322例竇性心律不齊的Lorenz-RR散點圖特征分析*

彭歡歡，蔣秋月，杜新月，鄧國蘭

(重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科心電圖室 400016)

竇性心律不齊是竇房結發出不規則沖動而出現的節律不齊，是臨床上最常見心律失常之一，一般認為是良性的。但部分可能是竇房結跳躍式減速或功能分離，與一般的竇性心律不齊不同，且心電圖上的PP間期相差較大，易與聯律間期長的房性心律失常混淆。竇房結24 h動態心電圖(Holter)的節律變化在Lorenz-RR散點圖上有獨特的特征。本文就常規心電圖竇性心律不齊的Holter Lorenz-RR心電散點圖特征進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年2月本院就診的322例患者為研究對象，年齡6～85歲，平均(39.45±19.53)歲。納入標準：(1)常規心電圖診斷竇性心律不齊；(2)Holter記錄有效數據>22 h[1]。排除標準：(1)24 h室上性異位心搏[2]>100次；(2)24 h室性異位心搏[3]>100次；(3)竇性停搏[4]；(4)心室停搏[5]；(5)Ⅱ度及以上房室傳導阻滯[6]；(6)竇房傳導阻滯[7-8]。

1.2 方法

1.2.1研究方法

采用北京麥迪克斯科技公司心電采集站描記常規12導聯心電圖。北京麥迪克斯科技公司2.1.3版Holter分析系統記錄12通道Holter，連續記錄22 h以上，導入數據經人機對話后軟件自動繪制散點圖。Lorenz-RR散點圖是在直角坐標系上將相鄰心搏的RR間期作為橫、縱坐標依次作點(RnRn+1，Rn+1Rn+2)匯集的散點圖集[9]。對Lorenz-RR散點圖逆向出心電圖片段證實為竇性心律不齊，排除異位心律失常。t-RR散點圖是Holter記錄過程中根據時間軸展開的RR間期變化圖[10]。

1.2.2診斷要點[11]

常規心電圖診斷竇性心律不齊：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯直立、aVR導聯倒置，同一時間形態相同，PP間期互差>0.12 s，PR間期正常。竇性心律不齊的Holter診斷:Holter散點圖通過逆向技術尋找的心電圖片段滿足常規心電圖診斷竇性心律不齊的標準。游走心律診斷：P波形態同一導聯中呈周期性改變。

2 結 果

2.1 散點圖圖形分布

322例患者中137例(42.5%)散點圖呈“棒狀”或“擴張的棒球拍形”，167例(51.9%)呈“斜Y”字形，13例(4.0%)呈“橫向分離”，1例(0.3%)呈“縱向分離”，1例(0.3%)呈“橫向分離合并縱向分離”，3例(0.9%)為“游走節律”。

2.2 “棒狀”或“擴張的棒球拍形”散點圖及其t-RR散點圖和心電圖片段

竇性心律不齊的瞬時RR間期變化增大，平均心率可正常可異常，但常與竇性心動過緩相伴。當吸引子圖形位于45°的中、遠端時多呈現“棒狀”或“擴張的棒球拍形”。Lorenz-RR散點圖和t-RR散點圖集中、平滑的特點未消失，心電圖僅有頻率改變，見圖1。

A:Lorenz-RR散點圖中散點集中在45°線上呈“棒狀”；B:Lorenz-RR散點圖中散點集中在45°線上呈“擴張的棒球拍形”；C:t-RR散點圖呈1條相對集中、平滑的曲線；D:圖C中藍色方框所對應的心電圖片段，Ⅱ導聯P波直立，符合竇性特點，但頻率變化較大。

2.3 “斜Y”字形散點圖及其心電圖片段

Lorenz-RR散點圖“斜Y”字形是以45°線上的散點集合為主，在減速區有一明顯凸起，但起搏點仍位于竇房結，只是頻率有明顯變化，亦稱竇性心率跳躍式減速現象，見圖2。

A:Lorenz-RR散點圖的散點集合多數位于在45°線上，但其遠端的圓潤特點消失，在減速區出現一凸起的散點集合并與45°線上的散點集合緊密相連；B:圖A中“a”區域逆向的心電圖片段，Ⅱ導聯P波直立，說明起源點來源竇房結，其按一定頻率發放沖動，但反復突然跳躍延長，為竇性心率跳躍式減速現象。

2.4 竇房結功能的“橫向分離”散點圖及其t-RR散點圖和心電圖片段

因為竇房結不同起搏點同時興奮、相互競爭，導致心率平滑性消失，出現明顯不齊；Lorenz-RR散點圖上除了“棒狀”，還可見垂直于長軸的或沿長軸對稱的散點集合。t-RR散點圖則由1條曲線變為2條或變為1個寬的條帶，此現象稱為竇房結功能的“橫向分離”，見圖3。

A：Lorenz-RR散點圖上加速區和減速區有2個沿長軸對稱的散點集合，且與45°線上的“棒狀”緊密相連；B：圖A對應的23 h t-RR散點圖，散點曲線在部分時間變寬、分離；C：圖B中藍色方框對應的1 h t-RR散點圖，可見散點曲線由1條窄線變為1條寬的條帶；D：圖C中條帶變寬處的心電圖片段，Ⅱ導聯P波直立可判斷是竇性，但心律明顯不齊且無明顯規律，表明心率的平滑性已消失。

2.5 竇房結功能的“縱向分離”散點圖及其t-RR散點圖和心電圖片段

因竇房結節律被不同起源點輪流控制形成節律A和B，節律輪換時出現AB或BA；Lorenz-RR散點圖則出現在45°線上2個彼此分離的“棒球拍狀”散點集合，t-RR散點圖上則出現不同水平的線段，此現象稱為竇房結功能的“縱向分離”，見圖4。

A:Lorenz-RR散點圖45°線上有兩個彼此分離的類似“棒球拍狀”的散點集合；B:圖A中“a”區域逆出的心電圖片段，見Ⅱ導聯P波直立，且頻率相近，可判斷是由竇房結一起源點形成了A節律；C:圖A中“b”區域逆出的心電圖片段，Ⅱ導聯P波直立，符合竇性P波特點，頻率相近但異于圖B中的頻率，可判斷是竇房結另一起源點形成了B節律；D:圖A中“c”區域逆出的心電圖片段，為A節律向B節律轉換所致；E:圖A對應的24 h t-RR散點圖，部分時間可見一低一高的線段。

2.6 竇房結功能的“橫向分離合并縱向分離”散點圖及其t-RR散點圖和心電圖片段

因竇房結兩節律點A、B有時互相競爭控制竇房結，有時輪流控制竇房結形成AA節律和BB節律；Lorenz-RR散點圖則呈在45°線上分布2個散點集合、在45°線兩側分布著沿45°線對稱的2個散點集合的特殊四分布圖形。t-RR散點圖的1條曲線會出現變寬或分層，見圖5。

A：Lorenz-RR散點圖呈四分布，在45°線上分布2個彼此分離的“棒狀”散點集合，在其兩側分布2個沿45°線對稱的散點集合，這兩個散點圖集合與45°線上的兩散點圖集合部分重疊；B：圖A對應的22 h t-RR散點圖，見散點曲線為1條曲線，部分時間可見曲線變寬或分層；C：逆出的心電圖片段見A、B兩節律點互相競爭控制竇房結；D：逆出的心電圖片段見A、B兩節律輪流控制竇房結形成AA節律和BB節律。

2.7 “游走節律”散點圖及其心電圖片段

“游走心律”指心臟的起搏點不固定。隨著起搏點的游走，出現P波形態上的逐漸改變和PP周期的改變；Lorenz-RR散點圖上出現較正常竇性心律的“棒球拍狀”散點圖明顯“變胖”呈類似“樹葉”型，見圖6。

A：Lorenz-RR散點圖的散點位于45°線上，但其橫軸明顯增大，使“棒球拍狀”明顯“變胖”呈類似“樹葉”型；B：圖A中“a”區域逆出的心電圖片段可見Ⅱ導聯P波直立，說明起搏點位于竇房結；C：圖A中“b”區域逆出的心電圖片段見Ⅱ導聯P波直立，符合竇性P波特點，但P波振幅明顯降低，說明竇房結發放沖動的部位異于B圖；D：圖A中“c”區域逆出的心電圖片段見Ⅱ導聯P波為負正雙相，說明起搏點位于心房。

3 討 論

竇性心律不齊時瞬時RR間期變化增大，Lorenz-RR散點圖仍位于45°線，但面積增大，呈“擴張的棒球拍狀”[12]，其膨大程度跟與“0”點的距離呈正比，也可呈較粗的“棒狀”。但本研究發現，322例常規心電圖竇性心律不齊中，Lorenz-RR散點圖只有137例呈典型的“棒狀”或“擴張的棒球拍形”；余下的有167例呈“斜Y”字形，13例呈“橫向分離”，1例呈“縱向分離”，1例呈“橫向分離合并縱向分離”，3例是“游走節律”。

Lorenz-RR散點圖呈“斜Y”字形，為竇性心率跳躍式減速時，RR間期突然變化增大，導致原有的整體性改變，原圓潤的尾部“分裂”，形成“斜Y”字形或完全分離的散點集合。跳躍發生的頻度在點的密度上或分丫圖形的“深淺”上可以體現，而跳躍程度或(和)跳躍后心率的“振蕩”或“漲落”程度則體現在形態的改變程度上，“斜Y”字形提示心率變異性大[13]。Lorenz-RR散點圖呈竇房結功能的“縱向分離”，有研究推測是竇房結內的不同起搏點輪流控制著竇房結，不管哪個主導，都表現為一個整體，只是功能狀態不同[14]。Lorenz-RR散點圖呈竇房結功能的“橫向分離”，有研究推測是竇房結內的固有頻率不同的不同起搏點相互競爭控制竇房結，在競爭時出現干擾或隱性傳導，竇性節律因此快慢不一，P波形態也可能發生變化[14]。“游走節律”的Lorenz-RR散點圖呈“變胖的棒狀”，因節律點的不斷變化，瞬時變異性明顯增大，導致Lorenz-RR散點圖的橫軸明顯增寬[15]。因此，Lorenz-RR散點圖呈“斜Y字形”“竇房結功能分離”及“游走節律”都說明心率變異性大。有學者認為竇房結功能分離有可能是其功能退化的表現[14]，但是否為病態竇房結綜合征的又一特征，還需要大樣本量隨訪研究來證實，值得臨床關注。

綜上所述，常規心電圖竇性心律不齊的Holter Lorenz-RR散點圖，只有42.5%呈現出典型竇性心律不齊的“棒狀”或“擴張的棒球拍形”圖形；其余的多數呈“斜Y”字形，少數為竇房結功能分離圖形及“游走節律”圖形，與房性早搏的多分布[9，16-18]圖形完全不一樣。通過快速瀏覽Lorenz-RR散點圖即可準確鎖定是否為竇性P波，以及有無竇房結功能分離，有利于縮短分析時間，并引起臨床關注竇房結功能分離現象對患者的遠期預后影響。