)并發癥發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組術中情況及術后隨訪結果

亞甲藍組1例、對照組2例患者因術中未發現囊腫，判定為手術不成功。兩組手術時間、術中尋找囊腫時間、住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療有效率和并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中情況及術后隨訪結果

2.2 典型病例

兩組典型病例的術中鏡下圖像及手術前后CT影像見圖1。

A：亞甲藍組鏡下囊腫呈現典型的深藍色；B：對照組內鏡下囊腫呈現淺藍色；C：術前CT示囊腫直徑約5 cm；D：術后3個月復查CT，輸尿管支架植入囊腫內，囊腫縮??；E：術后6個月復查CT，囊腫基本消失。

3 討 論

腎盂旁囊腫發病率較低，占腎囊腫的1%～3%,可分為尿源性囊腫和非尿源性囊腫，前者起源于腎實質向腎竇內生長，后者起源于腎竇內的血管或淋巴管。由于囊腫靠近腎盂或腎蒂，即使體積較小也易產生壓迫引起臨床癥狀，對腎臟的功能影響較大[4]。因此，對于有疼痛癥狀，囊腫直徑>4 cm或直徑雖<4 cm 但有壓迫梗阻影像學改變者，需積極外科治療[5]。手術目的是引流囊液，解除壓迫和梗阻，保護腎臟功能。

腎囊腫治療方法較多，隨著微創技術的進步，開放手術逐漸被摒棄。經皮穿刺抽液+硬化劑治療雖操作簡單但易復發[6-7]，對于腎盂旁囊腫穿刺難度更大，易損傷血管，硬化劑外溢導致嚴重并發癥，一般不做推薦[8]。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術已成為治療單純型腎囊腫的首選術式[9]。但由于腎盂旁囊腫的位置特殊性，通常需要廣泛游離腎門處，易損傷腎門和腎竇部結構，導致出血和漏尿，因此，手術難度大，需要豐富的經驗[10]。

腎盂旁囊腫靠近腎盂，為輸尿管軟鏡逆行治療帶來可行性。隨著輸尿管軟鏡技術的普及，通過軟鏡內切開治療腎盂旁囊腫取得了較大的進展。軟鏡技術具有較大的優勢：(1)經自然腔道，更加微創，恢復更快；(2)并發癥少，短期療效確切；(3)可同時處理腎結石、腎盞憩室；(4)尤其適合非腹腔鏡手術者，如極度肥胖、既往有腹腔鏡手術史或不耐受腹腔鏡手術的患者[11-12]。

輸尿管軟鏡內切開引流治療的關鍵是準確判斷囊腫位置和切開范圍。腎盂腎盞正常黏膜呈粉紅色，而腎盂旁囊腫多突向腎盂內，典型的囊壁菲薄且多呈淡-深藍色。部分囊腫在水流沖擊或光纖觸擊下略有波動感。如果囊腫與集合系統之間組織較厚，輸尿管軟鏡直視下難以準確定位囊腫，盲目切開集合系統可能導致出血，增大了損傷概率。對于此類囊腫，有學者采用術中結合超聲引導的方式取得了較好的效果[13]。彩超下可觀察到軟鏡前端和鈥激光光纖的線狀輪廓，判斷囊腫和結合系統的關系，配合術中彩超可以避開血管位置，以便準確選取切開位置，但超聲引導需要良好的超聲影像學基礎。

為了快速、準確判斷囊腫位置和邊界，有學者術前通過輸尿管逆行注入亞甲藍輔助定位后行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，以縮短手術時間[9]。也有采用術前行經皮腎穿刺亞甲藍注射定位后再行輸尿管軟鏡內切開引流，以提高手術成功率[14]。本研究亞甲藍組手術成功率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關。本方法尤其適用于厚壁囊腫或傳統方法難以定位囊腫的病例。本研究亞甲藍組手術時間和術中尋找囊腫時間明顯短于對照組。亞甲藍注射后，絕大部分囊腫在腹腔鏡下都呈現典型的藍色，可以輕松定位囊腫，精確定位囊腫切開的位置。

穿刺體位根據術者熟悉的方式靈活選擇，筆者認為斜仰結石位最佳，其優勢在于可以減少體位的變動，但對超聲影像學基礎要求較高。穿刺針是否留置尚有爭議。蔡旺海等[15]方法是將穿刺針穿過囊腫進入集合系統后再退回到囊腫內，術中保留穿刺針，可以通過穿刺針注射生理鹽水，保持囊腔一定的體積，避免囊液引流后，囊腔縮小，丟失囊腫切開通道，當腎盂壓力升高時，還可以通過穿刺針排液降壓。筆者認為穿刺成功后抽出3 mL囊液并注入2 mL亞甲藍即可拔除穿刺針，術中控制好腎盂壓力，并不會使沖洗液順穿刺通道進入腎周。本研究部分病例術后超聲檢查均未發現明確腎周積液。

本研究亞甲藍組治療有效率優于對照組，但遜于其他文獻報告的結果，可能與病例選擇有關。HUANG等[4]認為囊腫的位置與形狀是輸尿管軟鏡內切開引流術療效的關鍵，根據囊腫突出的位置分為外周型和中央型，單純的中央型囊腫和球形的外周型治療效果更佳。

綜上所述，亞甲藍囊腫內注射在輸尿管軟鏡內切開引流術中能夠明顯縮短尋找囊腫時間，準確定位囊腫切開部位，是治療腎盂旁囊腫安全有效的方法。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，需大樣本量、隨機對照研究驗證。